субглотичний

В
В 		В

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

друкована версія В ISSN 1665-1146

ПАТОЛОГІЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ СПРАВ

Субглотичний стеноз

Ларинготрахеальний стеноз

Карлос Рафаель Банюелос Ортіс, 1 Густаво Тейс'є Моралес, 2 Роза Делія Дельгадо Ернандес, 3 Карлос Альберто Серрано Белло 4

1 Невідкладне відділення
2 Відділення торакальної хірургії та ендоскопії
3 Кафедра радіології
4 Кафедра патології

Дитяча лікарня Мексики Федеріко Гомес. Мексика Д.Ф., Мексика

Відповідний автор:
Доктор Карлос Рафаель Банюелос Ортіс
Електронна адреса: [email protected]

Дата отримання: 04-02-13
Дата прийому: 25-04-13

Короткий опис історії хвороби (A-09-65)

Пацієнт чоловічої статі у віці 2 років 11 місяців з опіками ошпарених при випадковому спорожненні окропу (каструлі з кукурудзою) на голові, передньому та задньому стовбурі та кінцівках.

Спадкова сімейна історія. Мати 32 років, купець, неписьменна, католицької релігії, епілепсія під лікуванням карбамазепіном. Батько 25 років, купець, поза сімейним ядром, невідомо. Два здорових брати віком 6 і 3 роки.

Непатологічний анамнез. Походив з міста Акатцінго та його мешканця Пуебла. Населяє орендований будинок з усіма основними послугами урбанізації. Управління екскрементами в септику. У ньому є одномісна спальня, 4 людини співіснують, позитивна перенаселеність, заперечує безладність. Повідомте про регулярні гігієнічні звички.

Годування. Груди матері протягом першого року життя, абляція через 6 місяців фруктами та овочами, інтегрована в сімейний раціон через 12 місяців. В даний час дієта без обмежень.

Психомоторний розвиток. Соціальна посмішка 3 місяці, фіксація погляду 1 місяць, підтримка голови 3 місяці, сидячи 8 місяців, амбулаторія 12 місяців. Він артикулює слова, але не утворює речень, ще не навчаючись туалету. Щеплення. Пропущена перша доза АКДС.

Перинатальний та патологічний анамнез. Продукт G IV, нормальна еволюційна вагітність з пренатальним контролем з третього місяця вагітності, з 6 пренатальними візитами. Прийом фолієвої кислоти та сульфату заліза з першого візиту. УЗД третій триместр, нормальний. Отримано в термін через доставку евтоциту в лікарні, невідома вага, зріст та Апгар. Плач і безпосереднє дихання при народженні. Заперечує ускладнення в період новонародженості.

13 травня 09. Опік опіку при випадковому спорожненні окропу (кукурудзяного горщика) на голові, передньому стовбурі, задніх і кінцівках, при поверхневих та глибоких опіках 2 ступеня на 30% поверхні тіла. Протягом двох днів він отримував допомогу в загальній лікарні Пуебла, подаючи зупинку серцево-дихальної системи (за направленням матері). Були введені модифіковані схеми Галвестона, дебрідмен та амінергічна підтримка (добутамін та адреналін). Він представив дані про важкий дихальний дистрес. Підозрювали на аспірацію рідини, через що її інтубували. Дермотомія була проведена через ураження нервово-судинної системи лівої руки. Мати повідомила про 1-метрове падіння в лікарні. Звернувся до дитячої лікарні Такубая для продовження управління.

15 травня - 9 серпня 09. Він потрапив до дитячої лікарні Такубая, де лікувався знеболюючими та заспокійливими препаратами (нальбуфіном, парацетамолом, кеторолаком та метамізолом). Це вимагало лікування амінами (добутаміном протягом 9 днів та адреналіном протягом 4 днів) через дані про низький серцевий викид, а також допоміжну вентиляцію легенів протягом 13 днів.

16 травня 09. Вона представила правильний натяжний пневмоторакс, вторинний для розміщення підключичного катетера, для якого було встановлено міні-плевральне ущільнення.

21 травня 09. Пряма апікальна пневмонія, пов’язана з вентилятором, з правим плевральним випотом, розпочато лікування ванкоміцином та іміпенемом.

