З часу останнього оновлення цього документа минуло більше 5 років. Рекомендації, які він містить, слід розглядати з обережністю, маючи на увазі, що їх обґрунтованість очікує оцінки.

Вступ

Масштаб проблеми

Визначення

Вимірювання

Рекомендації експертних груп

Втручання в первинну медичну допомогу

Аналіз доказів

Рекомендації PrevInfad

Стратегія пошуку інформації

Інтернет-адреси

Бібліографія

Як цитувати цю статтю: Кортес Ріко, О. Профілактика артеріальної гіпертензії в дитячому та юнацькому віці. У Рекомендаціях PrevInfad/PAPPS [онлайн]. Оновлено в грудні 2006 р. [Консультувався з ММ-ДД-РРРР]. Доступно за адресою http://previnfad.aepap.org/monografia/hipertension 

яного

ІНФОРМАЦІЯ

Гіпертонія (ГТ) є одним з основних факторів серцево-судинного ризику. Висока поширеність серед дорослого населення та можливість модифікації терапевтичним втручанням роблять це проблемою великого здоров'я, економічного та соціального значення.

HT збільшує захворюваність та смертність від гострого інфаркту міокарда (ГІМ), цереброваскулярної катастрофи (CVA) та кінцевої стадії хвороби нирок.

Разом із ожирінням, гіперліпідемією та тютюном вони становлять 4 основні фактори ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ), і з усіх них HTN є найпотужнішим предиктором тривалості життя і сам по собі є фактором незалежного, послідовного та етіологічно значущого ризик ССЗ. Ці стосунки були виявлені як для чоловіків, так і для жінок, для молоді та дорослих, а також для різних расових груп та в різних країнах 1. В недавньому мета-аналізі, який включає 61 проспективне дослідження, проведене у 958 074 дорослих, продемонстровано прямий і сильний зв'язок між ГТ та судинною смертністю 2 .

Хоча жодні дослідження не вивчали зв'язок між підвищеним артеріальним тиском у дітей та підлітків та майбутнім ризиком смертності від серцево-судинних подій, проте, перспективні когортні дослідження показали, що у порівнянні з дітьми, які мають нормальний артеріальний тиск, діти з високим артеріальним тиском (АТ ), частіше розвиваються підвищені АТ в подальшому житті 3,4 .

Існує також низка факторів, що підвищують ризик розвитку артеріального тиску: надмірна вага або ожиріння, фізична неактивність, велике споживання солі, низьке споживання калію (не приймайте фрукти та овочі), тютюн та діабет 5. Всі ці фактори зросли в останні роки в нашому суспільстві внаслідок змін у способі життя, збільшенням сидячого життя, зменшенням фізичної активності та зміною режиму харчування, збільшенням швидкої їжі та попередньо приготовлених страв та прогресивною втратою традиційної середземноморської їжі, типової для нашого довкілля ще кілька років тому.

Діти з первинним ХТ часто мають надлишкову вагу або ожиріння. Ожиріння визнано важливим фактором ризику розвитку первинної ХТ. Дані, отримані в рамках шкільних програм скринінгу здоров'я дітей, показують, що поширеність ХТ поступово зростає із збільшенням індексу маси тіла (ІМТ), і ХТ виявляється у 30% дітей із ожирінням (ІМТ ³ P95) 6. Враховуючи помітне збільшення рівня ожиріння серед дітей та молоді в останні роки, а також сильний зв’язок між ВГП та ожирінням, передбачається значне збільшення АТ у наших молодих людей.

Ожиріння та гіпертонія також є компонентами інсулінорезистентного синдрому або метаболічного синдрому, сукупності численних факторів ризику ССЗ та діабету 2 типу 7 .

Іншим додатковим фактором ризику у дітей та підлітків з гіпертонією, що страждають ожирінням, є те, що вони частіше виявляють аномальні показники ліпідів, що збільшує ризик розвитку ССЗ у дорослому житті.

Нікотин асоціюється з підвищенням артеріального тиску у дорослих, і наші підлітки починають палити у молодому та молодому віці.

