Нещодавно в JAMA Intern Med опубліковано систематичний огляд, який ціль полягала в оцінці доказової підтримки дуже поширеної рекомендації: зменшення харчової солі у людей із серцевою недостатністю (ХСН). Для тих, у кого ця патологія є домашньою твариною, найгірше було здивовано висновок: Незважаючи на широку пропаганду, залишається невизначеність щодо надійності рекомендацій щодо зменшення споживання солі у пацієнтів із серцевою недостатністю. Точно так. Не ми маємо вагомі докази, що підтверджують такі поширені поради щодо таких пацієнтів.

cebm

Ми скористались цією Писуергою, щоб перекласти/адаптувати статтю з щоденника, який нам особливо подобається: статті Центру MBE Оксфордського університету на тему, яка стосується нас сьогодні. У ній ми перевіряємо, чи є ще Погана наука, але також і розуми оглядЯ знаю, що за допомогою інструментів, які нам надав сам MBE, вони виправляють справжні омани. Так каже ...

“Ви можете поглянути на це. Ось так усе почалося. Простим електронним листом, яке я надіслав у листопаді 2012 р. Це було оновлення до „Доказів сповіщень”, в якому висвітлювався систематичний огляд під назвою “Дієта з низьким вмістом натрію проти нормальної натрію при систолічній серцевій недостатності: систематичний огляд та мета-аналіз, опубліковані в серці того ж року.

Він мав на увазі мого колегу, доктора Камала Махтані, заступника директора Центру доказової медицини. Ми обоє поділяємо інтерес до медицини способу життя та її ролі у профілактиці та лікуванні хронічних захворювань, Камаль завдяки своїй практиці сімейного лікаря, а я через свій професійний досвід лікаря. У той час ми працювали над іншим дослідженням, щоб оцінити вплив зменшення солі у хлібі на смак та смакові якості. Ось чому сіль була на нашому радарі. Стаття 2012 року звернула нашу увагу головним чином на свій висновок: Порівняно з дієтою з нормальним вмістом солі, дієта з низьким вмістом натрію значно збільшує захворюваність та смертність у хворих на ХСН.

Якщо ви спритні, можливо, ви прочитали дієту з нормальним вмістом солі (насправді дієта з великою кількістю солі, оскільки більшість людей приймає більше, ніж рекомендується 6 г/день), збільшує ризик погіршення результати у людей із ХСН. Але висновок є протилежним (дієта з низьким вмістом солі збільшує цей ризик). Цифри також вражали. Наприклад, відносний ризик загальної смертності становив 1,95 (1,66-2,29), що представляло підвищений ризик передчасної смерті на 95% при дієті з низьким вмістом солі.

Цікавими були також коментарі щодо Сповіщення про докази. Це змінює мою клінічну практику, сказав сімейний лікар. Інтерніст був обережнішим: цей систематичний огляд потребує ретельного критичного аналізу, оскільки результати повністю протилежні тим, які очікуються на основі результатів клінічних випробувань.

І це ми зробили.

Ми мало знали про вплив, який може мати ретельна критична оцінка. Це також є предметом великого тренінгу з цього питання.

Огляд добре виглядає на початку оцінки. Формат PICO (пацієнт, втручання, компаратор та результат) чіткий. Пошуки досить ретельні. Але тріщини починають з’являтися, коли ми дійдемо до критеріїв включення та виключення: можна було б включити лише дослідження харчової солі. За згодою. Результатом випробувань було врахування захворюваності чи смертності. Знову ж гаразд. І випробування мали мати обсяг вибірки> 90. Не було вказано жодних причин для такого скорочення обсягу вибірки.

6 досліджень було визнано придатними для включення до огляду. Більш пильний аналіз показав, що всі 6 були проведені однією і тією ж дослідницькою групою, автором якої також був другий автор систематичного огляду, опублікованого в Heart (Pietro di Pasquale). Здається дивним, чи не так?

