Лікування гінекомастії

Вступ

гінекомастія це доброякісна проліферація залозистого компонента чоловічої грудей і зумовлена ​​збільшенням рівня естрогенної та андрогенної активності [1]. Він може бути одностороннім або двостороннім і складається з промацується маси тканини діаметром не менше 0,5 см, зазвичай представленої у вигляді тканинного диска під соском. Гінекомастія зазвичай асоціюється з болем у молочній залозі, вона має інтенсивність від легкого дискомфорту до постійного болю та напруги.

Гінекомастія поширена. У двох серіях випадки пальпувальна тканина молочної залози була виявлена ​​при фізичному огляді у 36% здорових плечей молодих дорослих, 57% здорових літніх чоловіків та понад 70% госпіталізованих літніх людей [2,3]. В дослідженнях розтину його поширеність досягала 55% [4].

Загалом, гінекомастію можна спостерігати в 3 піки протягом життя [5]:

1) Неонатальний період: 60-90% немовлят мають транзиторну гінекомастію через трансплацентарний перенос материнських естрогенів.

два) Статеве дозрівання: 48-64% хлопців у статевому дозріванні мають гінекомастію. Зазвичай пік початку припадає на вік від 13 до 14 років, а потім наступний підлітковий вік.

3) Пізно: Найбільша поширеність гінекомастії спостерігається серед чоловіків у віці 50-80 років.

Стани, пов’язані з гінекомастією

Враховуючи високу поширеність гінекомастії, не дивно, що вона може співіснувати з низкою різних розладів без чіткого причинного зв’язку.

Більшість чоловіків із гінекомастією страждають гінекомастією ідіопатичний (приблизно 25%); гінекомастія наполегливий через статеве дозрівання (близько 25%) або гінекомастію вторинний наркотики (приблизно 20%). пухлини яєчок спостерігаються приблизно у 3% чоловіків, які консультуються з приводу цього стану [1,5].

У таблиці 1 узагальнено добре задокументовані асоціації, тоді як у таблиці 2 - ліки, які були пов’язані з гінекомастією [1].

· ТАБЛИЦЯ 1: стани, пов’язані з гінекомастією [1]

ТАБЛИЦЯ 2: препарати, що викликають гінекомастію [1,5]

Ліки

Механізм

Патогенез

Естрогени стимулюють тканини молочної залози, а андрогени антагонізують ці ефекти, тому гінекомастія розглядається як результат дисбалансу між цими гормонами [6,7]. Під час статевого дозрівання відносний дисбаланс між рівнями андрогену та естрогену в сироватці може призвести до гінекомастії. Зміни в швидкості естрогенів та андрогенів (табл. 3) були виявлені у пацієнтів з гінекомастією щодо наркотиків (табл. 2), новоутвореннями надниркових залоз та яєчок, синдромом Клайнфельтера, тиреотоксикозом, цирозом, первинним гіпогонадизмом, гіпотрофією та старінням (табл. 1).

ТАБЛИЦЯ 3: Патофізіологічні механізми, що призводять до гінекомастії

Клінічні висновки та оцінка

псевдогінекомастія (жирова молочна залоза) є загальним явищем у чоловіків із ожирінням, і їх слід диференціювати від гінекомастії. У справжній гінекомастії зазвичай є тверда субареоларна кнопка або тканина або, рідше, більш дифузна колекція фіброзно-залозистої тканини, яка нагадує тканину жіночої грудей [8]. Хоча часто двостороння та симетрична, гінекомастія будь-якого походження може бути односторонньою або асиметричною [4].

Що стосується симптомів, гінекомастія часто протікає безсимптомно і зазвичай є випадковим виявленням при звичайному клінічному обстеженні. Однак біль і підвищена чутливість можуть бути присутніми, особливо якщо короткочасний перебіг захворювання.

Рак молочної залози відповідає за 0,2% усіх злоякісних захворювань у чоловіків і, як правило, представлений у вигляді твердої односторонньої маси, часто ексцентричної, а не центрованої, нижче ареоли. Також можуть виявлятися депресія шкіри, ретракція сосків, виділення з сосків і пахвова лімфаденопатія [8].