Діти та підлітки, які мають фізичну активність, мають нижчий рівень артеріального тиску, ніж ті, хто не має фізичної активності.

Тому гіпертонія у дітей не може розглядатися як простий незалежний фактор ризику ССЗ, але з великою частотою існує група асоційованих факторів ризику (ожиріння, гіперліпідемія, діабет, синдром резистентності до інсуліну, тютюн, дієта та малорухливий спосіб життя) розвиток ССЗ. Тому зусилля щодо запобігання підвищенню артеріального тиску в дитячому віці за допомогою профілактичних стратегій, намагаючись уникнути розвитку ГТ та ССЗ у дорослому житті, є доцільними та розважливими.

ВЕЛИЧНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

· епідеміологія

За даними Національного інституту серця, легенів і крові, гіпертонія присутня як фактор ризику у 67% ГІМ - що є основною причиною смерті в США -, у 77% інсультів - третя причина смерті у США - і є другою причиною хронічної ниркової недостатності. HTA спричиняє більше медичних візитів у цій країні, ніж будь-яка інша ситуація чи хвороба, і щороку приносить економічні витрати 100 000 мільйонів доларів 8 .

За даними Національного обстеження здоров’я та харчування, щонайменше 65 мільйонів дорослих американців, кожна третя людина, мають артеріальну гіпертензію відповідно до критеріїв Сьомого звіту Спільного національного комітету з питань запобігання, виявлення, оцінки та лікування Артеріальний тиск 9, що визначається як систолічний артеріальний тиск (САД) ³ 140 мм рт. Ст. Або/та діастолічний артеріальний тиск (ТАД) ³ 90 мм рт. Ст. І більше 23 мільйонів дорослих відповідають критеріям прегіпертензії, 10 визначеним як SAD від 120 до 139 мм рт.ст. або SAD від 80 до 89 мм рт.ст.

Поширеність НТ поступово зростає з віком, так що більше половини всіх американців у віці старше 65 років мають НТ 11, 122 мільйони дорослих американців мають надлишкову вагу та ожиріння, що збільшує ризик розвитку ГТ, а 18 мільйонів американців страждають на діабет, що збільшує їх шанс на розвиток HTN.

У всьому іспанському дорослому населенні поширеність НТ становить 35%, досягаючи 68% у осіб старше 60 років, саме тому вона зачіпає близько 10 мільйонів дорослих 12,13,14 .

В Іспанії гіпертонія також є найчастішою причиною звернення до первинної медичної допомоги, оскільки прямі витрати на охорону здоров'я через гіпертонію становлять від 2,6% до 3,9% світових витрат на охорону здоров'я 15 .

Хоча ще кілька років тому вважалося, що артеріальна гіпертензія у дітей є вторинною у порівнянні з основним хронічним захворюванням, в даний час показано прогресивне збільшення первинної артеріальної гіпертензії у дитячому та юнацькому віці, сьогодні оцінюючи поширеність 1% у 3%, відповідаючи за більше 80% випадків ХТ у підлітковому віці 16,17,18 .

Як правило, первинна або основна ГТ виникає у дітей старшого віку або підлітків, з незначно підвищеним рівнем артеріального тиску вище 95 Р, часто з позитивною сімейною історією ГТ або ССЗ, і зазвичай страждають ожирінням або надмірною вагою 19. Навпаки, гіпертонія, яка з’являється у маленьких дітей, із значеннями артеріального тиску, які явно перевищують Р95, раптовим початком, без сімейного анамнезу ХТ або з ознаками ураження органів-мішеней, характерна для вторинного ХТ, поширеність якого оцінюється 28% у дітей. Таблиця I

Таблиця I. Етіологія ХТ за віковими групами

Вікова група

Частіше

Рідше

NB та немовля

Тромбоз ниркової артерії

Стеноз ниркової артерії

Вроджена вада розвитку нирок

Коарктація аорти

Патентна артеріальна протока

Коарктація аорти

Стеноз ниркової артерії

Надлишок мінералокортикоїдів

Усі перелічені у групі вище

· Зв'язок між артеріальним тиском у дитячому та юнацькому віці та гіпертонією у дорослих

Судинні зміни, включаючи артеріосклероз, починаються на ранніх стадіях життя як безшумний і безсимптомний процес, пов’язаний із низкою факторів ризику серцево-судинних захворювань, які протікають із дитинства до дорослого життя та передбачають ризик серцево-судинних захворювань у дорослому віці. Серед них - HTA.