29 травня 09. Приурочена до екстубації, вона представила стридор та респіраторний дистрес, який послаблювався за допомогою інгаляційного стероїду. Він подарував цю картину ще двічі; останній не реагував на інгаляційний стероїд або рацемічний адреналін, з-за чого його реінтубували.

16 червня 09. Реінтубація канюлею внутрішнього діаметру (ID) 4 мм (попередні 5 мм). Виявлено звуження дихальних шляхів. З цієї причини його направляють до хірургічної служби грудної клітини лікарні Infantil de México Federico Gómez.

Багаторазові інфекції, продемонстровані культурами з розвитком S. aureus метицилін стійкий у центральній культурі крові, культура секреції позитивна до Acinetobacter; наконечник оротрахеальної канюлі с E. клоаки, позитивний наконечник катетера с Синьогнійна паличка, секреція позитивна а Кандида, виділення з лівого вуха позитивні a P. aeruginosa, позитивний посів сечі на Кишкова паличка, потилична есхар з ростом Кишкова паличка, позитивний наконечник катетера a C. albicans . Тому під час перебування в лікарні він отримував лікування ампіциліном (5 днів), амікацином (5 днів), диклоксациліном (5 днів), іміпенемом (10 днів), ванкоміцином (10 днів), ципрофлоксацином (10 днів) та тобраміцином (10 днів) ).

Було проведено кілька хірургічних втручань через опіки та наявність компартмент-синдрому в лівій руці: дермотомія лівої руки (15.05.09), розміщення центрального венозного катетера у правій внутрішній яремній (24.05.09), розміщення Epifast (29.05.09), взяття трансплантата та застосування (05.05.09, 25.06.09, 07.01.09, 07.07.2014, 07.07.29), дермотомія ліворуч грудна кінцівка (07/06/09), кіретаж кістки та розміщення VAC (07/10/09). Він виписаний із дитячої лікарні Такубая 08.09.09 р. З трахеостомією, з управлінням рифоцином у донорських зонах кожні 24 години, змазуванням ран маслом солодкого мигдалю та призначенням на амбулаторну пластичну хірургію на 14.08.09 р.

19-20 червня 09 (хірургія грудної клітини). Вік 2 роки, вага 13 кг, розмір 85 см. Вперше відомий у лікарні Infantil de México Федеріко Гомес для оцінки. Нескладну трахеостомію проводили, помістивши 4-мм канюлю Portex. Нормальні голосові зв’язки, передня і задня виразки на рівні передньої коміссури з незначним зменшенням просвіту трахеї. Він потрапив до хірургічного відділення інтенсивної терапії (UTIQx) для післяопераційного спостереження, з вентиляційною механічною підтримкою протягом 11 годин з успішним видаленням вентиляції з додатковим O2 при 5 л/хв, FiO2 60%, при SpO2%> 95%. Лікування аналгезією та антибіотикопрофілактикою. Він пробув 24 години. Через місяць його направили до дитячої лікарні Такубая з призначенням нової ларингоскопії.

24 липня 09 (хірургія грудної клітини). Проведена ларинготрахеоскопія. Спостерігались нормальний надгортанник, аритеноїд з незначним запаленням, голосова щілина з незначним запаленням на бічних стінках, голосові зв’язки з хорошою рухливістю, з відшаруванням через запалення. У субглотичному просторі 70% стенозу в еліптичній формі в поперечному положенні, прохідний з 4-мм оптикою. У трахеї спостерігалась невелика перистомальна гранульома, яка закупорювала 10% просвіту трахеї. Нормальні основні бронхи. IDx: Суглотичний стеноз бавовни 3 70%. Призначення через 2 місяці.

23 вересня 09. (Операція на грудях). Бронхоскопія. Субглотичний стеноз спостерігався на кордоні з трахеєю, в еліптичній формі та поперечному положенні, із зменшенням дихальних шляхів на 65-70%. Дуже невелика гранульома при трахеостомічній стомі. Планували пластику трахеї.

Поточний стан. Друге надходження до лікарні Infantil de México Federico Gómez за плановим періодом для проведення пластики трахеї.