Чоловіки з випадковою, безсимптомною гінекомастією не повинні проходити комплексне ендокринологічне обстеження [5]. Однак слід ретельно оглянути молочні залози, щоб виключити можливість раку. Чоловіки з нещодавно розпочатим збільшенням грудей або мастодинією вимагають більш детальної оцінки для виявлення можливої ​​основної причини, включаючи пухлини яєчок (Таблиця 4 та Схема 1).

ТАБЛИЦЯ 4: Діагностична оцінка гінекомастії

Фізичний іспит

. Ознаки надмірної активності щитовидної залози
. Обстеження молочної залози (особливо на предмет ознак злоякісності - див. Текст)
. Пухлини живота (наднирники, гепатомегалія)
. Огляд статевих органів
. Ознаки вірилізації (зміни голосу, гірсутизм тощо).

Лабораторні тести

. Креатинін сироватки крові Печінкові ферменти ТТГ; Т3 і Т4 безкоштовно
. Тестостерон; лютеїнізуючий гормон; фолікулостимулюючий гормон; естрадіол; пролактин
. Хоріонічний гонадотропін людини
. Дегідроепіандростерон сульфат сироватки/17-кетостероїди у сечі (якщо фемінізуюча пухлина надниркових залоз є частиною диференціального діагнозу)

Лікування

Більшість хворих на гінекомастію не потребують лікування, крім усунення осаджуючої причини. Якщо воно спричинене наркотиками, воно може повернутися, якщо призупинити прийом ліків. Лікування гіпертиреозу, корекція гіпогонадизму та хірургічне видалення пухлин або інших причин у яєчках або надниркових залозах може призвести до регресу.

Специфічне лікування гінекомастії показано в тих випадках, коли воно викликає значний біль, збентеження або емоційні розлади, а отже, заважає життю пацієнта. Для полегшення розвитку гінекомастії використовувались дві форми лікування: хірургічне втручання та медикаментозна терапія. Інший спосіб лікування, низькі дози опромінення, може застосовуватися профілактично у пацієнтів, які збираються отримувати естроген для лікування раку простати [9].

Перш ніж розглядати наявні терапевтичні варіанти, важливо підкреслити два важливі факти [1]:

1) Гінекомастія, особливо пубертатна, має високий рівень спонтанного регресу [10].

два) Варіанти медикаментозного лікування, як правило, найбільш ефективні під час ранньої, активної фази гінекомастії. Коли збільшення грудей спостерігається протягом значного періоду часу, як правило, більше 12 місяців, спостерігається посилена стромальна гіалінізація, і виникаюча спляча фіброзна тканина навряд чи зможе повністю реагувати на медичну терапію [11].

Хірургія

Коли гінекомастія присутня більше 2 років, медикаментозна терапія, як правило, не ефективна, і хірургічне втручання може бути єдиним доступним варіантом. Хірурги прагнуть зменшити розмір грудей до нормальних контурів, видалити хворобливі тканини та відновити грудну клітку пацієнта до прийнятної косметичної форми [12]. Експерти пропонують гемікуркумареолярний або періареолярний розріз і збереження сосків. Також описаний циркумареолярний розріз [13]. Незрозуміло, хірургічне втручання пов’язане з ускладненнями, такими як деформація у формі пончика, некроз сосків, сплощення сосків, виворіт або втрата чуття [14], і тому його повинні проводити хірурги з відповідним досвідом.

Ліпосакція може виправити ненормальний або надмірний збір жирової тканини, і багато дослідників вважають його одним з найефективніших методів лікування гінекомастії і пов’язана з невеликою кількістю несприятливих наслідків (рис. 1-3). Однак важливо підкреслити, що ліпосакція, ймовірно, менш ефективна у пацієнтів із справжньою залозистою гінекомастією [15].

Класично під час ліпосакції вводять вузьку канюлю і використовують для аспірації жирової тканини. Канюля штовхається і відводиться через жировий шар, порушуючи жирові відкладення, а потім всмоктуючи їх. Нещодавно були представлені різні варіації основної техніки всмоктування. У тумесцентній (мокрій) техніці вводяться великі обсяги рідини, іноді в 3 рази перевищує кількість жиру, який потрібно видалити. Оскільки вводиться рідина містить достатню кількість анестетика, додаткова анестезія, як правило, не потрібна; однак процедура займає значно більше часу, ніж традиційна ліпосакція. Техніка надмокрої дії схожа на тумесцентну процедуру, за винятком того, що вона використовує менше рідини (дорівнює об’єму жиру, який потрібно видалити). Ця методика коротша, але зазвичай вимагає внутрішньовенної седації та/або загальної анестезії [16].

