Ключові висновки:

  • Поліпи шлунка - це помітні (виступаючі) ураження слизової оболонки шлунка, які, як правило, вимагають ендоскопічного видалення "в сукупності" для оцінки їх гістологічної природи та гідності.
  • У шлунку ми розрізняємо ураження, що відповідають субфеноменам епітеліального, мезенхімального та генералізованого синдромів поліпозу.
  • Доброякісні пухлини дванадцятипалої кишки зустрічаються досить рідко і мають виняткову злоякісну пухлину.

Доброякісні пухлини шлунка (виступаючі ураження шлунка, шлункові поліпи) можна розділити на три групи за своїм походженням.

дванадцятипалої

Три групи:

  • поліпи епітелію
  • неепітеліальні (мезенхімальні) поліпи
  • шлункові субфеномени генералізованих синдромів поліпозу

Ці поліпи є обмеженими, помітними ураженнями слизової оболонки шлунка, які легко можна відрізнити від оточуючих, переважно нормальних, слизових оболонок шлунка. Вони можуть приймати різні форми, але з морфологічного вигляду не можна зробити жодного суттєвого оригінального чи прогностичного висновку. Категорія sui generis для їх позначення насамперед охоплює доброякісні ушкодження, але з практичної точки зору ми повинні підкреслити, що оцінка їх доброякісності вимагає гістологічного дослідження ураження “in toto”.

Патологія

Доброякісні пухлини шлунка можуть бути макроскопічно квіткоподібними утвореннями з черешками, напівпрониклими або розташованими на широкій основі.

Що стосується їх походження, вони можуть починати з:

  • з залозистого епітелію,
  • з мезенхімальних тканин шлункової стінки.

На основі даних кількох авторів, Ванке повідомляє, що частота цих доброякісних пухлин становить 0,4–4%. За даними ReMine, близько 75% з них є епітеліальними. Частота ураження мезенхімою становить 13%, тоді як інші пухлини та пухлиноподібні утворення (карциноїди, гетеротопічні острови підшлункової залози, запальні псевдополіпи, гамартоми, що супроводжують синдром Пеутца-Єгерса) зустрічаються у 12%.

Епітеліальні поліпи шлунка

Ванке розділив епітеліальні поліпи шлунка на дві основні групи:

Вас також можуть зацікавити ці статті:

Саме Конджецний вперше зазначив, що деякі доброякісні епітеліальні поліпи, подібні до клумби, можуть розвиватися на основі хронічного гастриту, по суті створюючи причинно-наслідковий зв’язок між доброякісними пухлинами шлунка шлунка та хронічним гастритом.

Поліпоїдні пухлини шлунка згідно з ВООЗ можна класифікувати наступним чином:

1. Поліпи та поліпоз на основі гамартоматозних та інших порушень розвитку:

  • fundusmirigy polypok
  • Поліпи Пеутца-Єгерса
  • ювенільний поліп
  • поліпи хвороби Коудена
  • позаматкові підшлункові та аденоміоматозні гамартоми

2. Фокальні фовеолярні гіперплазії
3. Гіперпластичні поліпи:

  • спорадичні поліпи
  • Поліпи навколо GEA (псевдополіпи)
  • Поліпи, викликані ГЕРХ

4. Поліпи синдрому Кронхейта-Канади
5. Змішані непухлинні поліпи
6. Справжні новоутворені поліпи, тобто аденоми

Накамура описав свою класифікацію в 1970 р., В якій він виділив три типи поліпів (I, II і III типи). Серед них II. В даний час тип гастриту вважається веррукосовим серед хронічних гастритів. З трьох типів поліпів III. тип поліпа може зростати до найбільшого. Він завжди виглядає у вигляді утворення широкого типу, схожого на клумбу.

Значення цього полягає в тому, що його зазвичай можна видалити хірургічним шляхом. Його гістопатологічна картина в основному характеризується картиною хронічного атрофічного гастриту, з повним перебудовою слизової і, в деяких випадках, з різним ступенем дисплазії. Він також характеризується тим, що в основному він складається з двох шарів: в основному видно кістично розширені залози, тоді як над цими групами залоз, вистелених диспластичним епітелієм, можна виділити. У ній також виражена кишкова метаплазія. Він знаходиться майже виключно в антральному та пілоричному каналах і виявляє найбільшу тенденцію до злоякісної дегенерації (практично кожен 3-й поліп цього типу злоякісно трансформується!)

