Rev Méd Чилі 2008; 136: 310-316

СТАТТІ ДО СЛІДУ

Діагностика та лікування перфорації товстої кишки під час колоноскопії

Діагностика та лікування перфорації товстої кишки після колоноскопії

Едуардо Гарсія 1, Франциско Лопес-Кестнер 3, Антоніо Роллан 2, Родріго Муньос 1, Марія Хосе Контардо а, Феліпе Белльоліо 1, Ксімена Гарсія 2б .

Відділення 1 травної хірургії та 2 гастроентерології, Університет Понтифіції Католіки Чилі. 3 Колопроктологічне відділення, клініка Лас-Кондес.
студент медичного факультету, Медичний факультет, Понтіційський університет католицького де Чилі
b Медсестра відділення ендоскопії

Передумови: Перфорація товстої кишки - рідкісне, але побоюється ускладнення колоноскопії. Лікування, як правило, хірургічне, але іноді воно не вимагає операції. Мета: Щоб повідомити про наш досвід діагностики та лікування перфорації товстої кишки після колоноскопії. Матеріал і методи: Ретроспективний огляд бази даних 11 720 колоноскопій. Були переглянуті медичні карти тих пацієнтів, у яких була перфорація. Результати: Дванадцять перфорацій у пацієнтів віком від 26 до 92 років (шість жінок) були виявлені із загальним рівнем перфорації 0,1%. П'ять сталися під час діагностики та сім під час терапевтичних процедур. Всі перфорації були підтверджені звичайним рентгенівським знімком або КТ живота. Четверо пацієнтів без ознак початкового дифузного подразнення очеревини пройшли медичне лікування. Один з них, нарешті, вимагав хірургічного втручання. Серед прооперованих пацієнтів первинний шов був зроблений у п’яти, первинне висічення без колостоми у трьох та процедура Гартмана через сильне забруднення очеревини у одного. Жоден пацієнт не помер. Висновки: Під час терапевтичних колоноскопій підвищується ризик перфорації товстої кишки. Вибрані випадки можна безпечно лікувати без хірургічного втручання.

(Ключові слова: Колоноскопія; Колостомія; Кишкова перфорація)

В даний час колоноскопія є одним з основних методів діагностики та лікування хворих на колоректальну хворобу. Оскільки це інвазивне обстеження, воно неминуче представляє супутні ускладнення, серед яких перфорація товстої кишки, хоча і рідкісна, є найбільш серйозною, суттєво впливаючи на захворюваність та смертність пацієнтів.

Захворюваність повідомляється в різних серіях із показниками від 0,01% до 0,4% 1-3. Це ускладнення виникає частіше при терапевтичних процедурах, ніж при діагнозах 4,5. Діатермічна поліпектомія, анамнез попередньої операції на черевній порожнині, пацієнти літнього віку та симптоматичне дивертикулярне захворювання, пов’язане з деформацією товстої кишки, були згадані як фактори ризику 6,7 .

Загалом, лікування перфорації є хірургічним, що супроводжується захворюваністю та смертністю; однак за певних обставин він також може бути консервативним із успішними результатами 3,8,9 .

У цьому дослідженні був проаналізований досвід діагностики та лікування перфорації товстої кишки, яка сталася під час колоноскопії.

Пацієнти та методи

Пацієнти. Ретроспективне дослідження, проведене на основі даних, отриманих з потенційного реєстру захворюваності, отриманого в результаті ендоскопічних процедур, відповідального за координатор медсестри (XG), проведене в 2001 р. З січня 2001 р. По червень 2006 р. В Ендоскопічне відділення лікарні Clínico de la Pontificia Universidad Catolica de Chile. З реєстру захворюваності були отримані дані від усіх пацієнтів з перфорацією, отриманими в результаті колоноскопії, та проаналізовано їхні клінічні записи, що фіксували такі параметри: інтервал між процедурою та діагнозом, клінічна картина, медична або хірургічна терапевтична поведінка, тип хірургічного втручання, оперативні висновки та післяопераційна еволюція. Ми співвідносимо опис ендоскопічної процедури з хірургічними висновками, щоб зробити висновок про етіологічний механізм.

Процедура. У відділенні ендоскопії процедури проводять сертифіковані лікарем гастроентерологи та травні хірурги. Підготовка субспеціалістів безпосередньо контролюється ліцензованими лікарями. Кожного пацієнта, який проходить ендоскопічну процедуру, попереджають про потенційні ризики і перед обстеженням слід підписати протокол інформованої згоди. Кращим препаратом товстої кишки є Fleet fosfosoda®, а всім пацієнтам пропонується седативний препарат (мідазо-лам-меперидин). У окремих випадках ендоскопічна процедура проводиться під загальним наркозом. Процедури проводяться за допомогою гнучких відеоендоскопів марки Fujinon® (моделі EC-450HL5, EC-450DL5, EC-4902W5/L) та Olympus® (моделі CFVL 2011375, CFVL 2111655, CFVL 2212012).

