Plouin PF, Amar L, Dekkers OM, et al; Настанова Робоча група. Керівництво з клінічної практики Європейського товариства ендокринології щодо довгострокового спостереження за пацієнтами, прооперованими з приводу феохромоцитоми або парагангліоми. Eur J Ендокринол. 2016 травня; 174 (5): G1-G10. doi: 10.1530/EJE-16-0033. Огляд. PubMed PMID: 27048283.

секретують

Кредитори JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al; Ендокринне товариство. Феохромоцитома та парагангліома: керівництво клінічною практикою ендокринного суспільства. J Clin Ендокринол Метаб. 2014 червня; 99 (6): 1915-42. doi: 10.1210/jc.2014-1498. PubMed PMID: 24893135.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Загальна назва використовується для пухлин, що секретують катехоламін: феохромоцитома та парагангліома (PPGL) (феохромоцитома та парагангліома). У цій главі описано ведення пацієнтів з гормонально активним PPGL.

Феохромоцитома - новоутворення, яке бере свій початок у хромафінових клітинах і знаходиться в надниркових залозах. Його симптоми є результатом надмірного синтезу та вивільнення катехоламінів. Він становить 80-85% PPGL. Це може відбуватися як епізодично, так і сімейно. У сімейних випадках пухлини, як правило, присутні у пацієнтів молодшого віку та у різних формах, утворюючи частину синдромів множинних ендокринних новоутворень, пов’язаних із специфічними мутаціями генів: множинна ендокринна неоплазія типу 2A та 2B (MEN2A та MEN2B: мутація прото-онкогену RET), фон Гіппель -Синдром Ліндау (мутація гена VHL), нейрофіброматоз 1 типу (мутація гена NF1), синдром феохромоцитоми-парагангліоми (мутація гена комплексу сукцинатдегідрогенази) та інші. Може мати злий характер.

Парагангліоми - це хромафінові клітинні пухлини, не розташовані в надниркових залозах (15-20% PPGL), які беруть початок у парагангліонарних тілах парасимпатичної системи голови, шиї та середостіння, розташованих уздовж симпатичного стовбура, на додаток до типових місць розташування симпатичного та парасимпатичного сплетень, а також уздовж симпатичних нервових волокон, що іннервують органи малого тазу та заочеревинний простір. Парагангліоми можуть виділяти катехоламіни або бути нефункціональними.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Загрози життю:

1) геморагічний некроз пухлини та її розрив: біль у животі, тахікардія, нудота, блювота, високий кров'яний тиск, гіпотонія, симптоми гострого живота та шоку

2) феохромоцитома, яка виявляється під час загальної анестезії або хірургічної процедури - різке підвищення артеріального тиску.

1. Лабораторні дослідження: найбільш корисними методами є оцінка рівня вільних метаболітів катехоламінів (метоксинорадреналін, метоксиадреналін, метокситирамін) у плазмі та елімінація фракціонованих метаболітів (визначаються окремо) катехоламінів із сечею. 24 год ( метанефрин і норметанефрин). Оцінка елімінації катехоламінів (адреналіну, норадреналіну, дофаміну) з 24-годинною сечею має нижчу чутливість та специфічність. Оцінка кліренсу ванілілманделінової кислоти та дофаміну, а також концентрація катехоламінів у крові має найменше діагностичне значення цих тестів. Може виникнути гіперглікемія.

Під час проведення діагностичних тестів важливо дотримуватися ряду правил: вони можуть відрізнятися залежно від лабораторного методу, тому перед тестуванням зв’яжіться з місцевою лабораторією. З адекватним очікуванням (зазвичай 2 тижні) відмініть препарати, які можуть перешкоджати тестам (наприклад, парацетамол, метилдопа, леводопа, лабеталол, соталол, седативні препарати, деякі антидепресанти та нейролептики [наприклад, інгібітори МАО, хлорпромазин, іміпрамін] та антигістамінні засоби) . Уникайте деяких антибіотиків (наприклад, тетрацикліну або еритроміцину) та рентгенологічних досліджень з йодованими контрастними речовинами протягом декількох днів перед тестами. Повідомте пацієнта про цілодобовий спосіб забору сечі та заборону прийому всередину горіхів, бананів, цитрусових, солодощів з ваніліном, а також чаю та кави.

У деяких випадках розглядають необхідність проведення функціонального тесту, тесту на придушення клонідину (0,3 мг РО): через 3 год концентрація катехоламінів у крові зменшується на 30-90% (якщо вона має нейрогенне походження). У разі функціонуючого PPGL зміна концентрації не відбувається. Під час тесту необхідно ретельно оцінювати артеріальний тиск.

При інтерпретації результатів гормонального сканування слід враховувати метод виявлення, збір та умови зберігання зразка (для вимірювання вільних метаболітів катехоламінів у плазмі пробу слід брати з пацієнтом у пролежні, натщесерце, після відпочинку 30 хв) та контрольні діапазони кожної лабораторії.

2. Візуалізаційні тести: УЗД може допомогти в діагностиці, але негативний результат тесту не може виключити феохромоцитому. КТ: вибір на вибір, дозволяє виявити ураження ≥5 мм. ЯМР: метод вибору при виявленні пухлин, розташованих в області основи черепа та шиї, та у пацієнтів з протипоказаннями до використання йодованого контрасту або іонізуючого випромінювання. Мічена радіоактивним йодом (123 I) сцинтиграфія MIBG, а іноді і сцинтиграфія аналогових рецепторів соматостатину (дозволяє візуалізувати невеликі пухлини, особливо якщо вони розташовані за межами надниркових залоз і експресують рецептори соматостатину), та позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) із застосуванням 18 F -фтордезоксиглюкоза (у пацієнтів зі злоякісним PPGL він має більшу чутливість, ніж сцинтиграфія 123 I MIBG).

