СЬОГОДНІШНІЙ КЛІНІЧНИЙ СПРАВ
Синдром пілоричної обструкції
F. T. J. 45-річний чоловік із історією алкоголізму, курінням та поганим харчуванням. дата дослідження: червень/1957 р., Мексиканська лікарня.
Стан з 5-річною еволюцією, з періодами після блюдо блювоти без характеристик, що покращується при невстановлених препаратах. Ці періоди поступово збільшуються, доки протягом останніх 3 місяців картина не змінюється: блювота відразу після прийому їжі, з гірким смаком, жовтуватим кольором та наявністю слизу. Помірний біль в епігастрії, який посилюється при вживанні їжі і зменшується при блювоті. Втрата ваги важлива, але не кількісно. Загальний вигляд пацієнта - це недорозвинене харчування: значна втрата ваги, блідість, сухість шкіри та ознаки анемії та зневоднення.
Діагноз при вступі: синдром пілоричного стенозу через можливу виразкову хворобу.
Початкові обстеження показують: Еритроцити 3 200 000, Hb 11,2, Ht 43, позитивна сироватка, сечовина 45,3 мг.%, Ac. Сечовина 5,0 мг%, сеча без даних, що цікавлять. Тест на шлунковий сік: кров ++++, слиз ++++, ак. Відсутність молочної кислоти, 0,0 вільної кислотності у всіх зразках; загальна кислотність: 0,51 натще, при 20 ’= 0,29, при 40’ = 0,18 та об’єм 45, 25 та 1º с. відповідно; жовчі немає. Копропаразитоскопічний: численні яйця анкилостоми.
Рентгенологічне дослідження: серія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: Маленький шлунок, велика кривизна жорстка і нерегулярна, менша кривизна також жорстка, і в антральному відділі з’являється великий дефект наповнення, що перешкоджає спорожненню. Рентгенографічний висновок: Інфільтруючий рак з важкою пілоричною обструкцією.
Еволюція: їй вдалося перелити кров, парентеральне годування, м’яку дієту до толерантності та симптоматичні ліки. Пацієнт покращує загальний стан і прооперований.
Передопераційна діагностика: Інфільтруючий рак пілоричної антруми. Хірургічне втручання: тотальна резекція шлунка та спленектомія.
Післяопераційний діагноз: Інфільтруючий рак пілоричної антруми з метастазами в сальникові, селезінкові відділи та периаортальні вузли.
Гістопатологічний діагноз: Хронічний гастрит.
ЕКСПЕРТНА ДУМКА
Доктор Луїс Мартін-Абреу
Історія 5-річної еволюції у алкоголіка та недоїдаючого, з частими періодами рецидивів, останній явно являє собою картину незворотної пілоричної обструкції, з рентгенологічним дослідженням, подібним до показаного, і дані анемії та анахлоргідрії змушують нас огляд 3 основних питань: хронічний гастрит, препілорична виразка та рак шлунка.
Клінічна картина, яку демонструє наш пацієнт, є типовою картиною тривалого пілоричного стенозу, який призвів до серйозного стану гіпотрофії та змін електролітів, спричинених втратами внаслідок постійної блювоти, тому ми почнемо свій коментар, нагадавши основні аспекти проблема.
Етіопатогенез пілоричного стенозу
Пілоричний стеноз - це обструктивний синдром, який перешкоджає вільному транзиту шлункового вмісту. Його причини різні, але всі мають механічний механізм. Ці причини можна класифікувати на три типи:
1- Внутрішньосвітлові: Сторонні тіла (безоари, монети, кістки та ін.), Елементи, що виробляються самим організмом, такі як гострі поліпи шлунка та пошкодження слизової, що вистилають пілоричний канал: позаматкова підшлункова залоза, новоутворення та виразкова хвороба.
2- урали: Зміна м’язів внаслідок гіпертрофії, гіперплазії, гіпертонусу або спазму, що звужує пілоричний канал. Інші елементи гістологічного походження можуть шляхом проліферації перешкоджати функції каналу, до цієї групи належать пілорична гіпертрофія немовлят та дорослих та доброякісні або злоякісні пристінкові новоутворення м’язового, жирового, судинного або лімфатичного походження.