Ліпосакція для видалення надлишкової жирової тканини застосовується як доповнення до операції з резекції тканин залози. Цей комбінований підхід дозволяє згладити грудний профіль і асоціюється з низькою частотою післяопераційних ускладнень та високим рівнем задоволеності пацієнта [17]. Нещодавно було показано, що ліпосакція за допомогою ультразвуку приносить особливу користь при лікуванні гінекомастії, усуваючи необхідність додаткової операції з видалення фіброзної та/або залозистої тканини. Ходжсон та ін. Повідомляли про серію з 13 пацієнтів із середньою та важкою гінекомастією, які отримували лікування за допомогою ультразвукової ліпектомії. Жоден з них не потребував інтраопераційного переходу на відкриту операцію для досягнення задовільного контуру грудної клітки та консистенції молочної залози. Крім того, автори повідомляють, що ультразвукова ліпосакція сприяє втягуванню шкіри, що є особливо корисним для пацієнтів із ожирінням або осіб з дуже великими грудьми [18].

Лікування

Андрогени, антиестрогени, інгібітори ароматази та даназол використовувались для лікування гінекомастії.

Тестостеронова терапія була історично першою спробою лікування, але не показала жодних сприятливих ефектів [10]. Крім того, він несе ризик бути ароматизованим до естрадіолу, що може додатково стимулювати груди. Також використовували неароматизуваний андроген дигідротестостерон. У дослідженні Khun та співавт. У 75% пацієнтів з ідіопатичною гінекомастією, які отримували дигідротестостерон, зменшився об'єм тканини молочної залози, а 25% показали повну відповідь [22].

Даназол - слабкий андроген, який пригнічує гіпофізарну секрецію лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та фолікулостимулюючого гормону (ХФЕ). У подвійному сліпому, рандомізованому дослідженні було встановлено, що даназол значно зменшує розмір грудей порівняно з плацебо [23]. Однак побічні ефекти даназолу, які включають збільшення ваги, вугрі, судоми в м’язах та нудоту, обмежують його корисність у цій терапії.

Інгібітори ароматази можуть полегшити гінекомастію, запобігаючи периферичній ароматизації циркулюючих андрогенів в естрогени. Лікування інгібітором ароматази тестолактоном у дослідженні Zachmann et al. [32], призвело до зменшення розміру грудей серед 22 хлопчиків з пубертатною гінекомастією. Інші дослідження [27] щодо використання тестолактону як лікування гінекомастії, як правило, були безрезультатними. Поки що немає досліджень щодо ефективності нових селективних інгібіторів ароматази, таких як анастрозол, летрозол та екземестан.

Променева терапія

Низькодозова променева терапія зазвичай використовується для профілактики/лікування гінекомастії у хворих на рак передміхурової залози, які отримують антиандрогени/естрогени.

Кілька досліджень показали успіх профілактичної променевої терапії молочної залози [34-36]. Найбільш обширними є дані рандомізованого шведського дослідження, яке з високою значимістю продемонструвало, що профілактична променева терапія молочної залози знижує ризик антиандрогенно-індукованої гінекомастії та болю в молочній залозі (у 28% пацієнтів, які отримували профілактичну терапію радіотерапією, розвинулася гінекомастія проти 71% з тих, хто не отримував жодного профілактичного лікування, с

♦ Коментар та короткий зміст: д-р Родольфо Альтруді

• Метан та запор - переважний синдром подразненого кишечника - Статті - IntraMed
• Метрорагія у невагітних жінок у пременопаузі - Статті - IntraMed
• Дитяче ожиріння - Сторінка 3 - Статті - IntraMed
• Ідентифікація ожиріння, оцінка та лікування - Статті - IntraMed
• Шлунково-кишкова метаплазія - Статті - IntraMed