Ортопедична хірургія стегна становить більшість планових оперативних втручань, що проводяться серед людей похилого віку.

Це хірургічна операція, спрямована на поліпшення якості життя, усунення болю або відновлення втрачених функцій. Вважається однією з найуспішніших та найбезпечніших операцій, і в даний час не існує вікових обмежень "як таких" для хірургічних показань.

Тотальне ендопротезування тазостегнового або колінного суглобів, найбільш часто замінюваних суглобів, є ефективним і тривалим полегшенням для пацієнтів, які страждають на остеоартроз у запущеній стадії. Завдяки більшому довголіття наших старших та тому, що кожен раз, коли вони досягають похилого віку в кращих умовах, відсоток пацієнтів старше 80 років і навіть 90 років збільшується щодня. Це також збільшить кількість людей, які стануть кандидатами на кандидатуру тотальне заміщення стегна або коліно.

Протез кульшового суглоба у пацієнтів похилого віку. Масштаб проблеми

ВООЗ очікує, що у наступному десятилітті у багатьох розвинених країнах відсоток населення старше 65 років перевищить показник населення до 18 років.

За даними INE (Національний інститут статистики), "пацієнтом похилого віку" вважається особа віком старше 65 років, однак вона класифікується на три групи залежно від віку: від 65 до 74 років, 75-84 років та старше 85 років, це визначається як "дуже старий пацієнт". Той сегмент населення, який у найближчі роки найбільше збільшить його чисельність, є останнім. В Іспанії на них припадає майже 20% населення, і на них виділяється понад 70% фармацевтичних витрат.
В Європі налічується близько 15 мільйонів людей старше 80 років, і, за підрахунками, 1-3% людей старше 65 років сьогодні потребуватимуть заміни стегна або коліна для полегшення болю та інвалідності.

В даний час 15 із 10 000 людей у ​​віці від 80 до 84 років потребуватимуть тотальної ендопротезування кульшового суглоба; 9,7 з 10 000 віком від 85 до 89 років та 4,9 з 10 000 людей старше 90 років потребуватимуть повної замісної ендопротезування.

Ці показники, безсумнівно, збільшаться в майбутньому, із зростанням, яке, як очікується, буде експоненціальним для ендопротезування колінного суглоба та меншим для ендопротезування кульшового суглоба, як первинних, так і ревізійних операцій. Крім того, ця група має більш високі показники деяких ускладнень, таких як інфекція або вивих. Це погіршується, оскільки очікування збільшення кількості інфекцій викликають занепокоєння протягом наступних 15 років.

протез

Чи рекомендується протезування кульшового суглоба у пацієнтів похилого віку?.

Безпека та ефективність ендопротезування кульшового суглоба у пацієнта літнього віку щодо полегшення болю та покращення якості життя цих пацієнтів. Однак існує дуже мало досліджень, які коментують ускладнення, пов’язані з цією віковою групою, якщо операції є економічно вигідними, яка очікувана функція після операції або яка тривалість життя після операції.
Вказівка ​​на реалізацію елективного протезу або заміну протеза у пацієнтів цього віку повинна відповідати на такі питання:

1- Чи можна покращити якість життя людей похилого віку або дуже літніх пацієнтів, які звертаються до нас на консультацію?.

2- Якими видами повсякденного життя займається пацієнт і які він повинен чи хотів би робити?.

Треба пам’ятати, що дегенеративні захворювання стегна та коліна є причиною інвалідизуючих симптомів у 20% населення старше 55 років, що призводить до великої інвалідності у чверті з них.

3- Які з функціональних обмежень пацієнта є оборотними при операції?.

Перед встановленням хірургічного показання необхідно було вичерпати всі консервативні заходи, такі як гігієнічно-дієтичні, постуральні, пероральні та внутрішньосуглобові ліки та реабілітаційне лікування.

4- Яке середовище та підтримка сім'ї буде у пацієнта після виписки з лікарні?.

Ми повинні оцінити можливі причини, які можуть затримати виписку цих пацієнтів.

5- Які медичні та хірургічні ускладнення властиві цим процедурам та співвідношення витрат та вигод?.

Передопераційні умови та очікування протезування кульшового суглоба у пацієнтів похилого віку

В останні роки вдосконалення методів анестезії, прогрес реанімаційних відділень, протоколи знеболення та хірургічні вдосконалення, такі як імплантати останнього покоління або мінімально агресивні процедури, сприяли збільшенню кількості хірургічних процедур у випадках більшої складності або ризик.

Якщо до цього додати збільшення тривалості життя пацієнтів, це змушує людей з найдовшим життям заявляти про ці методи для полегшення болю.

Однак функціональне вдосконалення, обсяг рухів, стійкість протеза та ступінь задоволення можуть бути менш важливими у цій віковій групі, ніж у молодшій групі, оскільки їх вихідна ситуація та попередня функція можуть бути гіршими.

Багато ортопедів неохоче оперують цю вікову групу через потенційні ускладнення.

Фахівець повинен проаналізувати та обговорити з пацієнтом та його родичами показання та протипоказання, абсолютні та відносні, первинної загальної ендопротезування кульшового суглоба та коліна у дуже старого пацієнта (> 85 років) або випадків ревізій; також захворюваність та смертність.

