Шлунково-кишкові ускладнення від діабету почастішали, оскільки рівень діабету збільшився. Часто ці ускладнення та їх симптоми спричинені порушеннями моторики шлунково-кишкового тракту, як наслідок діабетичної вегетативної нейропатії, що вражає шлунково-кишковий тракт. Хоча деякі дослідження показали, що ця нейропатія пов'язана з віком діабету Випробування щодо контролю діабету та ускладнень Я виявив, що, принаймні у діабетиків 1 типу, нейропатія та інші шлунково-кишкові ускладнення пов’язані з поганим контролем глікемії та не обов’язково з тривалістю діабету. Шлунково-кишкові ускладнення діабету включають гастропарез, кишкова ентеропатія, що може спричинити діарею, запор та нетримання калу та безалкогольний стеатоз печінки (NASH).

статті

Ураження стравоходу

Стравохідні прояви діабетичної нейропатії, включаючи аномальну перистальтику, спонтанні скорочення та порушення тонусу нижнього стравохідного сфінктера, спричиняють печію та дисфагію. Взаємозв'язок між гіперглікемією та порушенням моторики недостатньо встановлений. Хоча у багатьох пацієнтів можуть бути об'єктивні докази порушення моторики або рефлюксу стравоходу, симптоми виникають лише у меншості пацієнтів з діабетом. Іншими можливими факторами, що сприяють рефлюксу, пов’язаному з діабетом, є ожиріння, гіперглікемія та зниження секреції бікарбонату з привушних залоз. Лікування складається з гарного контролю глікемії та використання ліків для контролю рефлюксу.

Гастропарез

Приблизно у 5-12% хворих на діабет є симптоми гастропарезу, який частіше зустрічається у жінок і може проявлятися як раннє насичення, нудота, блювота, відрижка, тяжкість після їжі або біль у верхній частині живота. Пізнє спорожнення шлунка сприяє поганому глікемічному контролю і може бути першою ознакою гастропарезу.

Патофізіологія

Вважається, що затримка спорожнення шлунка у пацієнтів з гастропарезом спричинена поганим контролем блукання. Іншими факторами, що впливають, є зміна гальмівних нервів, пов’язаних з оксидом азоту, пошкодження інтерстиціальних клітин Кахаля та порушення функції гладких м’язів.

Оцінка

Після проведення технічного огляду Американська гастроентерологічна асоціація рекомендує провести первинну оцінку, яка включає опитування та фізичний огляд пацієнта, загальний аналіз крові, тест на стимулюючий гормон щитовидної залози, метаболічну панель, аміласемію (якщо пацієнтка болить в животі) та вагітність тест (за необхідності). Цей перший етап триватиме верхньою ендоскопією або додатковою серійною рентгенограмою гастродуоденального відділу тонкої кишки для виключення механічної обструкції або інших захворювань шлунково-кишкового тракту; також УЗД, якщо у пацієнта є жовчні симптоми або значні болі в животі.

Для підтвердження діагнозу гастропарез рекомендується сцинтиграфія, для якої пацієнт їсть їжу з міченим технецієм яйцем, а спорожнення шлунка визначається за допомогою сцинтиграфії з інтервалом у 15 хвилин протягом 4 годин. Встановлено, що 4 зображення дають результати, порівнянні з тим, що зроблено 13 зображень. Утримання більше 10% їжі в кінці 4 годин свідчить про гастропарез.

Оціночні тести на діабетичний гастропарез

Доказ

Коментар

Лікування

Лікування діабетичного гастропарезу повинно бути спрямоване на виключення інших причин, оцінку тяжкості розладу, виправлення харчових дефіцитів та полегшення симптомів. Для оцінки тяжкості та керівництва лікуванням може бути використана бальна система.

По можливості слід ліквідувати ліки та речовини, які можуть посилити порушення моторики: антациди, такі як гідроксид алюмінію, антихолінергіки, агоністи адренергічних рецепторів ?, блокатори кальцієвих каналів, димедрол, антагоністи гістаміну Н2, інтерферон?, і трициклічні антидепресанти. Серед препаратів, що прискорюють спорожнення шлунка, є антагоністи адренергічних рецепторів? та прокінетичні агенти.

Гіперглікемія може спричинити шлункові дисритмії та затримку спорожнення; тому важливим є контроль глікемії.

