Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

хворих

Призначення сироватки, що вводиться в післяопераційному періоді, є звичайною процедурою хірургічних та анестезіологічних служб і, як правило, не викликає дослідницьких питань. У цьому ж контексті не проводяться дослідження щодо різних можливих альтернатив сироваткової терапії. З цієї причини найважливішим концептуальним моментом є те, що сучасні ідеї та практики щодо післяопераційної рідинної терапії, як правило, базуються на несистематизованому індивідуальному клінічному та казуїстичному досвіді, без реальних масштабних порівняльних досліджень.

У цих рамках протягом кількох років і з більшим акцентом в останніх оглядових статтях 1 деякі автори наполягають на значущості складу розчинів електролітів під час операції та в перші дні після операції. У цьому контексті пропонується повна заміна гіпотонічних розчинів ізотонічними розчинами для всіх операцій, в яких не передбачається надзвичайно висока втрата вільної води. Обґрунтуванням цієї пропозиції є уникнення появи важких випадків гіпонатріємії, навіть летальні наслідки яких широко задокументовані, особливо у педіатричного населення та у жінок з менструальним циклом. Однак інші групи стверджують, що найбільш часто використовуваний тип сироватки, який у своїй найбільш традиційній формі зазвичай включає 50% суміш ізотонічного сольового розчину (0,9%, [Na +] 155 ммоль/л) та вільну воду у 5% формі глюкози, не являє собою фактор ризику сам по собі 2. До цього твердження слід застосовувати виняток з вибраних груп носіїв коморбідних утворень, яким може знадобитися певний склад сироватки.

Важливо, що, оскільки жодних досліджень, орієнтованих на цю тему, не було опубліковано, немає жодних доказів, щоб знати, які можливі наслідки може мати узагальнене використання ізотонічної сольової сироватки для всієї післяопераційної популяції, хоча деякі автори підкреслювали можливі ризики введення надлишку рідини і надлишок солі в післяопераційному періоді 3,4 .

В огляді Medline ми не знайшли, як в Іспанії, так і за її межами, досліджень, які систематично і в достатньому масштабі фіксують тип гідроелектролітичної заміни, що застосовується хірургічними службами для управління безпосереднім післяопераційним періодом, а також його наслідки на внутрішнє середовище. Крім того, ми не виявили рекомендацій, заснованих на фактах, що підтверджуються порівняльними даними різних методів лікування сироватки. В окремих звітах у Великобританії часто застосовувана комбінація для парентерального заміщення рідини становить 0,18% NaCl у 4% декстрози 5,6. В іншому дослідженні близько 50% пацієнтів отримували 5% декстрози у водних розчинах післяопераційно 7 .

Виходячи з цих передумов, ми вважаємо, що було необхідним та практичним корисним оцінити це питання перспективно та в нормальній післяопераційній популяції. З цією метою ми використовували базу даних, створену нашою групою, для аналізу гідроелектролітичного управління в неускладнених післяопераційних періодах, вивчаючи три конкретні аспекти: 1. обсяг і склад введених рідин; 2. можливі відмінності гідросалінового балансу між початковим рівнем та першими 24 годинами після операції, і 3. існування чи відсутність клінічних змін, потенційно пов’язаних із змінами натріємії.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ

Проспективно вивчено 120 пацієнтів із плановими операціями із загальною анестезією, які виконувались в університетській лікарні.

Застосовували наступні критерії виключення: 1. передопераційні: операції максимальної складності, включаючи кардіохірургічну операцію з екстракорпоральним кровообігом, радикальну онкологічну хірургію, великі кишкові резекції; висока супутня патологія, особливо серцева, дихальна, печінкова або ниркова недостатність (Crp> 1,3 мг/дл) та інсулінозалежний цукровий діабет; ліки з серцево-судинною та нирковою діями з можливим впливом на гіпонатріємію, головним чином діуретики, і 2. внутрішньо- та післяопераційне: лихоманка, кровотечі, ішемія міокарда, хворобливі симптоми, інтенсивний блювот, потреба в реоперації.

Щоб отримані дані справді описували фактичну практику, не було внесено жодних змін у розпорядок дня хірургів та анестезіологів. Збір даних проводився клінічними дослідниками, які не належать до хірургічної служби. Дослідження було схвалено Інституційним комітетом з етики, і у всіх випадках, дотримуючись міжнародних стандартів та внутрішніх правил, від пацієнта була отримана письмова інформована згода на збір даних та аналіз водного та електролітного балансу.

Пацієнти голодували, включаючи рідини, щонайменше 12 годин до операції та до ранку наступного дня. Всі оперативні втручання проводились вранці, щоб гарантувати, що на момент вилучення другої проби було проведено щонайменше 18 годин заміни, виконаної виключно сироваткою. Сечу збирали протягом 12-24 годин передопераційної доби та протягом 24 годин післяопераційної доби. Кров брали о 8:00 ранку в день операції (0 день) та о 8:00 ранку наступного ранку.

Статистичний аналіз: Результати виражаються як середнє значення +/- SD. Статистичну оцінку проводили, відповідно до потреб, за допомогою аналізу непередбачених ситуацій на таблицях 2 х 2 та хі-квадрата та тестів Стьюдента. Значення p вважали значущими РЕЗУЛЬТАТАМИ

Із загальної кількості, зазначеної у статті “Пацієнти та методи”, було виключено вісім суб’єктів, 5 через невдалий збір даних та 3 через інтра- або післяопераційні ускладнення. Отже, остаточна оцінка включала дані 112 пацієнтів (64 жінки) у віці 59,0 ± 20,4 та 59,5 ± 21,5 років (чоловіки та жінки відповідно, pNS) та вагою 69,9 ± 8,7 та 61,3 ± 9,6 кг (чоловіки та жінки відповідно, p ОБГОВОРЕННЯ

Результати цього дослідження надають недоступну раніше інформацію, яка описує кількість та тип розчинів, що використовуються при внутрішньо та післяопераційному веденні пацієнтів, які отримують різні хірургічні втручання, але перш за все це забезпечує систематичні та перспективні докази щодо впливу цих сироватк на. внутрішнє середовище. Як ми вже згадували у вступі, це відповідна тема, щодо якої є певна суперечка 1 .