За 6-річний період було проведено 11720 колоноскопій, діагностували 12 перфорацій (загальний показник 0,1%). Середній вік ускладнених пацієнтів становив 69 років (26-92), з них 6 жінок.

Із загальної кількості колоноскопій 8790 були діагностичними процедурами, коли відбулося 5 перфорацій (частота 0,056%), а в 2930 терапевтичних колоноскопіях - 7 перфорацій (частота 0,23%).

Діагноз підозрювали протягом перших 6 годин у 7 пацієнтів, від 6 до 24 годин у 4 і лише у одного через 36 годин еволюції. Перфорація була підтверджена у всіх пацієнтів шляхом візуалізації піддіафрагмального повітря (звичайна рентген живота/комп'ютерна томографія живота).

Фактори ризику, описані для перфорації, спостерігались у 10 із 12 пацієнтів, які представлені в таблиці 1.


перфорації

У чотирьох пацієнтів з болем у животі та розтягуванням живота, без ознак дифузного подразнення очеревини, було обрано медикаментозне лікування, що складається з голодування та внутрішньовенних антибіотиків (цефотаксим 1 г кожні 8 год в/в - метронідазол 500 мг кожні 8 год в/в). Лише один з них еволюціонував з ознаками дифузного подразнення очеревини через 8 годин спостереження, для чого йому зробили операцію. Інші троє були виписані у доброму загальному стані без посередницької операції.

З загальної кількості 9 оперованих пацієнтів у 8 не було доказів масивного забруднення очеревини, і були виявлені лише незначні лінійні ураження (3 см). Пацієнта повторно приймали через 36 годин після колоноскопії з ознаками подразнення очеревини та сепсису, для чого була виконана екстрена лапаротомія, знаходження якої - лінійна перфорація> 2 см з великим забрудненням очеревини, очищення очеревини та операція Гартмана. ( Фігура 1).


Пацієнти з перфорацією, які проходили медичне лікування, залишались у лікарні відповідно 4, 7 та 10 днів, а ті, хто переніс операцію, були госпіталізовані в середньому на 12 днів (r: 8-30).

Порівнюючи опис колоноскопії з оперативними висновками, можна зробити висновок, що найбільш вірогідним механізмом була перфорація петлі колоноскопа з наступною поліпектомією петлею діатермії (табл. 2).


Післяопераційні ускладнення мали місце у 4 пацієнтів: у одного пацієнта спостерігався тривалий ілеус (більше 7 днів), який спонтанно пройшов; інший - ателектаз із легеневою суперинфекцією, і 2 найбільш серйозні пацієнти еволюціонували з респіраторним дистрессом, що вимагало тривалої ШВЛ. У серії не було смертності.

Перфорація товстої кишки при ендоскопічній процедурі трапляється рідко, випадки захворюваності нижче 0,4%. Ця серія показує загальну захворюваність (0,1%), яка перевищує очікувану, з питомою частотою діагностичних та терапевтичних процедур 0,056% та 0,23% відповідно, що становить ризик у 4 рази більший, ніж терапевтичний.

Серед факторів, які зазвичай пов’язані з підвищеним ризиком перфорації, є втрата адекватної рухливості товстої кишки внаслідок післяопераційних рубців на животі, пухлин, променевої терапії та деформації товстої кишки через дивертикулярне захворювання 12. У цьому дослідженні ми виявили визнані фактори ризику у 9 пацієнтів, і лише у 2 не було виявлено жодних факторів.

Механізмами, якими можна пояснити перфорацію, можуть бути: надмірна баротравма, коли надмірне надування кишки спричиняє невеликі лінійні ерозії в серозній оболонці, які після маніпуляцій з ендоскопом призводять до рішень безперервності. За допомогою механічної сили при введенні та маніпуляції ендоскопом до стінок товстої кишки або до кінця, або шляхом утворення петлі. Діагностичні процедури (біопсія) та терапевтичні (вогнища припікаючих кровотеч).

У цій серії явищем, яке найбільше пояснило перфорації, був механізм ручки колоноскопа. Це було представлено в трудомістких процедурах у пацієнтів з деформацією товстої кишки. Ця ситуація повинна насторожити ендоскопіста, щоб запобігти надмірним маніпуляціям, які можуть призвести до ятрогенних травм.