Під час фізикального обстеження виявлено активну, реактивну, з достатньою гідратацією та забарвленням шкіри та шкірних покривів, трансплантати без компромісів, патентову трахеостомічну трубку, серцево-легеневу, черевну порожнину та кінцівки без змін. Лікування до хірургічного втручання було показано натщесерце, базові розчини (SDB) 1500/2: 1/30, цефалотин 50 мг/кг/доза.

Лабораторія та кабінет. Гемоглобін (Hb) 13,4 г/дл, гематокрит (Ht) 40%, тромбоцити (Plaq) 538 000, лейкоцити (Leu) 11 700 ОД/л, сегментовані (Seg) 44%, лімфоцити (лімфа) 46%, моноцити (пн) 7%, протромбіновий час (PT) 11,8 сек., Частковий час тромбопластину (PTT) 24,8 сек., Міжнародне нормоване співвідношення (INR) 0,92.

10 грудня 09. Пластика трахеї та крикотрахеальна резекція. Трансхірургічні знахідки: область стенозу, розташована в крикоїді, з поважним глотичним простором. Дистальна трахея нормального калібру. Попередня трахеостомічна стома була резектована. Виконали тріщину гортані, а в передній частині трахеї залишили «трикутник» для анастомозу. Був поміщений стент і була проведена нова трахеостомія за допомогою канюлі 4,0. Встановили підключичний венозний катетер. Час хірургічного втручання становив 3 години. Він пішов на хірургічну терапію з таким лікуванням: голодування, розчини рідких основ 1800 мл/м 2 СК/добу, калій 30 мекв/м 2 СК/добу, глюконат кальцію 100 мг/кг/добу, сульфат магнію 50 мг/кг/день, цефалотин 100 мг/кг/день, ранітидин 1 мг/кг/доза кожні 8 годин, вітамін К 0,3 мг/кг/день, мідазолам 4 мкг/кг/хв, фентаніл 2 мкг/кг/год, парацетамол 15 мг/кг/доза.

Лабораторія та кабінет. Натрій (Na) 139 мекв/л, калій (K) 3,7 мекв/л, хлор (Cl) 108 мекв/л, кальцій (Ca) 8,0 мг/дл, фосфор (P) 4,7 мг/дл, глюкоза (Gluc) 117 мг/дл, азот уреї (BUN) 10 мг/дл, креатинін 0,2 мг/дл, загальний білірубін (BT) 0,19 г/дл, прямий білірубін (BD) 0,04 г/дл, непрямий білірубін (BI) 0,15 г/дл, білок Т (PT) 5,4 г/дл, альбумін (Alb) 2,9 г/дл.

11-15 грудня 09. UTQx. Він залишався під наглядом. Вентиляційна механічна допомога та додатковий кисень були вилучені. Мідазолам/фентаніл припинено та розпочато застосування бупренорфіну 8 мкг/кг/день. Через наявність 2 гарячкових піків, максимум 38,3 ° C, було розпочато лікування кліндаміцином/амікацином. Пізніше, афебрильний, без ознак системної запальної реакції. Усне посвячення.

14 грудня 09. Йди на підлогу.

Лабораторія та кабінет. Гемоглобін (Hb) 11,1 г/дл, гематокрит (Hto) 32,8%, тромбоцити (Plaq) 403 000, лейкоцити (Leu) 14 900 ОД/л, сегментовані (Seg) 85%, лімфоцити (Лімфа) 5%, смуги (Ban) 9%.

16 грудня 09. (хірургія грудної клітини). Вилучення стент шляхом ларингоскопії з алігаторним затиском з першої спроби, без ускладнень. Гортань із запаленими голосовими зв’язками, субглотичний простір із наявністю кремів на місці, де стент, із зернистим виглядом слизової, трахеостомою та дистальною частиною трахеї без змін. Час знеболення 25 хв. Премедикація: атропін. Індукція: пропофол. Технічне обслуговування: севофлоран. Він залишає слово о 14:00. Почалася нормальна дієта, відміна SDB.

20:30 год. Вона виявила ціаноз, зупинку серцево-дихальної системи, збільшення обсягу в двосторонній області шийки матки з підшкірною емфіземою голови, шиї, грудної клітки та живота. Ендотрахеальну трубку діаметром 4 мм розмістили на місці трахеостомії. Він був дуже стійким до вентиляції в обох гемітораксах, тому було розміщено дві міні-пломби, а згодом і двосторонню плевральну трубку з виходом повітря. Це зменшило опір вентиляції. Вхід і вихід повітря були піддані аускультації. Реанімаційні маневри проводяться протягом 40 хвилин, з 5 дозами адреналіну, бікарбонату, навантаженнями фізіологічного розчину без відповіді. На даний момент в кімнаті немає родичів.

