Седація та знеболення при шлунково-кишковій ендоскопії

шлунково-кишковій

Віктор Арбелаес (1), Луїс Ф. Пінеда (1), Вільям Отеро (2)

1. доктор медичних наук. Інтерніст-гастроентеролог. Центр хвороб травлення. Лікарня Ель Тунал. Богота, Колумбія.

2. доктор медичних наук. Інтерніст-гастроентеролог, епідеміолог, професор та координатор гастроентерології. Національний університет Колумбії. Богота, округ Колумбія.

У нашій країні загальноприйнято, що ендоскопічні діагностичні процедури проводяться лише з місцевими анестетиками. Однак у щоденній практиці ми знаходимо все більше пацієнтів, які вимагають проведення цих процедур із седацією, і з нашої особистої точки зору ми бачимо, як використання седації/знеболення підвищує прийнятність цих іспитів. Традиційно введення бензодіазепіну як самостійно, так і в поєднанні з опіоїдом є найбільш широко застосовуваним практичним методом у кабінетах ендоскопії у світі. Поява нового препарату (пропофолу) викликало незвичний інтерес, який, як ми бачимо, відображається у великій кількості останніх публікацій про його використання в кабінетах ендоскопії (редакційні статті, дебати, посібники користувача, серії випадків, рандомізовані дослідження); водночас його використання стало джерелом суперечок у світовій медичній спільноті. У наступній статті ми хочемо представити нашу точку зору на цю тему та продемонструвати частину нашого досвіду застосування седації/знеболення в амбулаторній колоноскопії, зазначивши, що це дискусія з медико-правовими наслідками, яка в нашій країні тільки починається.

Ендоскопія шлунково-кишкового тракту - це інвазивні процедури, які часто викликають дискомфорт та прищеплений біль різної інтенсивності та зазвичай генерують велику тривогу у пацієнтів, які збираються їх пройти. Діагностична езофагогастродуоденоскопія (ЕГД) - найчастіше виконувана ендоскопічна процедура; в Латинській Америці та інших регіонах світу, таких як Азія та частина Європи, більшу частину часу вона проводиться без седації, з місцевим лідокаїном. На відміну від них, у США та Канаді седативний ефект при ендоскопічних процедурах є дуже поширеним явищем (1, 2). Застосування седації/знеболення для колоноскопії у різних країнах світу дуже різне, в деяких країнах (США) є звичним, а в інших - факультативним. У нашій країні характер практики щодо седації/знеболення при колоноскопії також дуже мінливий. Інші більш складні процедури, такі як ERCP, ендосонографія та терапевтичні ендоскопії, зазвичай проводяться під седацією, а в деяких випадках під загальним наркозом.

Седація відповідає за більшу частину захворюваності та смертності від серцево-судинних та легеневих ускладнень, що виникають під час ендоскопічних процедур (3, 4). Американське товариство анестезіологів визначає седацію та знеболення як безперервний процес зміни свідомості, який складається з декількох рівнів, починаючи від мінімальної седації та закінчуючи загальною анестезією (5).

Рівні седації/знеболення та загальної анестезії

Рівень 1. Мінімальна седація (анксіоліз): індукований наркотиками стан, під час якого пацієнт нормально реагує на словесні команди; на вентиляцію та серцево-судинну функцію це не впливає, але можуть спостерігатися деякі зміни в когнітивній функції та координації.

Рівень 2. Помірна седація або знеболення («усвідомлена седація»): індукований наркотиками депресивний стан свідомості, під час якого пацієнт добровільно реагує на словесні подразники самостійно або супроводжується м’якими тактильними подразниками, не вимагаючи жодного втручання для підтримки нормальної вентиляції та серцево-судинної функції.

Рівень 3. Глибока седація або знеболення: індукований наркотиками депресивний стан свідомості, під час якого пацієнта не легко збудити, але добровільно реагує на повторні або хворобливі подразники; здатність підтримувати незалежну вентиляційну функцію може бути порушена і може потребувати допомоги. Функція серцево-судинної системи зазвичай є нормальною.

Рівень 4. Анестезія: включає загальну анестезію, спинальну або основну регіонарну анестезію: Існує велика різниця між пацієнтами з точки зору фармакокінетики та фармакодинаміки седативних та знеболюючих препаратів (опіоїдів для внутрішньовенного введення), таких що при «стандартних» дозах вони можуть спричинити недостатню седацію в одних або призвести до загальної анестезії у інших. З цієї причини перехід між різними рівнями седації/знеболення є безперервним процесом, який залежить від реакції кожної людини, і, отже, спочатку шуканий рівень може не відповідати рівню, досягнутим остаточно. Отже, особи, які вводять седативні засоби, повинні мати достатні знання, обладнання та навички управління дихальними шляхами у разі пригнічення дихання або нестабільності серцево-судинної системи (6).

