(Гіпергонадотропний гіпогонадизм; рання менопауза; рання недостатність яєчників; передчасна недостатність яєчників)

, Доктор медицини, Університет Вірджинії, система охорони здоров'я

гінеколог

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (1)
  • Відео (0)

При первинній недостатності яєчників яєчники перестають нормально працювати у жінок, які є естрогенами, прогестероном та тестостероном, або виробляють їх з перервами

Етіологія

Первинна недостатність яєчників має різні причини (див. Таблицю Загальні причини первинної недостатності яєчників), включаючи наступні:

Кількість фолікулів яєчників, наявних при народженні, недостатня.

Швидкість фолікулярної атрезії прискорюється, як це відбувається при пошкодженні яєчників під час операції, хіміотерапії або променевої терапії.

Фолікули дисфункціональні (як при аутоімунній дисфункції яєчників).

Виявлено певні генетичні порушення.

До генетичних порушень, які можуть спричинити передчасну недостатність яєчників, належать

Синдром Тернера (45X або мозаїка 45X/46X або 45X/47XXX)

Синдром тендітного Х (викликаний премутацією гена FMR1)

Генетичні розлади, які надають Y-хромосому, також можуть спричинити первинну недостатність яєчників. Ці порушення, які, як правило, очевидні до 35 років, збільшують ризик раку зародкових клітин яєчників.

Поширені причини первинної недостатності яєчників

Дефіцит 17-альфа-гідроксилази

Дефіцит 17,20-ліази

Прискорена фолікулярна атрезія яєчників (ідіопатична)

Певні аутосомні дефекти

Дисгенез гонад, вторинний до генетичних дефектів (наприклад, синдром Тернера [45, X або мозаїка 45, X/46, XX або 45, X/47, XXX] або змішаний дисгенез гонад)

Ідіопатичний гіпогонадотропний гіпогонадизм

Зменшення кількості статевих клітин

Трисомія Х з хромосомним мозаїцизмом або без нього

Імунітет-опосередковані розлади

Вроджена аплазія тимусу

Ізольована недостатність яєчників

Вторинна надниркова недостатність

Хіміотерапевтичні засоби (особливо алкілуючі агенти)

Опромінення гонад

Хірургічне видалення статевих залоз або придатків

Вірусні інфекції (наприклад, паротит)

Ознаки та симптоми

У жінок з окультною або біохімічною первинною недостатністю яєчників (див. Класифікацію нижче) єдиною ознакою може бути незрозуміле безпліддя. Жінки з явною первинною недостатністю яєчників або передчасною недостатністю яєчників зазвичай мають аменорею або ознаки нерегулярних кровотеч і часто ознаки дефіциту естрогену (наприклад, остеопороз, атрофічний вагініт, зниження лібідо). Також можуть з’являтися зміни в настрої, включаючи депресію.

Яєчники, як правило, невеликі і ледь пальпуються, але іноді вони збільшуються, як правило, коли причиною є імунний розлад. У жінок також можуть бути симптоми та ознаки причинного захворювання (наприклад, дисморфічні ознаки через синдром Тернера, інтелектуальна вада, дисморфічні особливості та аутизм через синдром крихкого Х, рідко - ортостатична гіпотензія, гіперпігментація та зменшення волосся на лобку та пахвах через до надниркової недостатності).

Якщо жінки не отримують лікування естрогеном приблизно до 51 року (середній вік у менопаузі), ризик розвитку остеопорозу, деменції, хвороби Паркінсона, депресії та ішемічної хвороби серця зростає.

Якщо первинна недостатність яєчників викликана аутоімунним розладом, жінки ризикують потенційно загрожувати життю первинною недостатністю надниркових залоз (хвороба Аддісона).

Діагностика

Контроль рівнів фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) та естрадіолу

Тести функції щитовидної залози, глюкози натще, електролітів та креатиніну

Іноді генетичні дослідження

Первинну недостатність яєчників підозрюють у 40 жінок з незрозумілим безпліддям, порушеннями менструального циклу або симптомами дефіциту естрогену.

Слід проводити тест на вагітність, щотижня оцінювати рівень ФСГ та естрадіолу в сироватці протягом 2 - 4 тижнів; якщо рівень ФСГ високий (> 20 мМО/мл, але зазвичай> 30 мМО/мл), а рівень естрадіолу низький (зазвичай 20 пг/мл), недостатність яєчників підтверджується. Потім проводяться додаткові дослідження залежно від підозри на причину.

Оскільки антимюллеровий гормон виробляється лише в невеликих фолікулах яєчників, рівень цього гормону в крові використовувався для спроби діагностики зменшення запасу яєчників. Нормальні рівні коливаються від 1,5 до 4,0 нг/мл. Дуже низький рівень свідчить про зменшення запасу яєчників. Ендокринологи-репродуктори використовують рівень гормонів проти Мюллера, щоб допомогти передбачити, які жінки можуть найгірше реагувати на препарати для фертильності та, загалом, які пари найменше матимуть успіху в лікуванні фертильності.