Аденоми справжньої бластоматозної природи

Однак недоліком цієї класифікації є те, що вона ігнорує справжні бластоматозні аденоми. Ця класифікація в основному базується на обробці хірургічних скидів. В наш час все більше і більше виступаючих ушкоджень видаляються ендоскопічно, що потім може бути оброблено патологоанатомами в цілому. Деякі з них вже виявилися справжніми карцином, в тому числі ранніх форм. Тому в середині 70-х років для ендоскопічного (Сейферта) та патологоанатома (Ельстер) стало необхідним створити нову посаду, яка також була б придатною для оцінки ендоскопічних матеріалів. У цьому, однак, виступаюча форма раннього раку шлунка вже включена до п’ятого типу.

В результаті цих досліджень Накамура змінив свою попередню класифікацію в 1985 році, включивши справжні бластоматозні аденоми як тип 4 і класифікуючи так званий шлунок як тип 5. обмежений поліпоз. Якщо епітеліальні поліпи шлунка виглядають як множинні пухлини, ми говоримо про поліпоз шлунка.

Доброякісні пухлини можуть походити з гладких м’язів, нервів та кровоносних судин шлунку та дванадцятипалої кишки. Так звана міобластна міома, яка раніше вважалася м’язовим походженням, вважалася міобластом. Імуноцитохімічні дослідження априкотових пухлин підтвердили їх нейронне походження. Іншим видом пухлини є т. Зв GAN/T-Tumor (гастроінтезінальний автономний нервовий пухлина), який ультраструктурно по суті імітує структуру вегетативної нервової системи.

Хоча раніше в діагностиці Електронно-мікроскопічні обстеження чітко підтвердили своє походження в вегетативної нервової системи, засноване на нових, в основному, іммуноцітохіміческіе процедурах, вона вважається фенотипическим варіантом специфічних шлунково-кишкових пухлинами, GIST пухлин.

Доброякісні пухлини шлунка - це шлункові поліпи епітеліального походження

Ми класифікуємо тут:

  • Справжні аденоми шлунка, які є справжніми новоутвореними поліпами, можуть бути переслідуваними або сидячими, є важливими, оскільки злоякісна дегенерація найчастіше зустрічається у цих поліпів, тому аденоми шлунка слід розглядати як суто передзлоякісні.
  • Гіперпластичні поліпи, які найчастіше розвиваються в антральному відділі, тісно пов’язані з атрофічним гастритом. Якщо вони збільшуються, вони можуть виявляти аденоматозну трансформацію і в цій області може виникнути злоякісне утворення;
  • Кістозний поліпоз шлунка, рідкісне ураження. Він може часом рости великим, це також відбувається вроджено. Він складається з маси кістично розширених залоз, його злоякісна тенденція ніколи не помітна.

Поліпи шлунка неепітеліального походження

  • Лейоміома. Найпоширеніша доброякісна пухлина шлунка, що походить від гладких м’язів. Він розташований підслизово і звідти він випинається в просвіт шлунка або позашлунково в очеревинний простір. Його розмір може бути найрізноманітнішим, він може виростати до 20 см в діаметрі.
  • Лейоміобластома. Його можна гістологічно відокремити від лейоміом, але це дуже важливо, оскільки їх тенденція до злоякісності значно вища.
  • Пухлини нейрогенного походження. Neurilemmoma (шванном) і нейрофібром рідко в шлунку. Ці, в основному, невеликі підшкірно розташовані пухлини ніколи не є злоякісними.
  • Пухлини судинного походження. Шлункова гломустумора - рідкість, що викликає казуїстичний інтерес.
  • Ліпоми. Підслизові доброякісні утворення, подібні за всіма показниками до жирових пухлин в інших частинах тіла, не злоякісні.
  • Фіброми. Також ми рідко знаходимо дрібні, підслизові, тверді сидячі поліпи, особливо в антральній ділянці шлунка, з яких лише гістологічне дослідження виявляє їх фібробластну структуру.

Шлунковий поліпоз як субфеномен генералізованих синдромів поліпозу

  • Ювенільний поліпоз. Синдром, перш за все, впливає на товсту кишку, але hamartomatous поліпи можуть також виникати в тонкій кишці і шлунку. На відміну від попередніх вірувань, певні генетично обумовлені форми можуть малігнувати.
  • Синдром Peutz-Jeghers. Поліпоз в першу чергу вражає тонку кишку, але не рідкість і в шлунку. Видалення поліпів є виправданим, оскільки може розвинутися злоякісне утворення.
  • Синдром Гарднера. Шлункові прояви синдрому Гарднера, що представляють обов’язкове передракове захворювання в товстій кишці, можуть протікати у вигляді поодиноких або множинних гамартом у шлунку.
  • Синдром Кронкайта - Канада. Як субфеномен рідкісного синдрому, в деяких випадках, поліп дрібних клітин, що продукують слиз, і кіст, які також вражають шлунок.