3. Генетичне обстеження: з метою виявлення мутацій, схильних до PPGL, наявних у ≤40% пацієнтів.

4. Гістологічні тести: вони підтверджують діагноз PPGL, але не дозволяють диференціювати доброякісні та злоякісні пухлини (в даний час єдиним прийнятим критерієм злоякісності є наявність метастазів). Біопсію голки не слід проводити у разі підозри на феохромоцитому.

Основними діагностичними критеріями є: виявлення підвищеного рівня метаболітів катехоламіну в плазмі або посилене виведення із сечею та виявлення пухлини під час візуалізаційних тестів. У несекреторних PPGL клінічний діагноз базується на результатах візуалізації та функціональних тестів. Остаточний діагноз встановлюється за результатами гістологічного дослідження.

Первинна артеріальна гіпертензія з симптомами симпатичної гіперактивності, занепокоєння, псевдофіхромоцитоми, гіпертиреозу, менопаузи, діабету (епізоди гіпоглікемії або гіперглікемії), розладів ЦНС, прийому деяких препаратів або наркотиків (кокаїну), які можуть виникати при підвищеному рівні катехоламіну та його метаболітів. Однак ці показники, як правило, нижчі, ніж ті, що виявляються у PPGL (помилкові спрацьовування частіше спостерігаються при плазмовому та сечовому визначенні метоксинорадреналіну, а не метоксиадреналіну).

Це метод вибору при лікуванні катехоламін-секретуючого PPGL. Потрібна попередня підготовка пацієнта → пізніше.

1. ППГЛ, розташована в черевній порожнині: хірургічне лікування зазвичай проводиться лапароскопічно. Протипоказаннями до цього методу та показаннями до резекції пухлини за допомогою традиційної відкритої хірургії є: інші операції через рецидив захворювання, підозра або діагностика інвазивної пухлини, пухлина діаметром> 6-8 см, геморагічний діатез, пухлина, розташована поза порожнини очеревини, внутрішньоорганічна розташування пухлини, що походить поза наднирковими залозами, або невизначене розташування.

2. PPGL, розташований в грудній клітці або в області голови та шиї: вибір методу хірургічного лікування буде залежати від локалізації пухлини, віку пацієнта та стадії захворювання.

1. Раптове підвищення артеріального тиску: ввести фентоламін 2-5 мг в/в. Повторити дозу, якщо це необхідно.

2. Підготовка пацієнта до операції: протягом попередніх 10-14 днів вводити α-агоністи. У більшості випадків неселективний α-агоніст. Феноксибензамін: спочатку у дозі 10 мг РО 2 × д, поступово збільшуйте дозу до макс. 1 мг/кг/день до зниження артеріального тиску доксазозину (спочатку 2 мг перорально в одній дозі або в 2 прийоми, поступово збільшувати до максимум 32 мг/день; препарати → Глава 2.20, Таблиця 20-8). Важливо належне зволоження. У пацієнтів зі значно збільшеним пульсом додайте кардіоселективний β-блокатор лише після блокування α-рецепторів. Не вводьте β-адреноблокатори, які діють на α та β рецептори (лабеталол та карведилол). Блокада α-адренергічних рецепторів вважається адекватною, якщо:

1) протягом 24 годин до операції артеріальний тиск не повинен бути вище 160/90 мм рт.ст., а епізоди ортостатичної гіпотензії не повинні виникати (1/5 хв). Відповідно до рекомендацій Ендокринного товариства (2014) на передопераційний період також може бути показано застосування блокаторів кальцієвих каналів (наприклад, амлодипін 5-10 мг/добу).

Лікування нерезектабельних злоякісних пухлин

131 Лікування I-MIBG - це метод вибору. Найкращий задокументований режим хіміотерапії складається з комбінації циклофосфаміду, вінкристину та дакарбазину.

Показниками ефективності медикаментозного лікування (протягом передопераційного періоду) є: зниження артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, контроль епізодів раптового підвищення артеріального тиску та інших симптомів, що залежать від надлишку катехоламінів. Після операції необхідний постійний моніторинг стану пацієнта, включаючи контроль артеріального тиску та концентрації метанефрину в плазмі та сечі. Першу оцінку після операції слід проводити через 6-12 місяців (залежно від клінічної картини), щоб на ранніх термінах виявити можливий рецидив або віддалені метастази. Після закінчення цього періоду воно проводиться щорічно.

У більшості пацієнтів хірургічне лікування призводить до зменшення симптомів та нормалізації артеріального тиску. Несприятливими прогностичними факторами, пов’язаними з підвищеним ризиком розвитку злоякісного PPGL, є: діаметр> 5 см, позаадреналове розташування, мутація гена SDHB та підвищена концентрація метокситираміну в плазмі. Генетичне обстеження пацієнта з феохромоцитомою, генетичні обстеження родичів та скринінгові тести (гормональні тести, візуалізаційні тести та функціональні тести) дозволять раннє виявлення захворювання та покращення прогнозу.