Пабло Еррера Анестезіологія ЗЕД. Лікарня H.U.V. Росіо з Севільї.
Дві концепції (що охоплюють декілька параметрів) є фундаментальними для препаратів, що вводяться внутрішньовенно (IV): фармакокінетика (ФК) та фармакодинаміка (FD), які неодноразово вимагають застосування різних математичних рівнянь, роблячи їх занадто посушливими темами для клініцистів, що певною мірою є логічним, ця непопулярність є парадоксальною, особливо якщо врахувати важливий вплив, який вони мають на клініку.
Однак для того, щоб пояснити поведінку наркотиків в організмі, важливо знати вищезазначені аспекти, і таким чином передбачити час, необхідний для появи ефекту даної дози, а також мати можливість оцінити момент призупинення перфузії препарату для отримання більш швидкої освіти.
ФАРМАКОКІНЕТИКА
HR можна визначити як взаємозв'язок між введеною дозою та Cp (концентрація в плазмі), що передбачає вивчення різних процесів всмоктування, розподілу та біотрансформації, коротше "що робить організм із препаратом?". ФК визначає концентрацію ліків у рецепторі і, отже, сприяє інтенсивності спостережуваної реакції.
Модифікації HR допомагають пояснити різні реакції людей, оскільки можуть бути різні фізіпатологічні ситуації: екстремальний вік, недостатність органів (нирки, печінка), гіпо-гіперволемічні ситуації.
ФАРМАКОДИНАМІКА
Він визначається як взаємозв'язок між концентрацією в плазмі та її ефектом, коротше кажучи, "тим, що робить препарат в організмі". Хоча концентрації ліків визначаються у плазмі, місцем їх дії є біофаза, і особливий інтерес представляє оцінка концентрацій у цьому відділі.
Основна проблема пацієнтів із ожирінням полягає в тому, що спочатку запропоновані моделі передбачають ідеальні клінічні умови, далекі від антропометричної та гемодинамічної реальності цього типу пацієнтів.
Класичні моделі: Marsh, Schnider, Minto, James Equation. ОБМЕЖЕННЯ
математичні моделіМарш (1991) та Шнідер (1998) поділяють три основні принципи:
а) Концентрація в плазмі (Cp) залежить від центрального відділення V1.
б) Метаболічний кліренс (Cl) залежить від K10.
в) Цільовий діапазон підтримки лікарських засобів визначається з рівняння Cp (мг/мл) x Cl/мг/кг/хв), тобто V1 x K1.
Однак існує суттєва різниця між обома моделями: спосіб концептуалізації та обчислення V1.
а) Марш: V1 залежить від ваги пацієнта прямо пропорційно, а отже, після внутрішньовенного введення болюсу анестезуючого засобу Cp буде залежати від ваги людини. Однак його подальше оформлення буде однаковим у всіх випадках.
б) Шнідер: Незважаючи на введення коваріатів за віком, вагою, зростом та худою масою, які апріорі надають йому більш точного характеру, це представляє нам більшу проблему у пацієнта з ожирінням при розгляді заздалегідь визначеного V1 4.27L: незалежно від ваги пацієнта, та ж доза при індукції, також припускаючи однакову концентрацію на піку t. Ця модель допускає лише вплив ваги на константу елімінації k10 (метаболічний кліренс), а не на константи перерозподілу, які вона вважає незалежними від ваги.
Ми помічаємо дуже важливе обмеження серед населення, що страждає ожирінням: за моделлю Шнідера пацієнт із ожирінням отримує менше пропофол у навантаженні пропорційно вазі, і пацієнт із низькою вагою спочатку отримує на 30% менше, ніж з Маршем, але через 30 хв Шнідер вносить на 15% більше, ніж Марш.
Рівняння Джеймса. Обмеження
Важливим антропометричні зміни досвідчений пацієнтом із ожирінням представляє складність для застосування різних фармакологічні моделі. Завдяки характеристикам васкуляризації та участі у процесах FC та DF, нежирна маса (LBM) розглядається з практичних цілей як кількість біологічно активної тканини. Нежирна маса тіла є результатом видалення жирової маси із загальної маси тіла. Рівняння Джеймса було класичною формулою для розрахунку згаданої худої маси (ЛВМ) як поправочного коефіцієнта для фармакологічної кінетики у пацієнтів із ожирінням у моделях Шнідера для пропофолу або Мінто для реміфентанілу.