Клінічні симптоми, діагностика та завдання

Клінічне значення поліпів шлунка залежить від трьох факторів:

  • розмір доброякісної пухлини
  • розташування в шлунку
  • гістологічні особливості

Дуже велика частка поліпів ніколи не виявляється, приблизно 40-50% з них виявляються випадково, під час рентгенологічних або ендоскопічних досліджень з інших причин або, можливо, під час хірургічних втручань. Якщо вони все ж викликають симптоми, головним чином через їх розмір, два провідних типи - це біль і кровотеча. Біль в першу чергу характерний для дистальних, преепілоричних локалізованих або довгостеблевих поліпів, які можуть дрейфувати в пілор і викликати тимчасові симптоми обструкції.

Кровотечі, навіть у професійному відношенні, можуть бути спричинені головним чином більшими підслизовими поліпами, які схильні до поверхневих виразок. Цікаво, що зростаючі доброякісні пухлини верхньої третини (переважно м’язового або нейрогенного походження) тривалий час залишаються абсолютно безсимптомними, пацієнт повідомляє, щонайбільше, про почуття повноти та диспепсії.

Найбільше клінічне значення діагнозу полягає в точному визначенні гістологічного типу поліпів, в типізації пухлин. Тому роль ендоскопії тут є першочерговою. Хоча рентгенологічне дослідження часто викликає першу підозру, лише ендоскопічне та додаткове гістологічне дослідження можуть надійно з’ясувати природу пухлини та одночасно забезпечити терапевтичні рішення в більшості випадків.

Ендоскопічне дослідження ми можемо встановити макроскопічну природу поліпа і часто робити з нього певні висновки, але в більшості випадків остаточне заспокоєння може бути забезпечене лише гістологічною обробкою ураження тото. Біопсія, навіть якщо проводиться багаторазовий відбір проб, рідко дає достатню інформацію, особливо у випадку з поліпами неопластичного типу, не можна виключати наявність вогнищевих злоякісних вогнищ, а також не можна визначити ступінь глибинного поширення у поверхневих процесах.

Доброякісні пухлини дванадцятипалої кишки

Лише близько 6% пухлин шлунково-кишкового тракту локалізовано в тонкому кишечнику, і з них поширення та поширення панендоскопії суттєво сприяло більш ранньому відкриттю. Аденома залози Брунннера. Доброякісні поліпоїдні ураження, отримані від гіперплазії залози Бруннера, розташовані на першій стадії дванадцятипалої кишки, можуть бути обмеженими або множинними, вузликовими або залозистими. В їх етіології подразнювальний ефект гіперсекреції стає все більш вірогідним.

У більшості випадків вони не виростають занадто великими, тому більшість із них можуть протікати безсимптомно. Якщо вони справді викликають скарги, у цих випадках переважають виразкові болі в животі, нудота, блювота та, можливо, діарея після їжі. Кровотеча (прихована крововтрата або затримка стільця) може спостерігатися у 40-50% випадків.

Діагноз часто ставлять під час рентгенологічного дослідження (вуличне малювання), але лише ендоскопічне дослідження та гістологічне дослідження можуть підтвердити та відокремити його від рідкісного дуоденального прояву хвороби Крона. Терапія, якщо вона виросла великою і стає необхідною у разі скарг, - це також ендоскопічне видалення. Злоякісне переродження трапляється виключно рідко.

Аденома

Аденоматозні поліпи дванадцятипалої кишки також досить рідкісні, і їх значення полягає в тому, що, як і в товстій кишці, аденокарциноми дванадцятипалої кишки здебільшого розвиваються з них у літньому віці. З трьох гістологічних типів (канальцевий, тубульовілозний і ворсинчастий) аденома ворсинок є найбільш схильною до злоякісної дегенерації.

Навіть у дванадцятипалій кишці лише більші аденоми викликають клінічні симптоми (кровотечі, скарги на непрохідність), а невеликі ураження часто протікають безсимптомно. Ендоскопічне видалення тото виправдане з кількох причин: з одного боку, лише повна гістологічна обробка може виключити наявність інвазивної аденокарциноми, а з іншого - запобігти зростанню аденоми та її наслідкам.

Лейоміома

Доброякісні м’язові пухлини, що походять із гладких м’язів підслизової або підсерозної дванадцятипалої кишки, важко діагностувати ендоскопічно, саме тому вони найчастіше виявляються при

  • посилені - викликають характерні симптоми (періодична непрохідність тонкої кишки, втрата ваги, відчутний опір). Через центральний некроз і виразку оболонки підкладки кровотеча також часто зустрічається. Рентгенологічне дослідження зазвичай виявляє гладкий овальний дефіцит наповнення з неушкодженою слизовою оболонкою. У разі великої кровотечі - якщо ендоскопія була недостатньо інформативною;
  • ангіографія цілком може свідчити про рясно васкуляризовану капсульну пухлину. Їх видалення виправдано через ризик ускладнень та розвитку лейоміосаркоми. У деяких випадках це можливо також за допомогою ендоскопічних методів, але в цьому випадку ризик перфорації вищий.