Ми також знаходимо наступне:

  • Ще 3 автори з тієї ж групи були включені у всі клінічні випробування (Paterna, Parrinelo, Licata).
  • Одне з досліджень було зареєстровано як спостережне в клінічному дослідженні.gov.
  • Найменше включене дослідження мало вибірку 94 (коли гранична точка становила, як ми вже бачили, 90).
  • В одному дослідженні, виключеному з іншої дослідницької групи, яка продемонструвала сприятливий ефект дієти з низьким вмістом солі, було взято 65 зразків.
  • Інше дослідження, виключене за не включення даних про захворюваність та смертність, наразі включає дані про смертність із сприятливим впливом на дієту з низьким вмістом солі (4 випадки смерті в групі з дієтою з низьким вмістом солі, 12 випадків смерті в групі із нормальним харчуванням).
  • В одному з включених досліджень втручанням була сольова таблетка.
  • 3 дослідження мали серйозні незрозумілі упередження, оскільки учасники нормальної дієтичної групи солі також отримували внутрішньовенну дозу гіпертонічного сольового розчину. Автори огляду провели аналіз підгрупи, який виключив ці 3 випробування та знайшов подібні результати для всіх аналізованих змінних.

АЛЕ

І є великий, але ...

Коли ми розглядаємо дані щодо вторинних змінних у 2 включених дослідженнях, ми робимо цікаве спостереження. Дослідження були опубліковані у Paterna 2008 у Clinical Science та Parrinello 2009, опублікованому в Journal of Cardiac Failure. Перший набрав 232 учасника протягом 6 місяців між січнем 2000 року та серпнем 2007 року, а другий - 173 учасники протягом 12 місяців у період з вересня 2005 року по серпень 2007 року. Потрібна певна робота, оскільки результати були представлені та по-різному розглянуті у 2 дослідженнях, але ми спостерігали що обидва включали однакові числові дані для 24 вторинних змінних результатів (див. нижче).

Ми включаємо свої висновки в листі до редактора журналу Heart від 30 листопада 2012 р. Редактор не опублікував їх, але передав наші занепокоєння головному редактору BMJ, який, у свою чергу, направив їх до комісії з питань етики журналу. Авторів 2 досліджень попросили дозволити доступ до вихідних даних для уточнення їх надійності. Відповідь авторів полягала в тому, що дані недоступні, оскільки вони були втрачені внаслідок несправності комп'ютера. Комітету не залишалося іншого вибору, як рекомендувати відкликати систематичний огляд із журналу.

На цьому історія не закінчується. Одним із співавторів огляду Heart був перший автор огляду Cochrane 2011 року щодо зменшення харчової солі при серцево-судинних захворюваннях. Одне з досліджень з дубльованими даними (Paterna 2008) було єдиним включеним доказом зменшення споживання солі у людей із ХСН. Цікаво, що цей огляд виключив дослідження, втручанням якого була сольова таблетка, виходячи з того, що це не дієтичне втручання. Більш пізнє оновлення цього огляду в 2013 році висвітлило існуючі сумніви щодо цілісності досліджень групи Paterna, і версію 2011 року було відкликано. Остаточне оновлення 2014 року виключало дослідження у пацієнтів із ХСН, вказуючи на те, що в базі даних Кокрана не було проведено огляду ефекту зменшення харчової солі у цих типів пацієнтів.

Ми щасливо скорочуємо розрив. Станом на 5 листопада 2018 року ми можемо сказати кінець історії. Ну принаймні кінець початку.

Систематичні огляди та їх результати можуть інформувати та модифікувати клінічну практику. Беручи буквально докази з огляду серця, рекомендування дієти з низьким вмістом натрію потенційно шкодить пацієнтам, відмовляючи їм у захисному втручанні у вигляді дієти з високим вмістом натрію. Здавалося, що принаймні деякі в результаті змінять свою практику. Наша оцінка показала, що ці висновки базуються на даних, які не є надійними.

Все це робить хороший тренінг. Ми використали його в основному модулі магістра в галузі доказової охорони здоров’я, який я очолюю. Це завжди викликає бурхливу дискусію і демонструє важливість відповідного застосування критичних навичок читання, щоб розпізнати, що свідчать нам факти, а не те, що ні. "

Колофон: це історія (багатьох) людей, які вони прагнуть за наближення клінічної практики до істини. А може, все навпаки. Тому моральний цього посту полягає в тому, що критичне ставлення і скептично -разом із хорошою методологічною базою - вони є надзвичайно важливими, щоб уникнути загрози в нічого не підозрюваному квадранті - який також визначив Кільце років тому - бурхливих вод інформації (іноді пропаганди) біомедичний. І все вищесказане, не забуваючи, що, як святий Іоанн збирає у своєму Євангелії, правда зробить вас безкоштовно. Ще одна вагома причина щоденної практики здоровий скептицизм через MBE. Майже нічого ...