ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

вітаміну

Мегалобластна анемія спричинена дефіцитом вітаміну В 12, що спричиняє зміни у виробництві еритробластів, їх раннє руйнування в кістковому мозку (неефективний еритропоез) та скорочення періоду напіввиведення еритроцитів. Мінімальні добові потреби віт. В 12 становлять ≤5 мкг (в середньому 2,4 мкг). Основними джерелами є м’ясо та молоко. Запасів тіла вистачає на 4 роки. Віт. B 12 всмоктується в дистальній частині тонкої кишки після зв’язування з внутрішнім фактором (FI), який утворюється в клітинах слизової оболонки шлунка. У крові він зв'язується з транскобаламіном. Дефіцит вітаміну В 12 спричиняє зміни в синтезі пуринових основ, необхідних для синтезу ДНК, що в основному впливає на тканини з високим клітинним оборотом (наприклад, слизова оболонка травного тракту) та ЦНС (зміни метаболізму мієліну та атрофії нейронів).

Причини важкого дефіциту вітаміну В 12

1) Порушення всмоктування (спричинені дефектом фактора Касл або рецептором поглинання комплексу IF-B 12 в клубовій кишці): пернициозна анемія (анемія Бірмера), анамнез гастректомії, баріатрична хірургія та резекція клубової кишки, дефіцит вродженого фактора Касла, Гастрит Helicobacter pylori, хвороба Крона, синдром Золлінгера-Еллісона, синдром переростання бактерій

2) вроджені метаболічні порушення, напр. напр. дефіцит транскобаламіну

3) оксид азоту, що застосовується в наркозі.

Причини легкого або помірного дефіциту вітаміну В 12

1) Помірні та легкі порушення всмоктування (дефектне вивільнення вітаміну В 12 з їжі): легкий неімунний хронічний атрофічний гастрит, метформін, препарати, що пригнічують секрецію шлункової кислоти, хронічний панкреатит, вроджені порушення селективного всмоктування

2) веганство або вегетаріанство, недоїдання

Найбільш поширеною причиною є перніціозна анемія (анемія Бірмера), спричинена наявністю антипарієтальних клітинних аутоантитіл слизової оболонки шлунка та FI → ковпачка. 4.6.3. Середній вік початку захворювання - 70-80 років.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

1. Загальні симптоми анемії (→ розділ 15.1): з’являються на запущених стадіях.

2. Травні прояви:

50% пацієнтів описують втрату смаку і втрату ваги, печіння мови, набряклий, згладжений і темно-червоний язик, нудоту, запор або діарею.

3. Неврологічні прояви: парестезії в кистях і стопах (зазвичай першим симптомом є відчуття стріляючого болю в кінчиках пальців), відчуття ураження електричним струмом, що виникає при нахилі голови вперед (знак Лермітта, з’являється рідко), оніміння кінцівки, порушення ходи, порушення сечовипускання, вегетативні симптоми (ортостатична гіпотензія, імпотенція). Зазвичай найбільш раннім симптомом задно-бічного пошкодження спинного мозку є втрата відчуття розташування другого пальця ноги та відчуття вібрації. При важкому та тривалому дефіциті спостерігається зміна сухожилля та екстрапірамідні рефлекси (підвищені або знижені), зниження тонусу м’язів, порушення зору (атрофія зорового нерва) або слуху. Психіатричні симптоми: зміни когнітивних функцій, депресія, манія, зміни настрою, марення. У літніх людей синдром деменції може бути основним симптомом. Важкий недолік, що не лікується, може призвести до незворотних неврологічних розладів. Погіршення неврологічних симптомів не пов’язане з тяжкістю анемії.

4. Ураження шкіри: злегка жовтянична шкіра (лимонного кольору), передчасне сиве волосся, у деяких пацієнтів набуте вітіліго і рідше тромбоцитопенічна пурпура.