Для легких випадків корисно змінити дієта і низькі дози протиблювотних або прокінетичних засобів. Збільшення вмісту рідини в раціоні сприяє спорожненню, оскільки у пацієнтів з гастропарезом спорожнення рідини зазвичай зберігається, а не твердих речовин. Щоб зменшити тяжкість після їжі, рекомендується частіше їсти менші кількості. Припиніть вживати сигарети.

Додаток до волокна, вживання продуктів з нерозчинними клітковинами та високим вмістом жиру та алкоголю може погіршити спорожнення шлунка, тому їх слід зменшити до максимуму.

метоклопрамід Він має центральний протиблювотний ефект і корисний для поліпшення симптомів тяжкості після їжі та нудоти. Це також підвищує тиск у нижньому відділі стравохідного сфінктера та покращує антропілородуоденальну координацію. Приблизно від 20 до 30% пацієнтів, які отримують метоклопрамід, мають несприятливі ефекти, оскільки препарат перетинає гематоенцефалічний бар’єр, тому деякі симптоми можуть бути неврологічними (запаморочення, дратівливість, екстрапірамідні симптоми, дистонічні реакції). Пізня дискінезія, що характеризується мимовільними рухами обличчя та язика, є рідкісним побічним ефектом, пов'язаним із дозою, який може бути незворотним. Огляд показав, що симптоми гастропарезу різним чином покращуються при застосуванні метоклопраміду.

еритроміцин це агоніст мотиліну та потужний прокінетичний засіб, який стимулює скоротливість антрального відділу та збільшує швидкість спорожнення шлунка, діючи безпосередньо на рецептори моторики, гладкі м’язи та кишкові нерви. Еритроміцин є прийнятним лікуванням для пацієнтів із симптомами, незважаючи на результати проведених досліджень, які вважаються нерепрезентативними.

тегасерод (обмежений для використання в США) має певні ефекти, що стимулюють моторику, але клінічних досліджень бракує. Через потенційні негативні наслідки та дорожнечу систематичне використання не рекомендується.

бетанехол Було показано, що це покращує амплітуду скорочень всього шлунково-кишкового тракту, проте відсутні дані щодо його впливу на симптоми гастропарезу при застосуванні окремо або в комбінації з іншими препаратами. Такі протиблювотні засоби, як прометазин та ондансетрон, можуть полегшити стійку нудоту.

електростимуляція шлунку схвалено для лікування тугоплавкого гастропарезу. Однак результати клінічних досліджень суперечливі. Від 10 до 15% пацієнтів ускладнюються ерозією або шлунковою інфекцією, але інше тривале, неконтрольоване дослідження з участю 156 пацієнтів з імплантацією пристрою електростимуляції показало значне зменшення симптомів терапевтично стійкого фармакологічного гастропарезу. У цих пацієнтів застосування парентеральне харчування, розміщення гастростоми або єюностомічної трубки та введення ботулотоксину А в пілор або хірургічне втручання. Однак бракує клінічних досліджень, що підтверджували б його застосування.

Кишкова ентеропатія

Кишкова ентеропатія у хворих на цукровий діабет може проявлятися діареєю, запором або нетриманням калу. Поширеність діареї становить від 4 до 22%. Порушення моторики тонкої кишки може спричинити симптоми застою, що може призвести до діареї. З іншого боку, гіпермоторика, спричинена зменшенням симпатичного гальмування, недостатністю підшлункової залози, стеатореєю та порушенням всмоктування солей жовчі, може сприяти діареї. Порушення функції внутрішнього та зовнішнього анальних сфінктерів, спричинене невропатією, може призвести до нетримання калу. При оцінці наявності діареї у хворого на цукровий діабет необхідно враховувати походження препарату, наприклад, метформіну та лактулози.

Лікування діарея Діабетична хвороба має переважно емпіричний характер і спрямована на полегшення симптомів шляхом корекції дисбалансу рідини та електролітів, поліпшення харчування та контролю глікемії та управління основними причинами. Протидіарейні засоби корисні, але їх слід застосовувати з обережністю, оскільки вони можуть спричинити токсичний мегаколон. Немає чітко розроблених досліджень, що підтверджують використання антибіотиків широкого спектру для лікування діареї.

запор, яке може чергуватися з діареєю, є одним із найпоширеніших ускладнень діабету (від 20 до 44%). Неврологічна дисфункція товстого кишечника разом із порушенням гастроколічного рефлексу викликає запор. Важливо виключити інші причини запорів, такі як гіпотиреоз або деякі ліки. Лікування включає належне зволоження, регулярні фізичні навантаження та збільшення споживання клітковини. Запор можна лікувати сорбітом або лактулозою. У важких випадках можуть знадобитися сольові або осмотичні проносні засоби.