Існує кореляція між АТ у дитинстві та дорослому віці, саме тому скринінг на АТ у дитинстві може виявити тих дітей, які мають високий ризик розвитку ГТ, як дорослих. Інші автори аргументують цю стратегію, виходячи з того, що кореляція між АТ у дітей та дорослих є занадто низькою. Однак є багато досліджень, які підтверджують існування курсу або відстеження АТ з дитинства до дорослого віку20,21,22,23,24, демонструючи статистично значущу кореляцію між рівнем АТ у дитинстві та юності, причому ця кореляція більша з підліткового віку, показує, що більш високі рівні AT в підлітковому віці корелюють з вищими значеннями AT в ранньому дорослому віці, а також кореляцією між значеннями AT в дорослому житті та еволюцією ІМТ з дитинства22,23,24,25. Отже, ці дослідження підтверджують важливість рутинного вимірювання АТ для виявлення дітей з найвищим ризиком розвитку есенціальної гіпертензії, і як АТ, так і ІМТ можуть бути корисними як предиктори АТ у молодих дорослих.

Ця кореляція або стабільність між АТ у дитинстві, підлітковому віці та в дорослому житті може бути спричинена генетичними факторами, які виражаються фіксовано з часом, та факторами навколишнього середовища. Недавнє дослідження Куппера та співавт. 26 показує, що генетичні фактори відповідають як мінімум для 60% фенотипової кореляції відстеження АТ (діапазон від 0,39 до 0,62), і що нові генетичні впливи виникають протягом періоду. Розвиток від дитинства до дорослості та пояснення значна частина (від 17% до 33%) варіацій АТ та гемодинамічних характеристик.

Що стосується факторів навколишнього середовища, ранній вплив серцево-судинних факторів ризику, що включає підвищення АТ у дитинстві та підлітковому віці, індукує зміни в артеріях, такі як потовщення інтима-середовища сонної артерії, що в процесі її розвитку призведе до розвитку атеросклерозу у дорослому житті29,30,31.

Також щодо факторів навколишнього середовища McCarron32 проводив систематичний огляд світської зміни АТ у дитинстві, підлітковому віці та ранньому зрілому віці з 1948 по 1998 рік. За останні 50 років у розвинутих країнах спостерігається зниження рівня АТ з Вік від 5 до 34 років для обох статей та різних етнічних груп, що вказує на те, що фактори, що діють у перші роки життя, такі як дієта в ранньому віці та годування та споживання натрію під час годування груддю, є важливими детермінантами артеріального тиску і враховуються як можливі причини цієї еволюції АТ.

З іншого боку, сьогодні визнано, що існує сімейна сукупність факторів серцево-судинного ризику, таких як артеріальний тиск, загальний холестерин, ліпопротеїди низької щільності, ожиріння та діабет, так що позитивний сімейний анамнез може бути корисним для прогнозування гіпертонія. Довгі дослідження показали, що діти з позитивною сімейною історією ХТ мають постійно вищі рівні АТ, ніж діти без позитивної історії, у періоди спостереження до 10 років. Ван ден Ельцен та співавт .33, під час проспективного дослідження 27 років спостереження, виявили, що нинішній рівень АТ у батьків є суттєвим фактором, що визначає природний анамнез АТ у їхніх дітей - від дитинства до раннього дорослого віку. Асоціація виявлена ​​для найвищого рівня батьківського рівня АТ, а не лише для батьківської гіпертензії. Виходячи з цих даних, АТ батьків може бути корисним параметром як предиктор розвитку АТ у дітей від дитинства до раннього дорослого віку.

