до МІР-педіатрії. Університетська лікарня Ла-Пас. Мадрид. Іспанія.
b МІР-Педіатрія. Університетська лікарня Ла-Пас. Мадрид. Мадрид. Іспанія.
c Дитяча служба екстреної допомоги. Дитяча лікарня університету Ла-Пас. Мадрид. Іспанія.

Листування: Е Гарсія. Електронна адреса: [email protected]

Як цитувати цю статтю: García Camiño E, Campillo i López F, Delgado Díez B, Ballesteros Moya E, Calle Gómez A, Martín Sánchez J. Appendicitis у дітей до чотирьох років. Визначення ознак, симптомів та аналітичних та рентгенологічних параметрів для раннього діагностування. Преподобний педіатр Атен Примарія. 2014; 16: 213-8.

Опубліковано в Інтернеті: 19-09-2014 - Кількість відвідувань: 162 854

Вступ: Гострий апендицит у дітей у віці до чотирьох років має високу частоту ускладнень по відношенню до інших віків, типових для пізнього діагнозу, такого як перитоніт. Це дослідження спрямоване на пошук даних, які допомагають ранньому діагностуванню, що зменшує частоту його виникнення.

Матеріал і методи: Ретроспективне дослідження дітей до чотирьох років із підтвердженим діагнозом гострого апендициту за патологічним зразком. Були зафіксовані та проаналізовані демографічні, клінічні та аналітичні змінні, візуалізаційні та патологічні тести та хірургічні ускладнення.

Результати: З 82 включених пацієнтів було виявлено співвідношення 1,5: 1 чоловік: жінка, яке варіювалось залежно від вікової групи, виявивши 85,7% жінок у дітей до двох років та 43,2% від двох до чотирьох років. Найбільш частими симптомами були прогресуючий біль у животі, блювота, анорексія та слабкість. Найбільш частими ознаками були біль при пальпації в правій клубовій ямці, захист живота та лихоманка. Не було розбіжностей щодо аналітичних, рентгенологічних та патологічних знахідок.

Перитоніт частіше спостерігався у пацієнтів із лихоманкою> 38,5 ° C у перший день (шанси співвідношення: 3,36; р = 0,009). Не спостерігалося значного зв’язку між віком та підвищеним ризиком розвитку перитоніту.

Висновки: гострий апендицит у дітей до чотирьох років залишається проблемою діагностики. Симптоми та ознаки подібні до симптомів класичного апендициту, хоча вони частіше асоціюються з розпадом та високою температурою з коротким розвитком; остання потроює ризик перфорації апендикуляру та перитоніту, особливо у жінок у віці до двох років.

ВСТУП

Гострий біль у животі є частим приводом для консультацій у педіатрії первинної медичної допомоги, з дуже широким диференціальним діагнозом, який варіюється від банальної патології до ситуацій, що загрожують життю. Гострий апендицит у дітей має типові ознаки вигляду у дорослих 1,2, незважаючи на анатомічні та дієтичні відмінності, що змінюють його патофізіологію 3-5 .

Однак із зменшенням їх віку частіше спостерігаються ускладнення, характерні для пізньої діагностики, такі як перитоніт, вторинний після перфорації апендикуляра, особливо у дітей віком до чотирьох років 6-8 .

Завданнями дослідження були:

  • Опишіть та проаналізуйте симптоми, ознаки та лабораторні результати, а також візуалізаційні тести у пацієнтів віком до чотирьох років з діагнозом гострий апендицит.
  • Визначте серед цих даних найбільш значущі для ранньої діагностики гострого апендициту.
  • Знайдіть серед цих даних найчастіше пов’язані з основним ускладненням у цих віках: перфорація апендикуляру з перитонітом.
  • Сприяти систематичному збору ознак та симптомів, які допомагають клініцисту досягти раннього діагнозу.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Було проведено ретроспективне дослідження періоду з грудня 2006 р. По квітень 2012 р. Були включені діти віком до чотирьох років, які відвідували Службу екстреної допомоги дітей дитячого університету, а діагноз гострого апендициту підтверджено патологічним дослідженням хірургічного шматочка. Дані були отримані з анамнезу за допомогою Кодуючого відділення для пацієнтів з діагнозом гострий апендицит при виписці (МКБ-10 К35.9) та віком менше чотирьох років на момент постановки діагнозу. Апендектомії, виконані при підозрі на гострий апендицит, який зрештою виявився непатологічним («білі апендектомії»), а також профілактичні процедури, проведені в контексті іншого втручання, були виключені. Не були виключені діти, яким діагностували в інших центрах і які, нарешті, перевели та втручались у досліджуваний центр.

