Хуан Родрігес Дельгадо
Педіатр. Офіс Альпедрете Мадрид. Робоча група з гастроентерології та харчування AEPap.
Кармен Гарсія Реболлар
Педіатр. CS de Moralzarzal. Мадрид. Викладацька робоча група AEPap.
Опубліковано 12.04.2019
Як цитувати цю статтю: Родрігес Дельгадо Дж., Гарсія Реболлар С. Посібник з алгоритмів у педіатрії первинної медичної допомоги. Надмірна вага та ожиріння. AEPap. 2019 (в Інтернеті) консультація 10.01.2021. Доступно за адресою алгоритмів.aepap.org
Посилання, що цікавлять сім’ю та здоров’я
- Що робити у разі ... надмірної ваги
- Їжте фрукти та овочі!
- Фізична активність у хлопчиків та дівчаток із зайвою вагою
- Спорт - це здоров’я
- Жири людського тіла
- Я стурбований тим, що моя дитина має холестерин
- Різні жири в раціоні
- Фруктові соки в їжі для немовлят: так чи ні?
- Цукерки та дрібнички: солодкі та небезпечні
- І пити ... воду
- Телебачення в дитинстві та юності
ВСТУП І ВИЗНАЧЕННЯ
Ожиріння є хронічним і багатофакторним захворюванням і є глобальною проблемою охорони здоров'я. Параметром, який використовується для його визначення в звичайній практиці, є індекс маси тіла (ІМТ), оцінка якого повинна бути частиною перевірок стану здоров’я дитини. У дітей слід використовувати точки зрізу на основі процентилів (або z-балів). Суперечать, які графіки використовувати 1. Керівні принципи клінічної практики Міністерства охорони здоров’я 2 пропонують використовувати криві зростання дослідження Ернандеса 1988 року. Точками обмеження є: процентиль ІМТ, що дорівнює або перевищує P90 для надмірної ваги та P97 для ожиріння.
Сприяння грудному вигодовуванню сприяє профілактиці ожиріння 3. За наявності факторів ризику ожиріння (Таблиця 1) або підозріле збільшення ІМТ, педіатр повинен втрутитися, скорочуючи періоди між рутинними оглядами, щоб мати адекватний контроль за розвитком антропометричних параметрів. Акцент буде зроблений на пропаганді здорових звичок, особливо з точки зору харчування та зменшення малорухливого способу життя. Завжди включайте сімейний підхід та адекватну мотивацію.
АНАМЕЗ І ФІЗИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
В анамнезі ми повинні виявити фактори ризику ожиріння (Таблиця 1), переважно сімейна історія та спосіб життя 5. Слід запитати про звичні фізичні навантаження та збирати дані про дієту. Корисним методом є обстеження дієти, принаймні 3 дні. На додаток до антропометричних даних (вага, зріст та ІМТ), повне фізичне обстеження включає вимірювання талії живота, оцінку ознак вторинного ожиріння 6 (acanthosis nigricans, гірсутизм) та вимірювання артеріального тиску.
ВСТАНОВЛЕННЯ ВТОРИННОГО ОЖИРЕННЯ ТА КОМОРБІДНОСТІ
Переважна більшість випадків ожиріння є первинними або екзогенними за походженням. Але ми повинні виявити ситуації, в яких є причини а вторинне ожиріння 6 (Таблиця 2) . Критерії підозри на вторинне ожиріння або ожиріння з генетичної причини перераховані в Таблиця 3
Таблиця 2. Причини вторинного ожиріння
Генетичні синдроми
Прадер Віллі, Альстром, Лоуренс-Місяць-Білд ...
Хромосомні синдроми
Ендокринопатії
Хвороба Кушинга
Дефіцит гормону росту (ГР)
Неврологічні розлади
Травма Пухлини (гліоми, гамартоми, дисгерміноми). Наслідки інфекцій
Компенсована хронічна внутрішньочерепна гіпертензія (носії шунтуючого клапана при гідроцефалії)
Введення ліків
Антидепресанти Психотропний (оланзапін)
Деякі протисудомні засоби (вальпроат натрію)
Таблиця 3. Ознаки підозри на вторинне/або генетичне ожиріння
Дисморфічні особливості. Мікроцефалія, зміни скелета. Очні розлади. Сенсоневральна глухота
Розумова відсталість. Гіпотонія
Затримка статевого дозрівання. Гіпогонадизм Гірсутизм
Центральне ожиріння або раннє початок (до 2 років) або важке, рефрактерне
Порушення роботи нирок або серця
З іншого боку, поширеність супутня патологія у дитячому віці вона зростала. Найчастішими супутніми захворюваннями або ускладненнями є:
Інший ускладнення: складають довгий список. Виділяються неалкогольна жирова хвороба печінки, обструктивне апное сну 14, гіперандрогенія, порушення статевого дозрівання, епіфізіоліз головки стегна та психологічні проблеми 5 .
