Панкреатит визначається як гістологічна наявність запалення всередині паренхіми підшлункової залози. Гострий панкреатит - це оборотний процес, який характеризується наявністю інтерстиціального набряку, інфільтрацією гострих запальних клітин та різним ступенем некрозу, апоптозу та крововиливів. На противагу цьому, хронічний панкреатит спричиняє незворотні зміни в анатомії та функції підшлункової залози. Фіброз та хронічна запальна клітинна інфільтрація можуть призвести до екзокринної або ендокринної недостатності або до обох. У цьому огляді автори зупинились на гострому панкреатиті у дітей. Після короткого обговорення патофізіології на основі обмежених педіатричних досліджень з цього питання наводяться оцінки тягаря захворювання та його частоти. Далі йде обговорення того, як діти можуть переживати гострий панкреатит та його лікування. В кінці представлені запропоновані напрямки для подальших досліджень.

гострий

Патофізіологія

Патофізіологія гострого панкреатиту залишається суперечливою. Сучасна думка полягає в тому, що, незважаючи на різні етіології, запалення при гострому панкреатиті, здається, є результатом спільного шляху. Аберрантні нефізіологічні сигнали кальцію генеруються спочатку в ацинарних клітинах підшлункової залози, а потім передчасна активація внутрішньоактивних проферментів підшлункової залози або зимогенів всередині ацинарних клітин. Вважається, що активовані зимогени, зокрема трипсинпротеаза, опосередковують пошкодження ацинарних клітин підшлункової залози і, певною мірою, продукують цитокіни, такі як фактор некрозу пухлини-α. Ці цитокіни призводять до гострої запальної реакції та різного ступеня позапанкреатичного запалення. Ішемія підшлункової залози може бути вторинною щодо подальшого запалення, або в деяких випадках вона може спричинити панкреатит. У підшлунковій залозі існує кілька захисних механізмів, що обмежують розвиток панкреатиту. Сюди входить розподіл ферментів підшлункової залози та ендогенних інгібіторів трипсину, таких як SPINK1 та автодеградація трипсину.

Одну сферу, що представляє великий інтерес, становлять механізми, що дозволяють підшлунковій залозі відновлюватися та відновлюватися після панкреатиту. Повідомлялося, що розиглітазон та мелатонін сприяють регенерації підшлункової залози після гострого панкреатиту, викликаного аргініном. У щурів, які отримували розиглітазон або мелатонін, були виявлені нижчі рівні ферментів підшлункової залози, вищі показники синтезу ДНК та нижчі показники гістопатології порівняно з контролем. Сподіваємось, що ці дослідження та інші можуть з’ясувати механізми, що призводять до панкреатиту, і, що більш важливо, вони можуть допомогти у розробці нових методів лікування, спрямованих на захворювання.

Тягар хвороб у дітей та тенденція до зростання

Гострий панкреатит у дітей є дорогим і все більш визнаним захворюванням. Як і у дорослих, частота гострого панкреатиту у дітей також зростає. Кілька досліджень зафіксували збільшення за останні 10 - 15 років. Лопес вперше повідомив про збільшення кількості госпіталізованих з приводу гострого панкреатиту в дитячій лікарні Далласа з 5 до 113 пацієнтів у період з 1993 по 1998 рік. За цим слідували Верлін та ін., Які показали збільшення на 64% з 1996 по 2000 рік., Нью-Хейвен та Пітсбург підтвердили цю тенденцію.

Причини збільшення не зовсім зрозумілі і можуть бути багатофакторними. Австралійське дослідження припустило, що зростає кількість пацієнтів із системними захворюваннями, у яких панкреатит розвивається як ускладнення їх системного захворювання. Парк та ін. показали, що приблизно половина збільшення випадків захворювань може бути пов'язана із зростаючою тенденцією серед сімей та педіатрів направляти дітей у центри вищої медичної допомоги, а не в лікарні. Тому більша кількість дітей спостерігається у цих закладах, де проводяться дослідження тенденцій. Зовсім недавно група Пітсбурга запропонувала сильну кореляцію між кількістю тестів на амілазу та ліпазу та зростаючою частотою захворювання, припускаючи, що зараз існує більша схильність до розгляду діагнозу гострого панкреатиту у дітей. Підводячи підсумок, збільшення захворюваності може бути пов’язане з різними факторами, включаючи зміну тенденцій в етіології панкреатиту та направлення та діагностики.

Діагностика гострого панкреатиту

Оскільки гістологічне відбір зразків підшлункової залози недоцільно у переважної більшості пацієнтів, діагностика панкреатиту проводиться за клінічними показниками, біохімічним профілем сироватки крові та методами візуалізації. Гастроентерологи для допомоги дорослим адаптували діагностичні критерії, виведені на консенсус-конференції, що відбулася в Атланті в 1992 році. Ці критерії Атланти вимагають, щоб пацієнти відповідали принаймні 2 із наступних 3 параметрів, щоб кваліфікуватися як гострий панкреатит: типовий біль у животі, збільшення амілази/ліпази> 3 вдвічі перевищує верхню межу норми та/або підтверджуючі дані при поперечній візуалізації живота.

Історично склалося так, що педіатри застосовували критерії діагностики панкреатиту дорослих до дітей. У дорослих зазвичай спостерігається нудота, блювота та біль у животі. Класично біль локалізується в епігастрії, але вона може стати дифузною і все ще проявлятися як ознака Блюмберга. Інші особливості включають лихоманку, непрохідність та жовтяницю. Найбільш часто використовуваним біохімічним критерієм гострого панкреатиту є збільшення в 3 рази збільшення рівня ферментів, що секретують у підшлунковій залозі, амілазу та ліпазу. При рентгенографії комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія або ультразвукове дослідження підшлункової залози можуть виявити набряки з накопиченням рідини, скорочення навколошлункового жиру або некроз. Нещодавно педіатри спостерігали, що навчання дорослих не можна застосовувати до дітей. Варіації віку, стадії розвитку та впливу навколишнього середовища у дітей можуть впливати на стан дітей із гострим панкреатитом.