Загальна ситуація пацієнта значно не покращиться, якщо після поліпшення функції коліна або стегна серце, кровообіг або артроз спини або інших суглобів перешкоджають новому протезуванню отримати всі бажані характеристики. Однак якщо остеоартроз тазостегнового суглоба або коліна є обмежувальним фактором, який змушує пацієнта старшого віку втрачати якість життя, а решта суглобів і органів добре, полегшення буде величезним, і пацієнт може відновити свою автономність, а не потрібна допомога сім'ї або третіх осіб.

Іншим пріоритетним аспектом, у цих випадках, є знання про підтримку сім'ї чи інституції під час виписки та в період одужання.

Мультидисциплінарні одиниці протезування кульшового суглоба у пацієнтів похилого віку

Дегенеративні захворювання стають все більш поширеними, а також зростаючий вік пацієнтів, які потребують заміни стегна або коліна. Її економічний вплив на розвинене суспільство дуже важливий, саме тому постулюються різні стратегії оптимізації наявних ресурсів, не забуваючи про головний фактор - людину. Одним із рішень є створення багатопрофільні та вузькоспеціалізовані відділи ендопротезування кульшового суглоба до складу якого входять травматологи, реабілітологи, геріатри та фізіотерапевти.

Завданнями цих підрозділів є:

1-Повідомте пацієнта та його родичів про втручання, тривалість госпіталізації, лікарняне реабілітаційне лікування та виписку, трансфери, період відновлення ...
2-Оцініть очікування пацієнта та його родичів щодо втручання та передбачте та виправте будь-які можливі проблеми, пов'язані з поверненням додому, коли закінчиться перебування в лікарні.
3 - Раннє виявлення функціональних або психосоціальних проблем, які можуть спричинити затримку виписки з лікарні.

В якості факторів ризику не повернення до звичного дому при виписці з лікарні висуваються: вік> 80 років, жіноча стать, наявність архітектурних бар'єрів у домі або при доступі до нього, відсутність опікуна, наявність двох або більше хронічних захворювання (особливо якщо одним з них є діабет). Якщо є три або більше позитивних факторів, існує великий ризик не повернутися до звичного дому.

Згідно з тим, що опубліковано в літературі, в якій протокол лікування проводиться в відділенні ендопротезування, 76% пацієнтів були виписані протягом встановлених для цього днів (між 7 і 14 днями) або до власного будинку, або до до родича або до приватного центру, найнятого сім’єю. 24% були госпіталізовані до державного центру середнього догляду після того, як було перевищено максимальний час госпіталізації, щоб продовжити своє відновлення.

У цих випадках важливо мати модель для контролю виписки в режимі домашньої госпіталізації, забезпечуючи безперервність допомоги в таких аспектах, як медичний візит, дозування та контроль знеболюючих та антитромботичних препаратів, загоєння хірургічної рани та фізіотерапевтичне лікування.

Завданням буде збільшення можливостей пацієнтів похилого віку та їхньої автономності, і таким чином отримати максимальну незалежність у здійсненні повсякденних дій.
4-Повідомте родині, що вони не повинні забезпечувати пацієнта своєю діяльністю, а навпаки, сприяють його самостійності, за винятком гігієнічних заходів, які є більш складними та контролюють найпростіші. Слід уникати надмірного захисту родини щодо пацієнта.
Вік сам по собі не є хворобою, він робить їх частішими або більш поширеними. Більшість захворювань, якими страждають люди похилого віку, не є винятковими або специфічними для їхнього віку, ними також може страждати молодь.

Однак у багатьох пацієнтів похилого віку зменшуються органічні резерви, компенсаторні механізми та їх здатність адаптуватися до змін, що виникають із захворюванням.

Частіше, ніж на інших етапах життя, патологія має функціональні, психологічні та соціальні наслідки для пацієнта та його оточення.
Переважна більшість цих пацієнтів мають супутні захворювання або супутні захворювання, логічно важливіші та численніші, ніж молодші. Однак деякі дослідження показують, що кількість попередніх захворювань не означала тривалого перебування в лікарні.

В іншому дослідженні клініки Майо Паньяно зауважив, що найпоширенішими передопераційними проблемами були високий кров'яний тиск, анемія та серцеві захворювання різної етіології. Він дійшов висновку, що ті органи або функції, які раніше були змінені, повинні бути ретельно відстежувані в післяопераційному періоді, але не було взаємозв'язку між медичними ускладненнями, що виникли в безпосередній післяопераційний період, і тими, які пацієнт страждав до операції.

У нашій повсякденній практиці та у всьому, що відображено в літературі, пацієнти анестезіологом оцінюються до операції згідно з критеріями Американського товариства анестезіологів.

У найбільшій серії медіана балів становила 3 ​​(2-4) за шкалою від 1 до 5, а медіана передопераційних супутніх захворювань - 2,5. Вюрц у своєму дослідженні ендопротезування кульшового суглоба у пацієнтів старше 80 років не оцінив збільшення післяопераційних медичних ускладнень, пов'язаних з передопераційними, і% з них після операції були подібними до групи пацієнтів у віці від 60 до 70 років.