Ліпома

Пухлини, що походять з жирової тканини дванадцятипалої кишки, також розташовуються підслизово або підсерозно, тому вони навіть можуть збільшуватися до появи помітних симптомів або скарг. Вони частіше виникають у старшому віці, частіше у чоловіків. У багатьох випадках першим клінічним симптомом може бути непрохідність дванадцятипалої кишки типу інвагінації, а внутрішньопросвітня непрохідність трапляється рідко. Відповідно, діагноз насамперед рентгенологічний або ендоскопічний, а терапія - проста енуклеація пухлини.

Ангіома

Дуоденальні пухлини дванадцятипалої кишки можуть бути справжніми судинними пухлинами (гемангіомами) та аномально розширеними підслизовими судинними пучками (ангіодисплазія). Гемангіома досить рідкісна в цій частині тонкої кишки, але підслизова форма кавернозу може бути небезпечною через схильність до кровотеч.

З трьох підтипів ангіодисплазій (arterivenosus malformatio, спадковий варикозит та хвороба Ренду-Осьє-Вебера), два останні, успадковані системні захворювання, можуть спричинити - рідко - дуоденальні прояви, найчастіше першою ознакою яких є гостра шлунково-кишкова кровотеча, коли кровотеча може зіткнутися з труднощами.

У тих щасливих випадках, коли ми можемо точно локалізувати судинну ваду розвитку під час ендоскопії, також дається рішення: електрокаутеризація або лазерна деструкція вогнища ураження. Однак загальноприйнято, що, незважаючи на всі зусилля, ангіографія (можлива терапевтична емболізація) або ізотопна сцинтиграфія із самоміченими еритроцитами можуть надати діагностичну допомогу, але навіть у такому випадку нам може знадобитися провести хірургічну сегментарну резекцію тонкої кишки.

Нейрогенні пухлини

Залежно від гістологічного типу, вони можуть включати нейрофіброми, неврилемоми, парагангліоми та гангліоневриноми. Хоча і рідко, але при хворобі фон Реклінгінга ми завжди повинні враховувати і дуоденальний прояв нейрофіброматозу. Клінічно найпоширенішою ознакою кровотечі є те, що якщо вони наростають, вони можуть давати типові симптоми закупорки дванадцятипалої кишки. Їх діагностика можлива рентгенологічно або ендоскопічно, оскільки вони, як правило, множинні, рішення - у виправданих випадках - хірургічне або, виключно, ендоскопічне висічення.

Ендоскопічна терапія

До введення ендоскопічної поліпектомії єдиним варіантом була хірургічна екстирпація, яка передбачала велику кількість непотрібного втручання. Ендоскопічна поліпектомія є основою лікування в наш час, основні принципи можна узагальнити наступним чином:

  • Шлунок епітеліальний поліпи, особливо у випадку аденоми та більших гіперплазіогенно-аденоматозних поліпів, ураження слід повністю видалити за допомогою ендоскопічної операції. За нинішніх умов це можливо розміром до 5-6 см. Якщо гістологічна обробка виявляє ранні ракові вогнища або інвазії, які не досягають строми, втручання можна вважати остаточним, але випадкове ендоскопічне обстеження пацієнта абсолютно виправдане. Якщо в лінії резекції є інфільтрація пухлини або вторгнення в ручку, хірургічна резекція та дисекція регіонарних лімфатичних вузлів є важливими.
  • Гіперпластика, перевірена біопсією та інші доброякісні пухлини шлунка, які менш схильні до злоякісних утворень, також слід видаляти за допомогою ендоскопічної поліпектомії, якщо вони викликають симптоми. Якщо вони абсолютно безсимптомні, але їх розмір перевищує 1 см, їм також слід провести електрорезекцію в тото для повного гістологічного дослідження.
  • Підслизові пухлини підходять для ендоскопічного видалення, якщо їх можна проаналізувати на глибину або ультрасонографію, щоб уникнути їх глибокого розповсюдження, таким чином уникаючи ризику перфорації.

Хірургічне втручання слід рекомендувати у таких випадках:

  • інвазивна карцинома у видаленому поліпі;
  • видалення в будь-якому випадку виправдане, але не є ендоскопічно технічно здійсненним;
  • обширний поліпоз Потца-Єгера або Гарднера;
  • підслизова пухлина, що поширюється на серозну оболонку.

У випадках «банальних» та гіперпластичних поліпів менше одного см або безсимптомної позаматкової підшлункової залози ми можемо бути задоволені щорічним ендоскопічним дослідженням.