Пухлини центральної нервової системи (ЦНС) є другою причиною смертності у дітей до 15 років, лише перевершеною лейкемією.
Тож думка про те, що дитячі пухлини головного мозку рідкісні, повинна бути вигнана.
Щороку в Іспанії реєструється близько 1500 нових випадків раку у дітей до 15 років. З них 15-20% відповідають пухлинам ЦНС.
Щорічна захворюваність на пухлини ЦНС у дітей становить від 2 до 5 на 100 000.
Ця захворюваність є відносно однорідною в різних серіях. Розподіл подібний для обох статей, хоча деякі серії відзначають незначне переважання серед чоловіків.
Інфентенторіальні пухлини переважають у дітей (55%) над супратенторіальними (45%), за винятком немовлят, у яких переважають супратенторіальні пухлини.
У будь-якому випадку кожна вікова група педіатричної групи віддає перевагу певним типам пухлин (1).
Існують помітні расові та географічні відмінності у розподілі новоутворень ЦНС. В Європі та Північній Америці переважають астроцитома мозочка та медуллобластома. В Африці та Японії спостерігається більший рівень захворюваності на краніофарингіоми та пухлини епіфізу. Навпаки, епендимома частіше зустрічається в Індії, ніж в будь-якій іншій країні (2).
У походження дитячих новоутворень ЦНС можна виділити кілька груп етіологічних факторів:
Менше 10% дітей з пухлиною головного мозку мають спадковий синдром, який піддає їм підвищений ризик розвитку пухлин головного мозку.
Синдромами, що підвищують ризик розвитку пухлини головного мозку, є: С. де Коуден, С. де Лі-Фраумені, нейрофіброматоз I та II, S. del базальноклітинний невус, бульбовий склероз, S. de Turcot та S. de von Hippel-Lindau . Хоча вони є рідкісними синдромами, вони становлять дітей з високим ризиком розвитку пухлини ЦНС; тому діти, які постраждали від цих спадкових захворювань, повинні періодично проходити спостереження для раннього виявлення розвитку новоутворення. Усі ці захворювання мають аутосомно-домінантний характер успадкування, і для кожного з них продемонстровано специфічні генетичні мутації.
Менше 5% дітей з медуллобластомою мають спадковий стан. Найпоширенішими є S. de Gorlin або базальноклітинний невус та синдром Турко. Синдром Горліна пов'язаний із зародковими мутаціями рецептора РСТН, і діти з ним народжуються з множинними аномаліями скелета та макроцефалією. У них спостерігається 3% захворюваності на медуллобластоми, крім того, у всіх випадках їх діагностують у молодшому віці, ніж у дітей без синдрому Горліна. Крім того, вони схильні до розвитку базаліоми, цей ризик збільшується, якщо для лікування медуллобластоми застосовують променеву терапію.
При нейрофіброматозі 1 типу (NF-I), внаслідок мутації гена NF-1, існує ризик розвитку нейрофіброми та астроцитоми, які часто розташовані в зорових шляхах та хіазмі і, як правило, є низькоякісними гліомами. Також вони можуть бути пов’язані з низькоякісними гліомами півкуль головного мозку, стовбура та мозочка. Як нейрофіброми, так і гліоми низького ступеня можуть зазнати злоякісної трансформації. Крім того, NF-I асоціюється з розвитком мієлобластних лейкозів, рабдоміосаркоми та феохромоцитоми.
Нейрофіброматоз типу 2 (NF-II) обумовлений мутацією гена NF-2 і асоціюється з менінгіомами та шваномами черепно-мозкових нервів та периферичної нервової системи. Двосторонні швономи слухового нерва дуже пов’язані з цією патологією. Також спостерігається збільшення частоти гліом та епендимом, які, як правило, розташовані в спинномозковому каналі.
Вплив іонізуючого випромінювання внутрішньоутробно або безпосередньо при використанні краніальної променевої терапії є добре задокументованою причиною пухлин головного мозку у дітей.
Нарешті, деякі рідкісні пухлини частіше виявляються пов'язаними зі спадковими патологіями. Субепендимальні гігантськоклітинні астроцитоми, що розвиваються поблизу отвору Монро, частіше спостерігаються у дітей із туберозним склерозом. Гангліоцитома мозочка (Lhermitte-Duclos) з’являється в контексті синдрому Коудена. Гемангіобластоми, розташовані в мозочку, спинномозковому каналі або сітківці, пов’язані із синдромом фон Гіппеля-Ліндау.