3- Позасвітлові: Усі ті причини, які внаслідок стиснення, перекруту або витягування здатні блокувати просвіт пілорики (новоутворення, очеревинні фланці та шлункову вульву).
Патофізіологія та клінічна картина
У випадку з дорослим пацієнтом ми обмежимося коментуванням лише відповідних. Досить пам’ятати, що шлунок є еластичним порожнистим в’язком і його функції - це рухова, секреторна та резервуарна функції, щоб зрозуміти події, що відбуваються у разі механічної перешкоди його спорожнення:
1. проксимальне розширення, зменшення потоку і, як наслідок, застій, що сприяє розмноженню, бродінню та гниттю бактерій.
2. Скупчення секрету та їжі.
3. Підвищена частота, інтенсивність та тривалість рухової активності.
4. Шлунково-стравохідний рефлюкс вмісту.
5. Гіпотрофія.
Видатними клінічними даними, крім даних, що відповідають поживному статусу, є спровокована блювота та знання пацієнта, який виявив, що рідше і м’які продукти краще використовувати, біль, що заспокоюється при блювоті, що має присутність їжі, за кілька годин до і навіть зі смердючим запахом через розкладання. При фізичному огляді характерною ознакою є видима перистальтика шлунка (звичайно, лише у дуже худих пацієнтів) рефлекс, який може бути викликаний перкуторно зліва від епігастрії. Лабораторні дані стосуються головним чином харчових розладів та електролітних розладів через багаторазове блювоту.
Рентгенологія має різні характеристики залежно від причини: якщо вона доброякісна, шлунок тривалий час проходить процес, що проявляється в рентгенології значним зростанням (малюнки А і В). Якщо причина стенозу злоякісна, загальноприйнято, що він швидко еволюціонує і не дає внутрішнім органам шансу на зростання. Звичайно, ендоскопічне дослідження та біопсія завжди дадуть останнє слово. Дві найпоширеніші причини пілоричного стенозу - це ускладнена виразка дванадцятипалої кишки та рак пілоричної антруми.
Рис. A Зверніть увагу на великі розміри шлунка, спричинені пілоричною обструкцією, спричиненою виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, яка деформувала цибулину дванадцятипалої кишки.
Рис. B Великий розмір цього шлунка є результатом обструкції пілоричного відділу із повністю деформованою цибулиною дванадцятипалої кишки внаслідок доброякісного ураження. На внутрішній межі шлунка видно велике ураження виразки.
УСКЛАДНЕНИЙ ДВОХОДИЧНИЙ ПЕПТИЧНИЙ ЯЗЕР
Виразно еволюційний характер виразкової хвороби, що призводить до повторного спалаху після спалаху активності, яку ми знаємо як періодичність, в кінцевому підсумку призводить до різних ускладнень, включаючи крововиливи, проникнення сусідніх структур та пілоричний стеноз, останній в результаті рубця деформація, що розвивається під час повторюваних знімків.
РАК ШЛУНКА
95% злоякісних пухлин шлунка - це аденокарциноми. Серед інших симптомів він може мати симптоми пілоричного стенозу: який представляє раннє захворювання, коли пухлина розвивається в пілоричному каналі, і поширене захворювання, коли воно почалося в іншій частині шлунка і розвинулось, щоб спричинити зменшення просвіту пілоруса.
Основною універсальною симптоматикою раку в будь-якій точці тіла є так званий паранеопластичний синдром, який є неметастатичним периферичним проявом внутрішнього раку: анорексія, лихоманка, втрата маси тіла та анемія, клінічні ознаки, якими страждає наш пацієнт. Серед факторів ризику добре відомі різні типи гастриту, тому ми детальніше розберемося в їх огляді.
Довідково: Щоб розширити тему, ми пропонуємо монографію, опубліковану у: Rev Fac Med UNAM Vol. 4 No 5, вересень-жовтень, 2004 р., Авторами якої є Хуан Карлос Арана (CMN “20 d3 N0V” ISSSTE) та Антоніо Корона Баутіста (госпіталь "Адольфо Лопес Матеос" ISSSTE).