Медичні протипоказання протезування кульшового суглоба у пацієнтів похилого віку

-Важкі функціональні порушення не тільки пов’язані з остеоартикулярними захворюваннями (неврологічними, функціональними). Це може збільшити частоту ускладнень як при надходженні, так і при виписці. Це абсолютне протипоказання.

-Медичні ускладнення, що загрожують життю (ASA IV або V). Це слід оцінити під час анестезіологічної консультації.

Попередні супутні захворювання, крім кращих критеріїв анестезії, не обумовлюють показання до протезування тазостегнового суглоба оскільки немає прямого зв'язку між попередніми захворюваннями та можливими майбутніми. Так, ми повинні звертати увагу на ці функції та органи в більш нестабільному стані та намагатися запобігти будь-яким можливим ускладненням.

Хірургічні протипоказання протезування кульшового суглоба у пацієнтів літнього віку

-Активні інфекції, імунодепресія, яка може збільшити частоту післяопераційних ускладнень. Це абсолютно.

-Важка недостатність артеріального периферичного кровообігу.

-Пов’язана позасуглобова деформація, що обумовлює необхідність корекції операцій до або після ендопротезування.

-Сильне погіршення стану сусідніх суглобів, що компрометує кінцевий результат або вкрай ускладнює виконання техніки.

-Зміни м’язового тонусу, що становлять потенційний ризик вивиху у разі заміщення тазостегнового суглоба або труднощів у мобілізації при колінному суглобі.

84-річна жінка з розхитуванням цементованого тотального протезу кульшового суглоба. Його замінили титановим моноблочним конічним протезом та танталовою «клітинкою» та внеском кісткового трансплантата. Часткове навантаження було дозволено через 15 днів. Зверніть увагу на кальцифікацію артерій та вік народження (лівий верхній кут). Складна система реконструкції дозволила ранню підтримку був включений кістковий трансплантат, полегшуючи виписку з лікарні та автономність пацієнта.

Тотальне елективне протезування протезу кульшового суглоба у пацієнтів похилого віку

У цьому розділі ми опишемо аспекти, пов'язані з хірургічною технікою, перебуванням у лікарні, хірургічними та медичними ускладненнями, смертністю, функціональним результатом та оцінкою.

1. - Хірургічна методика протезування кульшового суглоба у пацієнтів похилого віку.
Задньо-бічний та передньо-бічний підходи найчастіше використовуються. Згідно з даними бібліотеки Кокрана, виходячи з якості та кількості інформації, отриманої в ході проведених на сьогодні досліджень, їх недостатньо, щоб зробити вагомі висновки щодо оптимального вибору хірургічного підходу у пацієнтів похилого віку, які піддаються тотальному заміщенню кульшового суглоба через до остеоартрозу. Метою було визначити ризики вивиху протеза, позитивний знак Тренделенбурга (відображає імпотенцію сідничної мускулатури та кульгавість) та параліч сідничного нерва після заднього підходу порівняно з прямим бічним підходом.

Враховуючи якість кісток пацієнтів цього віку, імплантати, як правило, використовуються для забезпечення міцного включення в кістку та на ранніх термінах. Стементований стегновий стебло - "Золотий стандарт або Золотий стандарт".

Кейсу зробив 114 безцементованих протезів кульшового суглоба пацієнтам у віці від 80 до 90 років із періодом спостереження більше 5 років. Вони не виявили жодної ремоції стегнової та кульшової западин, хоча зображення лізису були оцінені у 4%, особливо периацетабулярних.

Хоча прямої або статистично значущої залежності між розміром звичайної головки стегнової кістки (28 мм) та ризиком вивиху імплантату не виявлено, хірург повинен спробувати мінімізувати ризики та відібрати головки 32 мм або більше у тих особливих пацієнтів, які мають підвищений ризик нестабільності. Тип використовуваної чашки відповідає усьому вищезазначеному. Пориста чашка з гвинтовим закріпленням є найбільш розповсюдженою у цього типу пацієнтів, хоча цементована опція є вибором у більшості північних країн. Треба пам'ятати, що швидкість заміни останньої вище, ніж у гвинтових.

2.- перебування в лікарні.
У літературі періоди прийому дещо довші або подібні за тривалістю до ендопротезування кульшового суглоба у молодих пацієнтів. Середнє перебування в лікарні становить близько 10 днів (7-13). У кількох проаналізованих серіях декілька пацієнтів перенесли операцію на обох стегнах за один і той же період прийому, що подовжило це середнє перебування. Щоб уникнути невиправданих затримок з випискою з лікарні, необхідний передопераційний скринінг соціальних умов та сімейного середовища пацієнта для управління державними або приватними резиденціями тих пацієнтів, які не мають доглядачів вдома
Наші опубліковані дослідження відображають зменшення середнього часу перебування з вищим відсотком трансфертів до закладів середньої медичної допомоги. doi: 10.1186/1471-2474-12-43

Інфекція може бути дещо частішою у цих старших вікових групах.