Як представлені діти з гострим панкреатитом?

З 1965 року було проведено понад 28 досліджень характеристик дітей з гострим панкреатитом. Всі вони є ретроспективними. Більшість із США, але багато хто з інших регіонів світу. У більшості досліджень брали участь лише від дюжини до 50 пацієнтів, але, зокрема, у 4 дослідженнях з Пітсбурга, Нью-Хейвена, Вісконсіна та Австралії брали участь від 87 до 280 пацієнтів у кожному. Ці дослідження відрізняються за кількома ключовими аспектами: частка дітей, що належать до різних педіатричних вікових груп, тяжкість захворювання, діагностичні критерії включення та етіологічна класифікація. Незважаючи на ці обмеження, виникає кілька важливих тенденцій щодо вигляду, лікування та результату. Ці загальні теми у дітей з гострим панкреатитом висвітлено нижче з літератури.

Клінічна презентація

У педіатричних дослідженнях гострого панкреатиту від 80% до 95% пацієнтів відчували біль у животі. Визначним винятком є ​​велике дослідження, проведене у штаті Вісконсін, яке повідомило, що лише у двох третин пацієнтів болі в животі. Найбільш поширеним місцем болю була епігастральна область (62% -89% випадків). Однак епігастральний біль асоціювався з болем у спині, що в 3 рази перевищує верхню межу норми), у сукупності лише на 4% перевищувала лише ліпазу. Крім того, пік рівня ліпази був майже у 5 разів вищий за рівень амілази у дітей з гострим панкреатитом. Однак це не означає, що аналіз на амілазу необхідний, оскільки Werlin et al. повідомили про 4 пацієнтів із підвищеною амілазою лише. Крім того, автори раніше неопублікованого досвіду в дитячій лікарні Сент-Луїса припустили, що близько 10% пацієнтів з гострим панкреатитом мали лише підвищену кількість амілази, у тому числі 2 пацієнти з чіткими рентгенологічними ознаками гострого панкреатиту.

У дослідженнях з Пітсбурга та Нью-Хейвена серед немовлят та дітей раннього віку повідомлялося, що ліпаза зростала у 100% пацієнтів, а амілаза - лише приблизно на 40% - 60%. Цю невідповідність можна пояснити різницею в розвитку експресії ферментів підшлункової залози протягом перших місяців життя. Рівень експресії як амілази, так і ліпази зростає після народження, при цьому амілаза часто демонструє повільніші темпи зростання. Зокрема, обидва ферменти можуть бути підвищеними і при інших захворюваннях, хоча слід пам’ятати, що неможливо з упевненістю усунути можливість панкреатиту. Зокрема, підвищення рівня амілази в сироватці крові може виникати з джерел, не пов'язаних з підшлунковою залозою, таких як слинна залоза та кишечник, або бути результатом зниженого ниркового кліренсу.

Інші біохімічні параметри для діагностики гострого панкреатиту включають катіонний трипсиноген у сироватці крові, який має вищу чутливість, ніж амілаза, як продемонстрували Вейцман та Дюрі. Нові тести, такі як вимірювання активаційного пептиду трипсиногену у сироватці та сечі, не досліджувались у дітей.

Рентгенографічна презентація

Методи візуалізації відігравали все більшу роль у діагностиці гострого панкреатиту. Ультразвук особливо привабливий як початковий візуалізатор, оскільки він не піддається іонізуючому випромінюванню і є широко доступним. На додаток до надання додаткової інформації при діагностиці панкреатиту, вона може використовуватися для оцінки наявності різних інших причин гострого живота (наприклад, апендициту, інвагінації кишечника, вульви). Крім того, ультразвук перевершує КТ у виявленні жовчнокам’яної хвороби як причини панкреатиту. 2 основними недоліками ультразвуку є те, що він залежить від оператора і що кишкові гази або ожиріння живота можуть закрити підшлункову залозу. Діагностичні особливості при презентації за допомогою УЗД черевної порожнини включають зміни в паренхімі підшлункової залози, такі як неоднорідність, набряки та збори рідини навколошлункової залози. У останніх дослідженнях більшості дітей було проведено УЗД під час презентації (56% -84%). У більшості досліджень лише близько однієї третини до половини пацієнтів мали ознаки УЗД панкреатиту.

КТ, як правило, не рекомендується для оцінки панкреатиту на початковому етапі, якщо діагноз незрозумілий. Однак корисно через кілька днів після діагностики, коли клінічно підозрюють некроз підшлункової залози. Комп’ютерну томографію проводили лише приблизно у третини дітей із підозрою на панкреатит, однак її чутливість до змін паренхіми або навколошлункової рідини становила лише від 60% до 75%. На сьогоднішній день не існує рекомендацій щодо використання МРТ для діагностики панкреатиту. Однак, оскільки цей спосіб стає все доступнішим та забирає багато часу, він може зіграти свою роль у майбутньому.

Щодо немовлят та маленьких дітей, дослідження Нью-Хейвен показало, що вони частіше піддаються УЗД, ніж старші діти (100% проти 78%, p ♦ Короткий зміст та об'єктивний коментар: Дра Марія Євгенія Ногерол