Під час огляду слід запідозрити картину, якщо є пряма візуалізація брижі або органів черевної порожнини, втрата розширення товстої кишки, незважаючи на достатню інсуфляцію, розтягнення живота та прогресуючий дискомфорт пацієнта.

Після завершення процедури слід розглянути підозру у будь-якого пацієнта, який еволюціонує з дискомфортом у животі після кропіткої процедури або з постійними болями та розтягуванням живота. У цьому огляді ми не знайшли жодної описаної процедури, при якій ускладнення було б розпізнано негайно, скоріше це були пацієнти, які еволюціонували із загальним дискомфортом, розпиранням та постійними болями в животі після процедури. Діагностичне підтвердження здійснюється шляхом демонстрації піддіафрагмального повітря, як правило, за допомогою простої рентгенографії живота. У разі сумнівів, комп'ютерна томографія черевної порожнини є обстеженням для підтвердження. Лікування перфорації в більшості випадків є хірургічним; однак консервативне лікування у вибраній групі пацієнтів також може бути успішним, як показує досвід, представлений у численних міжнародних публікаціях (табл. 3). Це, як правило, успішно в тих випадках, коли перфорація невелика, якщо була проведена адекватна підготовка товстої кишки і, з самого початку, якщо пацієнт у доброму загальному стані та без ознак дифузного подразнення очеревини 10-12 .


Рекомендоване медичне лікування складається з: госпіталізації, кишкового спокою (режим 0), парентеральної гідратації та внутрішньовенного введення антибіотиків за Грамом (-) та анаеробного покриття, пов’язаного з постійним та очікуваним клінічним спостереженням.

Хірургічний підхід розглядається без будь-яких затримок у пацієнтів з дифузними ознаками подразнення очеревини, поганими загальними станами або наявністю супутньої пухлини товстої кишки.

Для пацієнтів з невеликою перфорацією та без масивного забруднення очеревини показанням є первинний шов та очищення очеревини, про які повідомлялося з чудовими результатами 13-14. Для основних перфорацій, пов’язаних із значним пошкодженням стінки товстої кишки без масивного забруднення очеревини у пацієнта без сепсису чи гемодинамічного компромісу, сегментарна резекція та первинний анастомоз без захисної стоми також безпечні 15,17. Для пацієнтів із серйозним забрудненням очеревини, розвиваються септичними симптомами та поганими загальними станами, буде показано призначення очищення очеревини та операція Хартмана 18. Лапароскопічний підхід також цікавий хорошими результатами у відібраних пацієнтів, зменшенням захворюваності, пов’язаної з лапаротомією, із загальновідомими перевагами малоінвазивної хірургії 19,20 .

Нещодавно було опубліковано 21,22, що використання ендоскопічних затискачів матиме задовільні результати на моделі свиней, яка може бути корисним терапевтичним інструментом. Однак у переважної більшості перфорацій товстої кишки діагностується після процедури - обставина, при якій ризик проведення нової ендоскопії та погіршення перфорації протипоказає таку процедуру. Вплив розвитку та економічні витрати, які повинен нести пацієнт, який має перфорацію товстої кишки під час колоноскопії, чітко засвідчується при тривалому перебуванні в лікарні та основних хірургічних процедурах. Це слід враховувати для точного вказівки будь-якої інвазивної процедури при обговоренні з пацієнтами, переваг та ризиків від них.

Підводячи підсумок, відповідно до цього досвіду та раніше повідомлених у міжнародній літературі, ми можемо сказати, що перфорація товстої кишки є рідкісним ускладненням, лікування якого, як правило, хірургічне, але медикаментозне лікування може бути безпечною альтернативою в окремих випадках.

Список літератури

1. Тульчіскі Х, Мадхала-Живон О, Вассерберг Н. Захворюваність та лікування перфорацій товстої кишки: 8-річний досвід. Світ J Gastroenterol 2006; 12: 4211-13. [Посилання]

2. Waye JD, Kahn O, Auerbach ME. Ускладнення колоноскопії та гнучкої сигмоїдоскопії. Gastrointest Ezando Clin N Am дев'ятнадцять дев'яносто шість; 6: 343-77. [Посилання]

3. Araghizadeh FY, Timmcke AE, Opelka FG, Hicks TC, Beck DE. Перфорація товстої кишки. Пряма кишка 2001; 44: 713-6. [Посилання]

4. Верная А.М., Лонго МИ. Ускладнення ендоскопічної поліпектомії. Surg Oncol Clin N Am дев'ятнадцять дев'яносто шість; 5: 663-73. [Посилання]