Діабетичний та безалкогольний стеатоз печінки

NASH - це термін, що використовується для опису захворювання печінки у пацієнтів з патологічною анатомією, подібною до анатомії при алкогольній травмі печінки, але без істотного вживання алкоголю в анамнезі. Етіологія невідома, але захворювання часто асоціюється з діабетом 2 типу та ожирінням. У деяких випадках він може прогресувати до неалкогольного стеатогепатиту з різним ступенем запалення та фіброзу. У дуже небагатьох випадках це може призвести до цирозу. Усі пацієнти з діабетом та з ожирінням мають певний ступінь стеатозу, а у половини - стеатогепатит.

Загалом, НАСГ діагностується при постійному підвищенні трансамінази печінки. Пацієнти з підвищеним рівнем цього ферменту мають негативні серологічні тести на гепатит, а також антинуклеарні антитіла та аутоімунний гепатит та тест на насичення трансферином. Це не виключає гемохроматоз. УЗД або комп’ютерна томографія з ознаками, що виникають при вживанні алкоголю, підтверджують діагноз.

Клінічні прояви, еволюція та прогноз

Здебільшого пацієнти з НАСГ безсимптомні. Хоча деякі відчувають слабкість або дискомфорт у правому верхньому квадранті, незрозуміло, чи залежать вони від захворювання чи інших станів (ожиріння, діабет). Клінічне захворювання варіює від пацієнтів із низьким рівнем підвищення рівня печінкових ферментів до декількох випадків важких захворювань печінки з фіброзом та вузловою регенерацією. Встановлено, що фіброз залишається стабільним у 34% пацієнтів, прогресування у 37% та зникнення у 29%. Зміни рівня амінотрансферази не є паралельними стадії фіброзу. Однак діабетики з високим індексом маси тіла та фіброзом мають більший ризик прогресивної еволюції.

Лікування

Для пацієнтів з НАСГ рекомендується поступова втрата ваги (від 0,5 до 0,9 кг на тиждень) та хороший контроль глікемії. Наркотики як метформін, гемфіброзил та піоглітазон (не затверджено в США) знижує рівень трансаміназ печінки та покращує ультразвукові ознаки як при NASH, так і при неалкогольному стеатогепатиті. Тим не менше, жодних доказів що тривале вживання цих препаратів покращує клінічну еволюцію. Поки не буде доказів, систематичне використання цих препаратів для нормалізації ферментів печінки не рекомендується.

Взаємозв'язок діабету з іншими шлунково-кишковими захворюваннями

Діабет та гепатит

Діабет частіше зустрічається у пацієнтів з вірусною інфекцією гепатиту С, ніж серед загальної популяції (14,5 проти 7,8%). У перших вік, ожиріння, важкий фіброз печінки та сімейний анамнез діабету були пов'язані з розвитком діабету.

Цироз і діабет

Причини цирозу, пов’язані з діабетом, включають NASH, гемохроматоз та інфекцію вірусом гепатиту С. Пацієнти з цирозом та діабетом можуть мати ознаки підвищеної резистентності до інсуліну і потребують вищих доз інсуліну для перевірки рівня глюкози в крові. Якщо пацієнти з цирозом та діабетом страждають гемолізом через гіперспленізм або крововиливи, рівень А1С може бути хибно низьким. Тому не слід призначати дієтичні обмеження, оскільки вони вже недоїдають.

Пероральні гіпоглікемічні засоби та захворювання печінки

Троглітазон, тіазолідиндіон, був вилучений з ринку через його гепатотоксичність. Тому FDA не рекомендує застосовувати тіазолідиндіони пацієнтам із захворюваннями печінки. У рідкісних випадках сульфонілсечовини можуть викликати гепатотоксичність, а акарбоза може призвести до легкого підвищення показників функції печінки.

Діабет та гемохроматоз

Поширеність ідіопатичного гемохроматозу становить 9,6/1000 у діабетиків та 4/1000 серед людей у ​​загальній популяції. Діабетики, які також мають ненормальні тести на функцію печінки, артрит або сімейну історію перевантаження залізом, повинні пройти обстеження на гемохроматоз шляхом визначення рівня насиченості трансферином.

Переклад та об'єктивний реферат: Дра Марта Паппонетті. Особливо внутрішня медицина.

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є рахунок IntraMed або ви хочете зареєструватися, введіть тут