У дітей, хворих на тинеокопіт, які лікувались променевою терапією протягом 1940-х та 1950-х років, 22-34 роки пізніше спостерігався підвищений ризик розвитку гліом та менінгіом. Зовсім недавно були описані випадки пухлин головного мозку у дітей з лімфобластними лейкозами, які під час лікування отримували краніальну променеву терапію.
В останні десятиліття цей вид опромінення широко застосовується в діагностиці та лікуванні множинних новоутворень ЦНС; Тому, беручи до уваги подвійну корисність та можливі несприятливі наслідки, дуже важливо знати різні молекулярні зміни, які вони виробляють у клітинах: початковий розряд енергії з клітини, хімічні зміни в біологічних молекулах, активація внутрішньоклітинних сигналів як наслідок хімічних змін і, нарешті, змін клітинного циклу, апоптозу та механізмів відновлення та виживання клітини. Всі ці ефекти випромінювання зазвичай спричиняють загибель клітин або шляхом безпосереднього пошкодження ДНК, або шляхом індукції апоптозу, як активного механізму.
Основною мішенню для випромінювання є ДНК, пошкодження білків і РНК менше; оскільки вони можуть бути замінені іншими новими синтезами.
Нейрокарциногенез через віруси
Роль вірусів в онкології людини інтенсивно досліджується в останні роки; Незважаючи на це, чіткого етіологічного зв'язку між наявністю певних вірусів та розвитком пухлин ще не встановлено.
В даний час відомі різні віруси тварин, які можуть діяти як трансформуючі агенти нормальних клітин, оскільки вони здатні викликати злоякісну трансформацію нормальних клітин завдяки своїй здатності інтегрувати генетичну інформацію, яку вони містять у ДНК клітини-хазяїна, або в певні або випадкові ділянки, що викликають синтез одного або декількох білків, відповідальних за злоякісну трансформацію зараженої клітини, білків, що продукуються онкогенами вірусного геному. Загальновідомо, що внутрішньомозкова інокуляція вірусів сімейства ретровірусів дає можливість індукувати новоутворення мозку у широкого кола експериментальних тварин. Вірусний канцерогенез дозволяє нам індукувати експериментальні пухлини з коротким латентним періодом і більш конкретним місцем розташування, ніж те, що пропонується радіаційним канцерогенезом, місцем, яке, серед інших факторів, залежить від шляху введення, віку тварини та кількості щеплених вірусом, але має недоліки та ризики роботи з живими вірусами (9).
При деяких синдромах імунодефіциту, таких як Віскотт-Олдріч, атаксія-телеангіектазія та набутий імунодефіцит, після трансплантації твердих органів лімфоми головного мозку можуть розвиватися частіше, ніж у загальної популяції.
Однак описані сімейні випадки розвитку менінгіом та гліом.
Сімейні прояви пухлин ЦНС трапляються рідко, крім новоутворень, пов’язаних з нейрокутанними синдромами.
Вплив різних впливів навколишнього середовища, включаючи дієту, на розвиток дитячих пухлин головного мозку вивчали різні дослідники. Результати всіх цих досліджень були непереконливими.
Існує досить багато факторів, які ускладнюють епідеміологічне дослідження пухлин ЦНС у дітей. По-перше, ще зовсім недавно рак дитинства розглядався як єдине ціле, а пухлини головного мозку не вивчались самостійно; по-друге, етіологія пухлин головного мозку є багатофакторною, і ці фактори можуть впливати на різні гістологічні типи пухлин; нарешті, пухлини ЦНС у дітей рідкісні, і це ускладнює їх дослідження.
Майже всі дослідження, проведені щодо дитячих пухлин, проводяться за типом "контроль-випадок", в яких порівнюються експозиції, яким піддавались діти з пухлинами головного мозку та без них. Це означає, що розбіжності або недогляд у зборі даних або в інформації, наданій батьками та пацієнтами, обмежують спостереження за хворобою та її асоціаціями, і що, хоча існує реальна залежність від впливу навколишнього середовища, важко встановити.
В даний час немає жодних доказів підвищеного ризику розвитку пухлин ЦНС за будь-яким з досліджуваних факторів навколишнього середовища, включаючи використання мобільних телефонів, вплив ліній електропередач, травми голови, нітрозаміни або нітросечовини в сосках.
Класифікація (таблиця I)
Завданням класифікації пухлин головного мозку є визначення гістопатологічних сутностей, які дають можливість уніфікувати критерії серед патологів і які, в свою чергу, демонструють адекватну клініко-патологічну кореляцію та мають прогностичне значення.