Генетичне консультування та тестування на премутацію FMR1 це вказано, якщо жінки мають сімейну історію первинної недостатності яєчників або мають інтелектуальні вади, тремор або атаксію. Каріотип буде визначений, якщо у 35-річної жінки підтверджена недостатність або відмова яєчників або підозра на премутацію FMR1.

Якщо каріотип в нормі або підозра на аутоімунну причину, проводять тести на надниркову залозу в сироватці крові та антитіла до 21-гідроксилази (аутоантитіла до надниркових залоз). .

При підозрі на аутоімунну причину також призначається тест на аутоімунний гіпотиреоз, що включає вимірювання тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4) та антитиреоїдної пероксидази та антитироглобулінових антитіл.

Якщо є підозра на недостатність надниркових залоз, вимірювання рівня ранкового кортизолу або тесту на стимуляцію адренокортикотропного гормону (АКТГ) може підтвердити діагноз.

Інші тести слід робити на аутоімунну дисфункцію; включають повний аналіз крові з диференціальним числом, осідання еритроцитів та вимірювання антинуклеарних антитіл та ревматоїдного фактора.

Щільність кісток вимірюється, якщо жінки мають симптоми або ознаки дефіциту естрогену.

Біопсія яєчників не показана.

Класифікація

Первинну недостатність яєчників можна класифікувати за клінічними даними та рівнями ФСГ у сироватці крові:

Окультна первинна недостатність яєчників: незрозуміле безпліддя та нормальний вихідний рівень ФСГ у сироватці крові

Біохімічна первинна недостатність яєчників: незрозуміле безпліддя та підвищений вихідний рівень FSH у сироватці крові

Відкрита первинна недостатність яєчників: нерегулярні менструальні цикли та підвищений вихідний рівень FSH у сироватці крові

Передчасна недостатність яєчників: нерегулярні або періодичні періоди роками, можливість вагітності та підвищений базовий рівень ФСГ у сироватці крові

Передчасна менопауза: аменорея, постійна стерильність та повне виснаження первинних фолікулів

Лікування

Лікування естрогеном/прогестином

Циклічна терапія естрогенами/гестагенами (комбінована гормональна терапія) показана жінкам, які не бажають завагітніти приблизно до 51 року (середній вік у менопаузі), якщо ці гормони не протипоказані; Це лікування полегшує симптоми дефіциту естрогену і може допомогти підтримувати щільність кісткової тканини та запобігати ішемічну хворобу серця, хворобу Паркінсона, перепади настрою (включаючи депресію), атрофічний вагініт та деменцію. Як тільки жінки досягають середнього віку менопаузи, продовження гормональної терапії залежить від індивідуальних обставин жінки (наприклад, тяжкості симптомів, ризику переломів).

У жінок, які бажають завагітніти, одним із варіантів є запліднення in vitro з донорськими ооцитами плюс екзогенними естрогенами та гестагенами, які дозволяють ендометрію підтримувати перенесений ембріон. Вік донора ооцитів важливіший за вік реципієнта. Ця методика досить успішна, але навіть без неї деякі жінки, у яких діагностовано первинну недостатність яєчників, завагітніють. Не показано, щоб лікування збільшувало швидкість овуляції або відновлювало фертильність у жінок з первинною недостатністю яєчників.

Інші варіанти для жінок, які бажають вагітності, включають кріоконсервацію тканин яєчників, ооцитів або ембріонів та донорство ембріонів. Ці методи можна застосовувати до або під час відмови яєчників, особливо у онкологічних хворих. Яєчники новонароджених та дорослих мають невелику кількість оогоніальних стовбурових клітин, які можуть стабільно розмножуватися протягом місяців і виробляти зрілі ооцити in vitro; ці клітини можуть бути використані для розробки методів лікування безпліддя в майбутньому.

Приблизно 5-10% жінок з первинною недостатністю яєчників з часом завагітніють спонтанно, без лікування фертильності.

За винятком випадків, коли це протипоказано, замість інших спеціальних методів лікування кісток (наприклад, бісфосфонатів) рекомендується гормональна терапія або оральні контрацептиви, щоб запобігти втраті кісткової маси у жінок з передчасною недостатністю яєчників; ці методи лікування проводяться до досягнення жінками середнього віку менопаузи (близько 51 року), коли лікування можна переоцінити.

Щоб запобігти остеопорозу, жінки з первинною недостатністю яєчників повинні вживати достатню кількість кальцію та вітаміну D (з дієтою та/або як добавки).

Жінкам з Y-хромосомою потрібна лапаротомія або лапароскопія та двостороння оофоректомія, оскільки існує підвищений ризик раку зародкових клітин яєчників.

Ключові поняття

Первинну недостатність яєчників підозрюють у жінок з незрозумілими порушеннями менструального циклу, безпліддям або симптомами дефіциту естрогену.

Підтвердьте діагноз, вимірявши ФСГ (який є високим, зазвичай> 30 мМО/мл) та естрадіолом (який є низьким, як правило,

Більше інформації

Комітет з гінекологічної практики: Висновок Комітету № 698: Гормональна терапія при первинній недостатності яєчників. Акушерський гінеколь 129 (5): e134 - e141, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002044.