Марсело А. Белтран

Ключові слова: синдром Золлінгера-Еллісона; гастрінома; гастрини; множинна ендокринна неоплазія; виразкова хвороба.

Резюме

Синдром Золлінгера-Еллісона характеризується наявністю рефрактерних пептичних виразок, які зумовлені ектопічною гіперсекрецією гастрину нейроендокринною пухлиною, яка є гастриномою, що призводить до гіперсекреції соляної кислоти в шлунку. Цей синдром виникає епізодично, а також пов’язаний із множинною нейроендокринною неоплазією 1 типу.

Описано обидві клінічні презентації, а також патофізіологію, діагностику, дослідження, лікування та прогноз, підкреслюючи технічні деталі операції. Прогноз гастрином при їх ранньому виявленні є добрим, навіть у злоякісних випадках, тому клінічна підозра, пов’язана з конкретним дослідженням та лікуванням цих пацієнтів, є важливою. Враховуючи наявну сьогодні діагностичну технологію, ідентифікація цих пухлин буде дедалі частішою, тому знання основних деталей їх лікування є важливим для хірурга.

Вступ

Гіпергастрінемія є наслідком аномальної продукції гастрину пухлинами, що походять із шлунково-кишкових клітин, що секретують гастрин, або G-клітин. Ці пухлини є третьою гастроентеропанкреатичною нейроендокринною неоплазією після карциноїдних пухлин та інсуліном. З початкового опису цього патологічного стану1 діагностика та терапевтичні стратегії докорінно змінилися - від хірургічного втручання, спрямованого на видалення органу-мішені, до медичного лікування гіперсекреції шлункової кислоти, вторинної до гіпергастрінемії, і, головним чином, конкретної хірургічної пухлини.

Існують дві сутності, пов’язані з гіпергастрінемією, вторинною щодо гастриноми. Найбільш частим є спорадичний розвиток гастринсекретуючих пухлин, що становить синдром Золлінгера-Еллісона; друге - розвиток цих пухлин в контексті множинної ендокринної неоплазії типу 1. Синдром Золлінгера-Еллісона в основному характеризується наявністю рефрактерної виразкової хвороби. У всіх пацієнтів зі спорадичними гастриномами або асоційованими з множинною ендокринною неоплазією 1 типу є дві терапевтичні цілі: перша - досягнення контролю над кислотною гіперсекрецією, а друга - хірургічне лікування пухлини.

У цій статті розглядаються сучасні знання про гастриноми, викладаються методи діагностики та відповідна терапевтична поведінка.

Анатомія

Анатомія спорадичної гастриноми

Нейроендокринні пухлини найчастіше трапляються в підшлунковій залозі і рідше в шлунку, дванадцятипалій кишці та тонкому кишечнику. У підшлунковій залозі вони розвиваються в клітинах острівців Лангерганса і можуть бути функціональними або нефункціональними. Серед функціональних пухлин є гастриноми, що викликають гіпергастрінемію 2.

Гастріноми найчастіше розташовуються в дванадцятипалій кишці (70–90%). Підшлункова залоза є другим найбільш поширеним анатомічним розташуванням, і там виявлено приблизно 30% цих пухлин (10-40%). Понад 90% гастрином розташовано у так званому `` трикутнику гастриноми '', який є анатомічною областю, обмеженою жовчною протокою, дванадцятипалою кишкою та підшлунковою залозою 3 (рис. 1). Пухлини ліворуч від верхньої брижової артерії частіше є злоякісними, ніж пухлини в трикутнику гастриноми. Описані позаматкові та анекдотичні локалізації гастрином, включаючи яєчники, антральний відділ шлунка, печінку, жовчний епітелій, селезінкову кишку, брижу та серцеві шлуночки, а також як частина дрібноклітинної пухлини легенів.

здоров

Локалізація гастрином у пацієнтів з множинною ендокринною неоплазією 1 типу

У пацієнтів із синдромом Золлінгера-Елісона, асоційованим із множинною ендокринною неоплазією 1 типу, у першій та другій частині дванадцятипалої кишки виявляється від 65% до 100% гастрином (табл. 1). Від 0 до 15% знаходиться в підшлунковій залозі. Вони, як правило, множинні і маленькі (менше 1 см). Дуоденальні гастриноми переважно підслизові, як правило, злоякісні, повільного перебігу і пов’язані з лімфатичними метастазами в 34% - 85% випадків. Метастази в печінку трапляються рідко, зустрічаються лише у 2-14% усіх пацієнтів.

Первинні гастриноми, що походять з лімфатичних вузлів

Вважається, що близько 10% усіх гастрином бере свій початок у лімфатичних вузлах трикутника гастриноми 4-6, хоча існування первинних гастрином, що беруть початок у лімфатичних вузлах, не є консенсусом і залишається суперечливим. Первинна гастринома лімфатичного вузла визначається як така, яка присутня у пацієнта, у якого в лімфатичному вузлі була виявлена ​​єдина позапечінкова гастринома, і яка після операції вважалася вільною від захворювання 4. Прийнято, що гастринома бере початок у лімфатичних вузлах, коли вони відповідають критеріям, наведеним у таблиці 2.

Гастриноми, пов'язані з нейроендокринними пухлинами шлунка

Гіпергастрінемія, спричинена гастриномою у пацієнтів з множинною ендокринною неоплазією 1 типу, стимулює проліферацію клітин ентерохромафіну (клітини Кульчицького), виробляючи гіперплазію. Якщо стимул зберігається, нейроендокринні пухлини розвиваються у приблизно 23% пацієнтів 7,8, 20-30% з яких є злоякісними 7-12. Нейроендокринні шлункові пухлини, отримані з ентерохромаффінових клітин, класифікуються на три типи; тип 2 - це той, який виникає при епізодичному синдромі Золлінгера-Еллісона і, головним чином, при такому, який пов’язаний з множинною ендокринною неоплазією типу 5-10. Ці пухлини є множинними, часто функціональними, виділяють гістамін і виділяють гастрин і знаходяться в тілі та очному дні шлунка 10-12. У цих пацієнтів асоційовані гастриноми розташовані в дванадцятипалій кишці і мають невеликі розміри, розміром від 0,1 до 1,6 см; іноді вони можуть бути більшими з метастазами в лімфатичні вузли до 30% випадків 5,7.

епідеміологія

Хірургічна служба, лікарня Сан-Хуан-де-Діос у Ла-Серені; Медичний факультет, Університет Католіка-дель-Норте, регіон Ла-Серена - IV, Чилі.

Дата надходження: 2 березня 2016 р
Дата затвердження: 5 липня 2016 року

Цитується як: Beltrán MA. Синдром Золлінгера-Еллісона: огляд сучасних знань. Преподобний Коломб Cir. 2016; 31: 197-211.