5. Ніватвонгс С. Ускладнення при колоноскопічній поліпектомії: уроки, отримані на досвіді з 1576 поліпами. Am surg 1988; 54: 61-3. [Посилання]

6. Корман Л.Й., Оверхольт Б.Ф., Бокс Т, Вінкер К.К. Перфорація під час колоноскопії в амбулаторних центрах ендоскопії. Шлунково-кишковий ендоск 2003; 58: 554-7. [Посилання]

7. Jentschura D, Raute M, Winter J, Henkel T, Kraus M, Manegolg BC. Ускладнення при ендоскопії нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Терапія та прогноз. Surg Endosc 1994; 8: 672-6. [Посилання]

8. Iqbal CW, Чун Ю.С., Фарлі Д. Колоноскопічні перфорації: ретроспективний огляд. J Gastrointest Surg 2005 рік; 9: 1229-36. [Посилання]

9. Орсоні Р, Бердах С., Верр’є С, Кааманьо А, Састре Б, Бутул Р та ін. Перфорація товстої кишки внаслідок колоноскопії: ретроспективне дослідження 48 випадків. Ендоскопія 1997; 29: 160-4. [Посилання]

10. Chritie JP, Marrazzo J III. Міні-перфорація товстої кишки - не всі перфорації після поліпектомії вимагають лапаротомії. Пряма кишка 1991; 34: 132-5. [Посилання]

11. Зал С, Доррікот, Нью-Джерсі, Донован І.А., Неоптолемос JP. Перфорація товстої кишки під час колоноскопії: хірургічне проти консервативного лікування. Br J Surg 1991; 78: 542-4. [Посилання]

12. Майра Дж. Ускладнення, пов’язані з ендоскопічною процедурою. Латинська Gastr 2004; 15: 137-41. [Посилання]

13. Chappicus CW, Frey DJ, Dietzen CD, Panetta TP, Buechter KL, Cohn I. Лікування проникаючих пошкоджень товстої кишки: перспективне рандомізоване дослідження. Енн Сург 1991; 213: 492-3. [Посилання]

14. Гонсалес Р.П., Мерлотті Дж. Дж., Бульвар МР. Колостомія при проникаючій травмі товстої кишки; це необхідно? J Травма дев'ятнадцять дев'яносто шість; 41: 271-5. [Посилання]

15. Kawendo NY, Modiba MC, Matlala NS, Becker PJ. Рандомізоване дослідження, щоб визначити, чи затримка часу проникаючої травми виключає первинний ремонт. Br J Surg 2002; 89: 993-8. [Посилання]

16. Паскуале М, Фабіан ТЦ. Практичні рекомендації щодо управління травмами від Східної асоціації хірургічних травм. J Травма 1998; 44: 941-57. [Посилання]

17. Gedebou ™, Wong RA, Rappaport WD, Jaffe P, Kahsai D, Hunter GC. Клінічне представлення та лікування ятрогенної перфорації товстої кишки. Am J Surg дев'ятнадцять дев'яносто шість; 172: 454-7; дискусія 457-8. [Посилання]

18. Adedoyin A, Ekanem E. Десятирічне дослідження проникаючих травм товстої кишки. Пряма кишка 2004; 47: 2169-77. [Посилання]

19. Wulltein CH, Kóppen M-O, Gross E. Лапароскопічне лікування перфорації товстої кишки, пов’язане з колоноскопією. З'явився Еендо 1999; 13: 484-7. [Посилання]

20. Putcha R, Burdick J. Управління ятрогенною перфорацією. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 1289-309. [Посилання]

21. Raju G, Ahmed I, Brining D, Xiao S. Endoluminal closation of large perforations of the colon with clips in a свиняча модель. Gastrointes Endosc 2006; 64: 640-6. [Посилання]

22. Raju G, Ahmed I, Shubukawa G, Poussard A, Brining D. Ендолюмінальне накладення швів може подолати обмеження закриття кліпсою роззявленої широкої перфорації товстої кишки. Шлунково-кишковий ендоск 2007; 65: 503-9. [Посилання]

23. Андерсон М.Л., Паша Т.М., Лейтон Дж. Ендоскопічна перфорація товстої кишки з 10-річного дослідження. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3418-22. [Посилання]

Отримано 19 грудня 2006 р. Прийнято 28 вересня 2007 р.

Листування: Доктор Едуардо Гарсія Муньос. Marcoleta 352, Внутрішній дворик, Будівля хірургічного відділення, Університет Понтифіції Католіки Чилі. Телефони: 3543222-3543221. Електронна пошта: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]