21:00 год. Гази крові pH 6,45, PaO2 54,2, PaCO2 127, HCO3 8,3, EB -33,8, SatO2 36,7%, Lact 24.

Презентація справи

(Доктор Густаво Тейс'є Моралес)

Пацієнт, який представляє цей випадок, - немовля чоловічої статі, якому на момент прийому було 2 роки 11 місяців, родом із міста Акатцінго, Пуебла. У його сімейній історії немає важливих даних. Це продукт здорових батьків, відповідного віку психомоторного розвитку, повного графіка вакцинації. Продукт G IV вагітності без випадків, адекватний пренатальний контроль, який був вирішений в термін в лікарні, без перинатальних ускладнень.

У травні 2009 року, протягом двох років семи місяців, він отримав опік опіку 30% від загальної поверхні тіла - це були голова, тулуб і кінцівки - і він потрапив до лікарні другого рівня, де йому було проведено зупинку кардіореспіраторних органів. Він пройшов інтубацію через оротрахеальний шлях для вентиляційної механічної підтримки та розпочато лікування вазопресорними препаратами через шок. Його інтубували протягом 13 днів. У цей період він мав різні ускладнення. Серед них пневмоторакс, вторинний до розміщення центрального венозного катетера, та пневмонія, пов’язана з вентилятором, з плевральним випотом. Його екстубували за розкладом. Пізніше він почав спричиняти стридор та дихальний дистрес. Він знаходився в лікарні походження з мікронебулізацією, рацемічним адреналіном та стероїдами. Спочатку спостерігалося явне поліпшення; однак стан повторюється двічі, саме тому воно нарешті було повторно запроваджено. Період між екстубацією та реінтубацією незрозумілий. Реінтубацію проводили за допомогою 4-міліметрової ендотрахеальної трубки, хоча спочатку йому інтубували 5-міліметрову внутрішньо-трахеальну трубку, оскільки під час ларингоскопії спостерігалося звуження дихальних шляхів.

О другій годині дня того самого дня, після виписки пацієнта до кабінету хірургії грудної клітини, пероральний шлях був відновлений і розчини відмінені. О восьмій тридцять ночі у нього виявився ціаноз, раптова зупинка серцево-дихальної системи, збільшення обсягу в шийному відділі, підшкірна емфізема голови, шиї, грудної клітки та живота. Як екстрений маневр трахеостомічну трубку видалили, а ендотрахеальну трубку провели через трахеальну стому, після чого вона виявила великий опір вентиляції. Поставили плевральні трубки. Однак реакції на реанімаційні маневри не було, і через 40 хвилин їх перервали.

Другою очевидною можливістю є розшарування тирео-трахеального анастомозу. Було згадано, що під час ларингоскопії у субглотичному просторі спостерігали деякі креми з фібрином, що могло припустити інфікування на рівні місця анастомозу, або навіть ці креми можуть приховувати деяке незначне розшарування, яке не було візуалізовано в ларингоскопії. Анастомотичні розшарування дихальних шляхів зазвичай не виникають раптово по всій окружності анастомозу. Вони починаються з невеликого місця витоку, яке утворює місцеву емфізему, яка прогресує. Іноді він може швидко прогресувати до генералізованої підшкірної емфіземи. У цьому випадку це мало б бути дуже велике розчарування, щоб спричинити таку катастрофічну еволюцію.

У будь-якій із цих ситуацій логічно думати, що кінцевим сценарієм був повний або частковий зникнення тиреотрахеального анастомозу, або через первинний збій цього самого, або вторинний при маніпуляціях під час спроб реканалізації трахеальної стоми та серцево-легеневої реанімації.

Остаточні діагнози такі.


1. Дегісценція тиреотрахеального анастомозу

2. Хірургія реконструкції гортані

3. Субглотичний стеноз III ступеня (Коттон-Майерс)

4. Опік ошпареною 30% поверхні тіла