Таким чином, LBM (кг) встановлює:
- а) Чоловіки LBM = 1,10 x вага (кг) " 128 x [вага (кг) 2/Висота (см) 2]
- b) Жінки LBM = 1,07 x вага (кг) " 148 [вага (кг) 2/зріст (см) 2]
Рівняння Джеймса продемонструвало важливе обмеження: розрахунок LBM є неточним для пацієнтів чоловічої статі з ІМТ більше 40-42 кг/м2 або для пацієнтів жіночої статі з ІМТ більше 35 кг/м2. Пояснення полягає в тому, що рівняння базується на вазі суб'єкта в кг, тобто його загальній масі тіла (TBW), показавши, що приріст LBM не пропорційний зростанню TWB, розраховуючи на 20-40% нижче, тому рівняння Джеймса завищує LBM.
Як вони показують Janmahasatian та ін спостерігається поступове зниження співвідношення LBM/TBW у пацієнтів із ожирінням, яке поводиться як гемодинамічна одиниця з високим серцевим викидом (КГ) із зміною регіонального судинного розподілу з потенційним впливом на ЧСС (об'єм розподілу, метаболізм та пік плазми) та FD (звуження Cp з точки зору ефективного діапазону).
Ми припускаємо необхідність заглибитися у масштаби та моделі розрахунків, які більш точно та надійно пристосовуються до реальності цієї групи населення.
Альтернативи освіті Джеймса. Обмеження.
За винятком традиційного вилучення Джеймса, були запропоновані різні шкали та альтернативні формули для дозування анестетиків серед людей із ожирінням. Серед них виділяється розрахунок доз за ідеальною масою тіла, альтернативи для розрахунку сухорлявої маси тіла або так звані алометричні шкали.
* Ідеальна вага тіла (IBW): Ідеальна вага тіла з точки зору тривалості життя відповідно до заданого зросту. Розрахунок дози знеболюючого засобу відповідно до ідеальної маси тіла має два важливі обмеження:
1- Усім пацієнтам з однаковим зростом призначають відповідну вагу без вказівки якості зазначеної ваги, тобто який коефіцієнт розподілу він представляє щодо ЛШМ та ЧМТ.
2- Усі пацієнти з однаковим зростом отримують однакову дозу. Застосовуючи до популяції ожиріння, розрахунок ідеальної маси тіла є недооцінкою щодо його ЛБМ і, як наслідок, недодозуванням.
* Худенька вага тіла (LBM): У пацієнта з ожирінням спостерігається нелінійне збільшення TBW, LBM та ваги жиру, продемонструвавши тісний взаємозв'язок між величиною LBM та СО у пацієнта, що визначатиме поведінку агента FC у фазах його розподілу та швидкості кліренсу після введення. . Було продемонстровано, що співвідношення LBM/TBW нижче у пацієнтів із ожирінням, ніж у мезоморфних пацієнтів, причому LBM становить 20-40% надлишкової ваги у пацієнтів із ожирінням. Так само відомо, що абсолютний кліренс ліків більший у пацієнтів із ожирінням, збільшуючись при нелінійному співвідношенні з ЧМТ та лінійному при ЛШМ. DF також впливає на пацієнтів із ожирінням, враховуючи дисбаланс серцевої та дихальної функції, що обумовлює необхідність звуження терапевтичного вікна та цільового діапазону препарату.
Рівняння Джанмахасатяна та ін (2005 рік) був розроблений для розрахунку LBM для групи населення з 373 пацієнтів із ожирінням (ІМТ, розрахований від 17,1 до 69,9 кг/м2), де рівняння Джеймса не мало точності. Було введено новий параметр: Маса без жиру як вираз фармакокінетичної маси (мФК), тобто біологічно активна маса, де вага і доза були пов’язані для досягнення певної концентрації плазми у широкого кола пацієнтів (від 40 до 210 кг), намагаючись виправити експоненціальний ріст ЧМТ як вплив на кінетику агента.
Формула mFK = 52/[1 + (196,4 x e (-0,025TBW) ““ 53,66/100]
Застосування формули підтвердило гіпотезу про нелінійне зростання співвідношення LBM/TBW: Для стандартного TBW 70Kg вийшло подібне mFK 65Kg, але для екстремального значення TBW 160 і 200 Kg, суттєво різне mFK 107 і 109 кг відповідно, тобто збільшення TBW на 40 кг мало мінімальну корельовану фармакокінетичну масу 2 кг, без сумніву, дуже вражаюче.
Висновки були задовільними, оскільки воно не тільки передбачало дійсне наближення, але й його визначення не було піддане екстремальним значенням, як це було у випадку з рівнянням Джеймса. Його застосування до моделі реміфентанілу Мінто TCI показало більшу відповідність між прогнозованою концентрацією у плазмі крові та такою, що спостерігається в нг/мл.
Перлина GATIV
GATIV (Загальна група внутрішньовенної анестезії)