ГАСТРИТ
Гастрит - це запальне захворювання слизової оболонки шлунка, яке може мати різні причини і складається з ряду клініко-патологічних процесів без офіційної кореляції між симптомами та травмами шлунка. Його класифікували за різними критеріями: клінічним, патофізіологічним, ендоскопічним та гістологічним, що завжди створювало плутанину. З цієї причини на Всесвітньому конгресі гастроентерології 1990 року в Сіднеї, Австралія, був відомий метод класифікації та класифікації гастриту під назвою "Сіднейська система", який базується на етіологічних, ендоскопічних та гістологічних міркуваннях, класифікованих за класифікаційними категоріями (легкі, середня і важка). Діагноз, про який повідомили в гістопатологічному дослідженні пацієнта, обмежується простою назвою хронічного гастриту. Ми повинні взяти до уваги, що це дослідження, проведене понад 50 років тому, коли про ці проблеми мало що було відомо.
Для практичних цілей можна розглянути дві великі групи: гострий гастрит і хронічний гастрит.
Гострий гастрит: Вони є фундаментально ерозивним гастритом та асоційованим із хелікобактер пілорі. У даному випадку ці два типи гастриту, схоже, не пов’язані між собою, однак ми згадаємо їх основні характеристики: Ерозивний гастрит найпоширенішими причинами потрапляння в організм алкоголю, деякі ліки, такі як анальгетики та нестероїдні анти- запальні препарати та їх клінічна ознака. серйозною є кровотеча. Галітрит, асоційований з хелікобактером, також званий дифузним або хронічним активним антральним відділом. Його симптоми мінімальні при слабкому болі в епігастрії, нудоті та анорексії. Діагноз «гастрит», заснований на наявності печії, помилково застосовується у випадках гастроезофагеального рефлюксу.
Гастрит типу В: Це стан, який практично супроводжує переважну більшість дорослих людей старше 60 років, що робить його найпоширенішим сортом. Хоча Helicobacter pylori було встановлено як причинний елемент, також відзначається хронічний рефлюкс жовчі та панкреатичного соку в пілоричну антруму. Процес починається в антральному відділі, і з часом він вражає слизову оболонку кишечника, поки повністю не покриється. Симптоми погані: вироблення кислоти зменшується, і внаслідок пошкодження антрального відділу вироблення гастрину низьке. Виявлення палички є основними діагностичними даними. Лікування палички антибіотиками є корисним, але його ефект тимчасовий; незабаром інфекція з’являється знову і її потрібно повторити, навіть коли симптоми слабкі або відсутні. Медичним критерієм має бути часте ендоскопічне спостереження за появою новоутворень.
Гранулематозний гастрит: Цей тип гастриту частіший як наслідок таких інфекційних захворювань, як: туберкульоз, сифіліс та певні мікози, такі як гістоплазмоз та кандидоз, хоча це також було віднесено до хвороби Крона. Його симптоми є загальними для симптомів інших типів гастриту, і лікування буде характерним для діагнозу, встановленого при біопсії та посіві.
Еозинофільний гастрит: Це рідкісний тип гастриту, він складається з інфільтрації еозіофілів у всіх шарах шлункової стінки, залучає антральний відділ, викликає великі складки на слизовій. Його терапевтичне лікування ґрунтується на кортикостероїдах.
Хвороба Менетріє: це стан, який, навіть коли його можна віднести до числа хронічних гастритів, той факт, що запальний процес у ньому не бере участі, дискваліфікує його. З тієї ж причини деякі автори позначають це як гіпертрофічну гастропатію. Вважається, що його етіологія є імунологічним процесом, але хелікобактер також згадується як причинний, хоча він присутній не завжди. Його ендоскопічна характеристика - наявність товстих звивистих складок, які схожі на мозкові звивини з глибокими борознами.
Клінічна картина часто схожа на виразковий синдром: біль, що полегшується при їжі, блювоті та антацидних препаратах. Кровотечі не часті. Він має ризик стати злоякісним, але менший, ніж гастрит типу А та В. Його лікування неспецифічне, дбаючи про харчування, оскільки часте серйозне фізичне погіршення, яке може призвести пацієнта до радикальної операції, що природно вказується, коли з’являється неоплазія підозрюваний. Навіть коли етіологічні фактори множинні: подразнювальні, імунологічні та генетичні тощо, інфекційна етіологія хелікобактер пілорі вважається основним фактором.