Були зафіксовані демографічні, клінічні, аналітичні, рентгенологічні, ультразвукові, хірургічні та патологічні змінні, а також перебування в лікарні та післяопераційні ускладнення, дані, необхідні для застосування будь-якої із затверджених шкал для діагностики апендициту у дітей, таких як оцінка педиатричного апендициту (PAS) де М.Самуїл 9-11 .

Що стосується історії хвороби, були визнані години еволюції стану з першого дня симптомів, віднесених до його діагнозу, а також попередні відвідування лікарні в той період. Враховувались дні перебування з дня прийому до виписки, включаючи обидва. Період спостереження за пацієнтами коливався від дати діагностики до дослідження.

Що стосується рентгенології черевної порожнини, розтягнення петель, вільне внутрішньочеревне повітря, наявність апендиколіту, абдомінальна тиша та відшарування лінії псоаса оцінювались як патологічні дані на рентгенографії; анталгічний сколіоз оцінений як незначний. За даними УЗД черевної порожнини наявність апендиколіту, абсцесу, пластрону та перитоніту (наявність гнійної рідини в порожнині) оцінювали як зміну. Розширені петлі, збільшення апендикса, запальні аденопатії, підвищена ехогенність жиру, несжимається апендикс і збільшення рідини в петлях також оцінювались як ненормальні результати.

Що стосується ускладнень, то ті, що виникли в перші три дні після операції, вважалися ранніми, а ті, що відбулися після цього періоду, - пізніми.

Нарешті, статистичний аналіз різних змінних досліджень був проведений за допомогою програми Stata ® 12.0.

РЕЗУЛЬТАТИ

Загалом було отримано 82 пацієнти, які відповідали критеріям прийнятності. Середній вік становив 36,8 місяців (діапазон 7–47 місяців), а медіана - 38,5 місяців, і не було виявлено суттєвих відмінностей між різними змінними залежно від віку. У нашій вибірці ми виявили 48 чоловіків та 34 жінки у співвідношенні 1,5: 1. Відносини варіювали залежно від вікової групи, виявивши 85,7% жінок у віці до двох років та 43,2% від двох до чотирьох років.

Середнє перебування в лікарні становило дев’ять днів. Дітям віком до двох років діагноз ставили як медіану через два дні еволюції, і у випадку літніх людей він відкладався до третього дня. 57,7% пацієнтів були діагностовані під час першого відвідування лікарні, 30,7% під час другого відвідування і до 11,5% пацієнтів потребували трьох або більше відвідувань для встановлення діагнозу.

Симптоми, зафіксовані з відповідною частотою, перелічені в Таблиця 1. Найбільш частими були прогресуючий біль у животі, блювота, анорексія та розпад.

педіатрії

Найбільш часто задокументованими ознаками були біль при пальпації в правому нижньому квадранті або в правій клубовій ямці (RIF), захист живота та лихоманка (Таблиця 2). Щодо цього останнього симптому, слід зазначити, що 74,1% пацієнтів, які мали високу температуру (> 38,5 ° C), розвинули її в перший день еволюції.

Щодо лабораторних висновків (Таблиця 3), виділено підвищений С-реактивний білок (СРБ), нейтрофілію та лейкоцитоз. Змінів у кількості тромбоцитів не було.

Відсутність деяких даних у медичній документації, таких як дизурія або біль у животі під час маневрів Вальсальви, перешкоджало правильному застосуванню ПАС, тому його не можна було включити для аналізу.

Що стосується візуалізаційних тестів, було задокументовано, що звичайний рентген черевної порожнини мав зміни у приблизно 75% пацієнтів, тоді як УЗД черевної порожнини було патологічним у 88,8%. Найбільш частими результатами УЗД були вільна рідина/перитоніт (26,9%) та запальні ознаки (23,8%).

Найбільш частими патологічними виявленнями були гострий гангренозний апендицит (52,9%) та гострий перфорований апендицит (19,7%). Як у літніх людей, так і у дітей віком до двох років, найбільш часто зустрічається патологічною анатомією був гангренозний апендицит (71,4 та 62,2% відповідно).

Нарешті, перитоніт був зареєстрований у 58,4% пацієнтів (95% довірчий інтервал [95% ДІ]: 46,6-69,5). Пацієнти з високою температурою з першого дня потроїли ризик розвитку перитоніту (співвідношення шансів [АБО]: 3,3; 95% ДІ: 1,2 до 9,5; р = 0,009). Решта досліджуваних параметрів не показали статистично значущої залежності від перитоніту. Крім того, абсцеси живота були задокументовані у 28,6% випадків. У дослідженій вибірці смертей не було.