ЗАСІДАННЯ

Визначення ХТ у дітей та підлітків є загальноприйнятим, за погодженням з експертами.

Нормальним АТ вважається систолічний артеріальний тиск або діастолічний артеріальний тиск нижче 90-го процентиля (

ВИМІРЮВАННЯ

Вимірювання артеріального тиску за допомогою сфігмоманометра з манжетою, що підходить за розміром плеча (ртутний сфігмоманометр, калібрований анероїд або перевірений електронний), є стандартним скринінговим тестом на HTN. При правильному виконанні він забезпечує показники артеріального тиску, які сильно корелюють з внутрішньоартеріальним вимірюванням.

Вибір методу для вимірювання артеріального тиску у дітей здійснюється за допомогою аускультативного методу, оскільки стандартизовані таблиці ТА базуються на аускультативному методі, за винятком новонароджених та немовлят, у яких аускультативна техніка є складною, і у них АТ буде прийматися з використанням автоматизовані пристрої.

Однак підвищення АТ осцилометричним приладом повинно бути підтверджено аускультацією.

Для зменшення індивідуальної мінливості вимірювання АТ, як результат ряду факторів, залежно від пристрою, людини, яка вимірює артеріальний тиск, та пацієнта, вимірювання АТ слід проводити, дотримуючись стандартизованих рекомендацій. Див. Таблицю IV. АТ у дітей слід вимірювати за допомогою стандартного сфігмоманометра, використовуючи стетоскоп, розміщений над пульсом плечової артерії, проксимально та медіально від антекубітальної ямки та нижче нижнього краю манжети.

Підготовка дитини настільки ж важлива, як і техніка: в ідеалі дитина чи підліток повинен уникати стимулюючих продуктів харчування або наркотиків і залишатись спокійним і сидячим протягом 5 хвилин, перш ніж приймати напругу. Для прийому АТ бажано, щоб дитина сиділа з опорою на спину, стопи лежали на підлозі, не схрещуючи ніг, а права рука підтримувалася, ліктьова ямка на рівні серця і не мала одягу стискати руку.

Вимірювання, проведене з пацієнтом на носилках, не відповідає цим критеріям, і слід враховувати, що АТ змінюється в залежності від положення тіла та положення руки, в якій береться напруга 11,39,40. Як TAS, так і TAD вищі в положенні лежачи на спині, ніж у положенні сидячи. АТ також змінюється залежно від положення спини та ніг. Якщо спина не підтримується (як у випадку, коли пацієнт сидить на столі), TAD може збільшитися до 6 мм рт. Перехрещення ніг може збільшити сат з 2 до 8 мм рт. Так само важливим є положення руки, в ідеалі її слід підтримувати горизонтально, на рівні правого передсердя (4-й міжребер’я або середньогрудинний рівень). Якщо надпліччя знаходиться нижче правого передсердя, показники АТ будуть вищими, якщо вони вище висоти серця, то показники АТ будуть нижчими, ці відмінності пояснюються ефектом гідростатичного тиску і можуть становити до 10 мм рт. Ст. Ще одним фактором, який впливає на вимірювання АТ, є напруга, що чиниться м’язами, так що, якщо рука піднята пацієнтом, ізометричні вправи збільшать АТ.

ТА можна брати на будь-яку руку, хоча права рука є кращою, головним чином для узгодженості та порівняння з таблицями, а також через можливість коарктації аорти, що може призвести до хибно низького АТ у лівій руці.

Для правильного вимірювання АТ потрібна манжета правильного розміру для руки дитини. Ширина манжети повинна становити щонайменше 40% окружності руки, посередині між олекраноном та акроміоном, а довжина манжети повинна охоплювати щонайменше 80% окружності рук 11,34, 35,41. Це тому, що якщо манжета занадто мала, ТА завищена, тобто вона дасть хибно високі показники ТА, а якщо манжета занадто велика, ТА занижена, тобто вона дасть хибно низькі показники ТА42. Таблиця III.

Таблиця III. Рекомендовані розміри втулок TA 11.34

Вік

Широкий

Довжина

Максимальна окружність рук