Показаний для діагностики ожиріння або надмірної ваги з ознаками супутнього захворювання. Спочатку слід провести гемограму та базову біохімію, профілі печінки та нирок, дослідження ліпідів (загальний холестерин та підтипи, тригліцериди) та базальну глюкозу в крові. Згідно з висновками анамнезу, фізичне обстеження та, коли є підозра на супутню патологію, було б показано дослідження рівня щитовидної залози та базального інсуліну другого рівня з розрахунком індексу HOMA: глюкоза в крові натще (ммоль/л) × інсулін натще (мО/мл)/22,5; на додаток до тестів, які необхідні на спеціалізованому рівні відповідно до клінічної підозри.
КРИТЕРІЇ ПОХОДЖЕННЯ
Більшість випадків ожиріння можна було б вести в Первинній медичній допомозі. Критерії направлення до спеціалізованої допомоги перелічені в Таблиця 4 . Загалом, першим варіантом є ендокринологічна служба, звідки можна оцінити необхідність вживання їжі. У випадках пов'язаних емоційних або психічних розладів також слід проводити консультації з психічним здоров'ям.
СТРАТЕГІЯ ІНТЕРВЕНЦІЇ
Лікування пацієнтів із зайвою вагою або ожирінням є складним і вимагає програми комбінованих та одночасних заходів, які, крім дієтичного втручання та рекомендацій щодо фізичної активності чи малорухливого способу життя, за можливості враховують поведінку, індивідуальні та соціально-демографічні фактори 15, включаючи різні середовища де живе дитина (сім’я, школа тощо). Мотивація пацієнта та його сім'ї є ключовою. Мотиваційне інтерв’ю є дуже корисним ресурсом для допомоги цим пацієнтам 16. Зміни в харчуванні або посилені фізичні вправи ефективніші, якщо вони зроблені для всієї родини 17. Немає єдиної думки щодо того, якими повинні бути конкретні вказівки щодо ведення лікування, щодо початку лікування чи його інтенсивності та щодо його довгострокової ефективності. Відсутність дотримання - одна з причин невдалих втручань.
Цей алгоритм пропонує схему, опубліковану в керівних принципах Мадридської робочої групи Gastroswest 4. Прогресивна стратегія відвідувань встановлюється відповідно до процентиля ІМТ, з якого починається точка та ефективність застосовуваних заходів чи ні (Таблиця 5). Початкова мета повинна бути спрямована більше на досягнення адекватних звичок, ніж на схуднення 19. У випадках середньої та середньої тяжкості досить не набирати вагу, оскільки збільшення висоти поступово коригує ІМТ. У найсерйозніших випадках потрібно схуднення, але завжди поступове.
У випадках ожиріння із зайвою вагою та середньої та середньої тяжкості після аналізу дієти, наприклад, за допомогою дієтичного опитування, проводиться т.зв. виправлення помилок. Найбільш частими помилками, як правило, є вживання надмірно калорійних або оброблених продуктів та дефіцит фруктів та овочів у звичному раціоні. У декількох мета-аналізах 20 цукристі напої асоціювались із ожирінням 20, а їхнє виключення зі зниженням ІМТ у короткостроковій перспективі. Необхідно паралельно аналізувати та виправляти схеми харчування сім'ї.
У випадках патологічного, прогресуючого або супутнього ожиріння може знадобитися належне вживання їжі. Зазвичай, разом із роботою педіатра первинної ланки, потрібно направлення до фахівця (ендокринолога або дієтолога). Існує небагато доказів, що підтверджують певний тип втручання в їжу, оскільки методологічна якість досліджень, що порівнюють різні типи втручання, як правило, низька. Необхідно уникати незбалансованої або надмірно обмежувальної дієти. Часто використовують напівструктуровані дієти, наприклад, дієту на світлофорі 21. Структуровані дієти важко дотримуватися в довгостроковій перспективі, вони можуть бути необхідними в деяких випадках, як правило, керівництво лікарні.
Найкраща практика - збільшувати фізичну активність за допомогою щоденних занять (ходьба до школи, підйом по сходах тощо). Спортивна практика може сприяти лікуванню, але вона повинна відповідати віку та інтересам дитини. Є дані про ефективність зменшення малорухливої активності 2, тому це слід чітко рекомендувати цим дітям. Один із способів зробити це - обмежити використання всіх типів екранів менше 1-2 годин на день і повністю уникати цього у дітей до 2 років .