Ліки, що застосовуються для седації ендоскопії

Фентаніл. Це потужний наркотичний болезаспокійливий засіб з м’якою седативною дією, що має швидкий початок дії з піковим ефектом через 5-8 хвилин і тривалістю від 1 до 3 годин. Рекомендується титрувати дозу, починаючи з 0,03 до 0,1 мг внутрішньовенно, і обмежувати додаткові дози до 0,02-0,05 мг на дозу. Основним негативним ефектом є пригнічення дихання, яке можна відзначити (6). Цей ефект можна скасувати при введенні налоксону в дозі 0,4 мг внутрішньовенно. Фентаніл слід застосовувати з обережністю пацієнтам літнього віку, із серцевими захворюваннями та пацієнтам, які регулярно вживають наркотичні засоби (7).

Пропофол (2-6 диізопропілфенол). Це седативно-гіпнотичний засіб ультракороткої дії з дуже швидким початком дії, 30–60 секунд та періодом напіввиведення з плазми 1,8–4,1 хвилини. Він також має амнезичну дію, меншу, ніж досягнута при застосуванні бензодіазепінів, та мінімальну знеболюючу дію. Як правило, це приносить приємне пробудження (8). Це ліпофільний препарат, приготований у масляно-водній емульсії, що складається з пропофолу 1%, соєвої олії 10%, гліцерину 2,25% та яєчного лецитину 1,2%, тому протипоказаний пацієнтам з алергією на яйця або сою. Це не викликає нудоти, навпаки, воно може мати протиблювотні властивості (9). Це посилює дію бензодіазепінів, опіоїдів та барбітуратів, серед іншого (10). Пропофол маркується як анестезуючий засіб, і його застосування було схвалено для введення та підтримання загальної анестезії та для седації у пацієнтів із ВПЛ з механічною вентиляцією (11). Його можна вводити у вигляді болюсів або у вигляді інфузій (12).

Найбільш частим несприятливим ефектом є біль у місці ін’єкції, яка виникає у 33-50% при використанні малих вен (8), ефект, який можна протидіяти за допомогою великокаліберних вен або змішуючи емульсію з 20-40 мг лідокаїн. По-друге, це спричиняє депресію серцево-судинної функції, що є дозозалежним ефектом і може клінічно проявлятися як гіпотонія та брадикардія. Нарешті, це також може спричинити депресію дихальної функції.

Його головна перевага в кабінетах ендоскопії полягає в тому, що він збільшує ймовірність отримання глибокої та задовільної седації при швидкому та приємному пробудженні, але завжди існує ризик легкого та швидкого досягнення рівня загальної анестезії (11). Тому рекомендується введення пропофолу проводити у присутності особи, навченої та сертифікованої з базової та вдосконаленої серцево-легеневої реанімації, єдиною місією якої є спостереження за пацієнтом під час процедури. Також обов’язковим є наявність у кабінеті ендоскопії принаймні одного пульсоксиметрії, артеріального тиску та електрокардіографії (11).

Існує значна індивідуальна варіабельність дози, необхідної для досягнення заздалегідь визначеного рівня седації пропофолом, і загалом потреби зменшуються з віком, одночасним вживанням опіоїдів/бензодіазепінів та рівнем АСК (12). Є кілька опублікованих серій із великою кількістю пацієнтів, які проходять ендоскопічні процедури, в яких пропофол вводили самостійно або в комбінації з іншими препаратами медсестри, навчені користуванню цим препаратом. Ці серії повідомляють, що використання пропофолу є здійсненним та безпечним у більшості ендоскопічних процедур, що проводяться персоналом ендоскопії (12, 13). Повідомлялося про такі побічні ефекти: гіпоксемія 1,7%, що вимагало введення носоглоткової трубки у 3 пацієнтів та вентиляції з маскою у ще 3 (0,2%); гіпотонія 14,6% та брадикардія 3,7% (12).

Комбінація мідазоламу/меперидину порівняно з пропофолом демонструє швидший час відновлення (18,6 проти 70,5 хвилин) і повернення до базової діяльності також значно швидше (71% проти 16%), що становить економічно ефективну стратегію в установах з великими обсягами пацієнтів та складні та тривалі процедури (14).

Колоноскопічна седація. Наш досвід

Таблиця 1. Демографічні характеристики та порівняння результатів у 707 колоноскопіях, проведених у пацієнтів із седацією та проти седації.