1. Гемограма: макроцитоз еритроцитів (MCV зазвичай> 100 фл) та нормохромія (HCM 27-31 пг/л), передує появі значної анемії, анізоцитозу та пойкілоцитозу, часто присутності мегалоцитів (великих овальних еритроцитів). Кількість ретикулоцитів зменшується. Можна спостерігати лейкопенію з нейтропенією та наявність численних гранулоцитів з гіперсегментованим ядром, що може бути першим симптомом дефіциту. Помірна тромбоцитопенія, іноді з великими тромбоцитами.

2. Біохімічні та імунологічні дослідження: зниження сироваткової концентрації віт. B 12 (є великий відсоток хибнопозитивних та негативних результатів), підвищена концентрація гомоцистеїну та/або метилмалонової кислоти у сироватці або плазмі крові (MMA) у сироватці крові (> 400 нмоль/л), ознаки помірного гемолізу (велике збільшення активність LDH у сироватці крові, зниження концентрації гаптоглобіну, м’яке збільшення концентрації некон’югованого білірубіну) та підвищення концентрації заліза в сироватці крові. При пернициозной анемії присутні аутоантитіла парієтальних клітин слизової шлунка та анти-FI.

3. Аспірат і біопсія кісткового мозку: в кістковому мозку спостерігається гіперклітинність з мегалобластною проліферацією, характеристики неефективного еритропоезу та інтрамедулярного гемолізу, з численними гігантськими метамієлоцитами та гранулоцитами ядер гігантської смуги, гіперсегментованими гранулоцитами та мегакаріоцитами з багатолопатевими ядрами.

4. Гастроскопія: ознаки атрофічного гастриту (при пернициозной анемії).

Діагноз встановлюється на основі клінічної картини, низької концентрації вітаміну В 12 та/або збільшення концентрації ММА перед лікуванням. При діагностиці дефіциту віт. B 12 слід встановити її причини, головним чином виключаючи перніціозну анемію через наявність аутоантитіл. Слід супроводжувати дефіцит фолієвої кислоти.

Дефіцитна анемія фолієвої кислоти, інші дізеритропоетичні анемії (сидеробластичний, мієлодиспластичний синдром [MDS]), інші стани, що мають макроцитоз еритроцитів, такі як алкоголізм, цироз печінки або споживання ліків, що змінюють синтез пуритових основ (метотрексат, меркаптосфаримін, циклофосфатурімін, циклофосфатуримін, циклофосфатуримін, зидовудин, триметоприм) та гіпотиреоз.

1. Застосовуйте вітамін В 12 (ціанокобаламін) 1 мг внутрішньовенно або глибоко VSc щодня протягом 7-14 днів, потім 1 раз на тиждень, поки анемія не закінчиться (4-8 тижнів). При підтримуючому лікуванні (особливо у пацієнтів з неврологічними розладами) вводьте 1 мг в/м щомісяця протягом життя. Віт. B 12 PO у високих дозах, між 1-2 мг/добу, однаково ефективний, як той, що вводиться парентерально. У пацієнтів з важким дефіцитом на початку лікування може розвинутися гіпокаліємія через споживання калію після реактивації еритропоезу.

2. У разі важкої анемії із серцево-судинними симптомами перелийте червоні кров’яні тільця.

Лікування призводить до зникнення анемії та супутніх гематологічних розладів. Підвищення кількості ретикулоцитів та зниження MCV спостерігаються через 4-5 днів після початку лікування. Збільшення концентрації Hb, кількості еритроцитів і Hct з'являється через 7 днів і нормалізація цих параметрів при

2 місяці. Периферична нейропатія може частково стихати (зазвичай через 6 місяців), пошкодження спинного мозку незворотні. Перніціозна анемія пов'язана з 2-3-кратним збільшенням ризику раку шлунка. Дефіцит віт. B 12 (або фолієва кислота) може спричинити гіпергомоцистеїнемію, що сприяє розвитку атеросклерозу та тромбозу.

Слід контролювати появу дефіциту вітаміну В 12 у пацієнтів з анамнезом шлунково-кишкового тракту або баріатричної хірургії, а також у людей із суворою вегетаріанською або веганською дієтою (особливо під час вагітності та годування груддю), а також слід оцінювати їх профілактичне введення парентерально або перорально. .