Пухлини центральної нервової системи (ЦНС) мають широкий спектр гістологічних проявів та цитологічних похідних, що відображає складність органу, з якого вони виникають. Протягом всієї історії послідовні діагностичні класифікації пухлин головного мозку довільно робили акцент на тому чи іншому гістологічному аспекті з метою надання одночасної інформації про клітинний генез пухлини, її етіологію та прогноз. (1,2), і нейроепітеліальні похідні викликали найбільшу складність у визначенні об'єктів із загальною гістогенетичною основою через їх велике морфологічне та цитологічне різноманіття в одній і тій же пухлині, а також можливість еволюції в злісні форми.
Система класифікації пухлин центральної нервової системи виникає внаслідок необхідності надати прогностичні критерії і, отже, нерозривно пов'язана з класифікацією пухлин центральної нервової системи.
Спостереження за класифікацією пухлин ЦНС, застосованими до дитячого віку
Відсутність відповідності між оцінкою та еволюцією у деяких педіатричних пухлинах ЦНС вимагає врахування інших факторів, які разом з гістологічними та імуногістохімічними характеристиками, головним чином мітозом та індексом проліферації (оціненими за допомогою ki-67), також впливають на прогноз, а це: вік, локалізація, ступінь видалення, наявність судом як симптому, тривала тривалість еволюції, клінічна стадія та застосування хіміотерапії.
Майбутні перспективи
Досягнення у знаннях цитогенетики та методів молекулярної біології пухлин головного мозку дозволили: виявити специфічні генетичні характеристики деяких пухлин (інактивація гена hSNF5/INI1 в атиповій тератоїдної рабдоїдної пухлини), дізнатися різну прогностичну еволюцію в межах однієї і тієї ж сутності (Експресія TrkC, ErbB2 у PNET та медуллобластомах, надмірна експресія р53 та мутація PTEN у високоякісних астроцитомах), визначають різні специфічні генетичні шляхи, що беруть участь у появі одного і того ж гістологічного типу пухлин (мультиформна гліобластома дорослих у порівнянні з дітьми), та, серед інших, знати різну реакцію на лікування при одній і тій же генетичній зміні у дорослих у порівнянні з дітьми (комбінована втрата p1 та q19 при анапластичній олігодендрогліомі).
Головний біль є практично постійним симптомом при дитячих пухлинах головного мозку.
Оскільки нові уявлення про молекулярну біологію пухлин головного мозку отримують завдяки перспективним дослідженням великих когорт в багатоцентрових дослідженнях (Група з вивчення раку дитинства, Група дитячої онкології, Товариство дитячої онкології та гематології та ін.), І, отже, їх результати можуть бути передані, а також їх застосування в клінічній галузі з’являться нові класифікації пухлин головного мозку відповідно до їх генетичних характеристик, включених до вже описаних, гістологічних, ультраструктурних, біологічних та радіологічних імуногістохімічних речовин, які, можливо, дозволять забезпечити більшу точність при визначенні сутностей, орієнтування прогнозу та визначення конкретних методів лікування в рамках тієї самої діагностичної категорії, уникаючи нейротоксичної терапії пухлин із сприятливими прогностичними факторами.
Діагностика пухлини головного мозку може бути дуже складною у дітей. Часто діти, особливо наймолодші, не можуть повідомити про свої симптоми. З іншого боку, перебіг може бути підступним і з неспецифічними проявами, такими як: зміна характеру, дратівливість або блювота. Навіть для батьків певні зміни можуть залишитися непоміченими. Також для педіатрів клініка може бути настільки тонкою, що залишається непоміченою. У старших дітей та підлітків співпраця в історії хвороби та фізичному обстеженні полегшує встановлення діагнозу.
Головний біль може супроводжуватися блювотою, яка зазвичай буває вранці або ввечері, а може і не передувати нудотою.
Більшість дітей з внутрішньочерепною гіпертензією мають набряк папілої.
Симптоми та ознаки внутрішньочерепних пухлин у дітей залежать від віку, локалізації пухлини та наявності або відсутності внутрішньочерепної гіпертензії.
У немовляти це може проявлятися дратівливістю або невтішним плачем. У дослідженні 315 педіатричних пацієнтів з головним болем було виявлено, що наступні дані мають прогнозне значення як показники експансивного внутрішньочерепного процесу (pMRI, осьовий зріз: доброякісна супратенторіальна пухлина