Також критично важливим є той факт, що виявлені умови гіпонатріємії та затримки рідини були кількісно м'якими, що додає її безсимптомної характеристики. По тій самій лінії інтерпретації середні дані для всієї популяції вказують на біохімічно значуще, але клінічно нерелевантне зниження - менше 2 ммоль/л при натріємії. Ці дані вписані в ту ж лінію інтерпретації, що і висновки Війдікса та Ларсона2 щодо понад 200 000 пацієнтів клініки Мейо. Ці автори стверджують, що сильний синдром післяопераційної гіпонатріємії, як описано в інших дослідженнях (посилання 1,7,10), хоча і має значні наслідки, вкрай рідкісний у кількісному відношенні. Цей аспект ускладнює екстраполяцію величезних рішень, застосовних до всієї хірургічної популяції, величезної величини.

Виявлена ​​нами гідроелектролітична поведінка свідчить про те, що у популяції із запрограмованою та неускладненою хірургічною операцією та без значної супутньої патології режим сироваток, таких як ті, що використовуються, наприклад, з різними комбінаціями ізотонічної та вільної води, приблизно середнє значення 2/3 ізотонічна + 1/3 вільної води, не впливає на [Na] P у більшості хірургічних пацієнтів. Крім того, ця низька частота змін [Na] P поширюється на широкий діапазон співвідношень ізотонічна: вільна вода, включаючи значення менше одиниці, наприклад, певно гіпотонічне співвідношення. У цьому сенсі ми повинні наполягати на тому, що використання негіпотонічних сироваток може також спричинити гіпонатріємію, як повідомляють Steele et al. 11 та Гай та ін. 12. Останні автори виявили гіпонатріємію в перші 24 післяопераційні години у 135 пацієнтів, які отримували лише ізотонічну сироватку. Пояснення цього, мабуть, парадоксального факту ґрунтується на згаданому вище явищі опріснення, яке дозволяє утримувати воду вільною від сироватки, виключаючи сіль. Це пояснення сумісне з висновками даної роботи щодо виведення вільної води (таблиця III).

Взагалі кажучи, можна стверджувати, що з переліченими нижче кваліфікаціями наші результати вказують на те, що використовувані рекомендації були достатньо безпечними. Вони є послідовними даними і базуються на кількості, що перевищує сто осіб. Насправді подібної точки зору вже дотримувались у 1953 р. Talbot та співавт. 3, який дійшов висновку, що спектр композицій для відповідної сироваткової терапії широкий; крім того, ці автори не сприяли використанню 0,9% Na Cl, виходячи із враження, що він не забезпечить достатньо вільної води, що призведе до можливих перевантажень рідиною 3 .

Як додатковий висновок, спостереження про поширеність затримки води у жінок представляє великий інтерес. Наші дані вказують на те, що частота гіпонатріємії вища у жінок у віці до 50 років, ніж у чоловіків. Ці дані відрізняються від даних, які повідомляють Ayús et al., Які не знаходять істотних відмінностей між чоловіками та жінками у частоті післяопераційної гіпонатріємії; Однак, якщо дані повторно проаналізовано шляхом додавання всіх пацієнтів із гіпонатріємією, симптоматичною та безсимптомною, цифра вищої захворюваності досягається у жінок 9 .

Конкретне питання взаємозв’язку затримки води з секреторним профілем аргінін-вазопресин, підтримане частиною цієї самої бази даних, буде надіслано для окремої публікації. З підсумком його результатів можна ознайомитись у формі повідомлення конгресу SEN 15. В основному ця робота вказує на відсутність лінійної залежності між ступенем підвищення аргініну-вазопресину та затримкою води. Стимуляція секреції вазопресину в післяопераційному періоді є класичною знахідкою, хоча з окремими варіаціями 15-17 .

Як ми стверджуємо, щодо теми, з якою ми маємо справу, все ще недостатньо консенсусу; навіть є декілька оглядів, зосереджених на тому, який тип сироватки зручно застосовувати і чому (див. приклад у посиланні 18).

На цьому етапі необхідно встановити рамки для цього дослідження в його обмеженнях. Ми виділяємо ті, які, на наш погляд, здаються найважливішими. По-перше, ефективність роботи в одному центрі заважає узагальненню при описі фактичних моделей введення рідини у хірургічних пацієнтів. З іншого боку, це обмеження не впливає на висновки щодо зміни внутрішнього середовища, що сталася наслідком використання цих сироваток. Друге обмеження полягає в тому, що дослідження обмежується управлінням рідиною протягом перших 24 годин після операції, тому неможливо проаналізувати появу пізньої гіпонатріємії. По-третє, порівняння між 0 та 1 днем ​​має обмеження, зазначені у «Пацієнти та методи». Нарешті, ми наголошуємо на тому, що, оскільки було вивчено лише доросле населення, висновки не можна екстраполювати на педіатричну обстановку, де ризик та умови появи гіпонатріємії можуть бути різними 19 .

Подяка: Автори дякують Фонду Хіменеса Діаса-Капіо та Фонду Реналь Альвареса де Толедо за допомогу у проведенні цього дослідження.