ОБГОВОРЕННЯ

Дані, отримані в результаті дослідження, значною мірою узгоджуються з іншими серіями з подібними характеристиками 12-15 .

Банді та ін. провів мета-аналіз 42 досліджень гострого апендициту у педіатричних пацієнтів різного вікового діапазону. Після аналізу вони виявили, що лихоманка є найкращим предиктором для діагностики апендициту у дітей з болем у животі, що виявилось співпадаючим зі значним збільшенням до трьох разів ризику появи перитоніту, виявленим у нашій серії.

Вражаючою знахідкою в нашій серії було переважання жіночої статі у дітей віком до двох років, що не є однаковим в інших зразках, і це може бути пов'язано з малим обсягом вибірки. Той факт, що діагноз ставлять раніше у дітей до двох років порівняно з людьми похилого віку, може бути обумовлений клінічним наслідком короткочасної високої температури, що супроводжується розпадом у вже вразливого пацієнта, що призводить до підозри на серйозний основна патологія з подальшим надходженням, навіть якщо клінічно остаточний діагноз не досягнутий.

Щодо додаткових тестів, решта серій збігаються за низькою специфічністю аналітичних параметрів, хоча відсутність лейкоцитозу та нейтрофілії робить діагноз апендициту малоймовірним. Подібним чином, візуалізаційні тести не дозволяють встановити остаточний діагноз у всіх випадках. Однак як звичайна рентгенографія живота, так і УЗД черевної порожнини змінюються приблизно у 75% пацієнтів з гострим апендицитом.

Що стосується підвищеного ризику розвитку ускладненого апендициту у дітей у віці до чотирьох років, існує кілька досліджень, які були зосереджені на перфорації апендикса та подальшому перитоніті 3,12,16,17 .

Кара та ін. відносять до 86% перфорацій апендикуляра у дітей до року, частота яких падає до 49% у дітей віком від чотирьох до п’яти років. Формування абсцесу було пов’язане з лейкоцитозом, лихоманкою та наявністю фекаліту. До 66% дітей у віці до трьох років у цій серії мали перфорацію на момент операції. Крім того, захворювання було раніше, важче і триваліше, а частота післяопераційних ускладнень також збільшено.

У розглянутій серії післяопераційні ускладнення були рідкісними, що підкреслювало формування абсцесів та шкірних інфекцій. Даних щодо смертності не знайдено.

Брак даних для застосування ПАС свідчить про відсутність стандартизації в управлінні болями в животі з підозрою на апендицит, який систематично не включає всі елементи різних валідованих шкал, окрім обмежень ретроспективного дослідження. У будь-якому випадку, перевірені шкали для дітей при апендициті не є специфічними для таких маленьких дітей.

Низький рівень захворюваності на цей вік у цих віках та неспецифічність деяких симптомів, мабуть, призводять клініциста до низького показника підозри та затримки діагностики з подальшою затримкою терапевтичного втручання.

ВИСНОВКИ

Діагностика гострого апендициту у дітей до чотирьох років залишається проблемою діагностики. Висока частота перфорацій кишечника в цьому віковому діапазоні, а також утворення абсцесів та інших післяопераційних ускладнень стимулює пошук засобів для його ранньої діагностики.

Симптоми та ознаки подібні до класики апендициту, хоча в цій віковій групі ми часто можемо виявити розпад та високу та короткочасну лихоманку, остання потроює ризик перфорації апендикуляру та перитоніту, що частіше виявляється у жінок до двох років.

Лабораторні параметри допомагають виключити діагноз, але не дуже конкретні. Подібним чином тести на зображення часто змінюються, хоча вони рідко є остаточними.

Нарешті, очевидна необхідність систематизованого та стандартизованого збору даних параметрів, що використовуються в деяких шкалах для діагностики гострого апендициту у дітей, хоча немає досліджень, що підтверджують його використання у цій конкретній віковій групі.

КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів щодо підготовки та публікації цієї статті.

Попередні результати цього дослідження були представлені на 18-й зустрічі Іспанського товариства дитячих надзвичайних ситуацій (SEUP), що відбулася в Гранаді з 25 по 27 квітня 2013 року, під назвою "Діагностика гострого апендициту у дітей до чотирьох років".

СКОРОЧЕННЯ: FID: правий нижній квадрант • 95% ДІ: 95% довірчий інтервал • АБО: Відношення шансів • ПАS: Оцінка апендициту у дітей • ПЛР: С-реактивний білок.