Публікація цих наукових праць стала можливою завдяки редакційній співпраці Medwave та Педіатричної служби клінічної лікарні San Borja Arriarбn.

дитячого

Наукове видання: д-р Луїс Дельпіано.

Глобальна стурбованість підвищенням рівня ожиріння та діабету цукровий діабет Він такий, що випробуваний зробив першу сторінку журналу Тижневик новин у 2000 р. Від 20% до 30% випадків діабету цукровий діабет у другому десятилітті життя вони є типом 2, і сьогодні не рідко можна побачити ожирілу діабетичну матір з дочкою, яка страждає ожирінням, яка, швидше за все, піде тим же шляхом.

Ми також знаємо, що атеросклероз - це безперервний процес, який починається з утворення пінистих клітин і розвивається поступово, опосередкований низкою медіаторів запалення, поки не утвориться наліт атероми, який в кінцевому підсумку призведе до аварії нальоту, що у випадку коронарних артерій, призводить до інфаркту міокарда. В даний час відомо, що описаний процес починається в дитячому віці; що в перше десятиліття життя починають розвиватися дисфункція ендотелію та атероматозний наліт; і що аварія із нальотом та інфаркт є наслідками процесу, який триває роками.

До факторів ризику ураження судин у пацієнтів з діабетом 2 типу та метаболічним синдромом належать: артеріальна гіпертензія, резистентність до інсуліну та гіперглікемія, дисліпідемія, порушення згортання крові та дисфункція ендотелію внаслідок дії ряду медіаторів. Управління цими факторами є надзвичайно важливим, щоб запобігти появі цих патологій у дітей у підлітковому або дорослому віці.

Епідеміологія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо ваги у дітей у країнах, що розвиваються, в 1997 році Чилі мало малу кількість дітей з недостатньою вагою і посідав одне з перших місць у світі щодо питомої ваги дітей. У понеділок, 5 вересня 2005 р., Керівник газети Меркурій читати: "Ще одна сумна медична карта країни: Чилі між"десятка"Дитяче ожиріння", натякаючи на дані, опубліковані Національною радою шкільної допомоги та стипендій (JUNAEB), отримані в дотаційних школах усіх регіонів країни, які показали, що 17,3% дітей віком 6 років (перший базовий рік ) страждали ожирінням, 38% мали надлишкову вагу та 1,3% мали патологічне ожиріння. Із загальної кількості досліджуваних дітей 49,6% були чоловіками та 84,7% походили з міських районів. З іншого боку, якщо еволюція антропометричних даних чилійських дітей між Проаналізовано 1993 та 2002 рр., Спостерігається, що ожиріння значно зросло; з іншого боку, затримки росту зменшуються, а недоїдання практично зникає.

Метою Міністерства охорони здоров’я (МІНСАЛ) було знизити показник ожиріння щонайменше на одну точку між 2002 і 2005 роками; але цей показник зріс на 0,1%, і південний регіон є найвищим показником ожиріння у дітей першого класу. Показники ожиріння у дітей у віці від 0 до 5 років поступово зростають в останні роки; у дітей першого класу вона зросла ще більше. МІНСАЛ запропонував, як мету на 2010 рік, знизити показник ожиріння з 17,3% до 12%, що здається утопічним.

Ожиріння - це початок низки подій, які призведуть до гіперінсулінізму, непереносимості глюкози, що є переддіабетичним станом, та діабету цукровий діабет, що є незворотною картиною.

Метаболічний синдром вперше був описаний у дорослих, але в даний час існують критерії для дітей та підлітків. Він визначається як сукупність клінічних та лабораторних ознак, як правило, пов’язаних із надмірною вагою, які збільшують ризик розвитку серцево-судинних захворювань у довгостроковій перспективі. Існує кілька критеріїв для визначення метаболічного синдрому; основні з них були описані у дорослих і це: діаметр талії у чоловіків та жінок; Рівні ЛПВЩ; тригліцериди; кров'яний тиск; і глюкоза в крові натще. ВООЗ розглядає ті самі параметри, але з іншою точкою граничного значення (ДЖАМА 2001; 285: 2486), (N Engl J Med 1998; 339: 229).

У дорослих АТФ III (Третя національна освітня програма з питань холестерину) вимагає наявності трьох або більше таких критеріїв:

  • Талія: більше 102 см у чоловіків або 88 см у жінок
  • ЛПВЩ: менше 40 мг/дл
  • Тригліцериди: 150 мг/дл або більше
  • Артеріальний тиск: 130/85 мм рт. Ст. Або більше
  • Глюкоза в крові натще: 110 мг/дл або більше.

Критеріями ВООЗ для дорослих є гіперінсулінемія або глікемія 110 мг/дл або більше натще; або 200 мг/дл р більше протягом 2 годин при пероральному тесті толерантності до глюкози (OGTT), плюс два з наступних критеріїв:

  • співвідношення талія/стегна: більше 0,9; o ІМТ 30 кг/м2 або більше; або талія більше 94 см
  • тригліцериди: 150 мг/дл або більше; або ЛПВЩ менше 35 мг/дл
  • Артеріальний тиск: 140/90 мм рт. Ст. Або більше.

Ці цифри базуються на даних, отриманих у дослідженнях великої популяції, з подальшим спостереженням протягом декількох років; у них було показано, що поширеність метаболічного синдрому значно зростає з віком; між чоловіками та жінками є невеликі відмінності, хоча у віці старше 70 років метаболічний синдром, як правило, переважає у жінок.

Діагностичні критерії для дітей та підлітків

Не існує чіткого консенсусу щодо визначення цього стану у дітей та підлітків. Розглядаються ті самі фактори, що і у дорослих, але граничні точки поки не є унікальними для встановлення діагнозу. Відомо, що поширеність серед загальної популяції дітей та підлітків становить 4–5%; у людей із ожирінням діагноз частіший і досягає 49% (Догляд за діабетом 2004; 27: 2438-4), ( Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821-7).

Модифіковані критерії ATP III вимагають наявності трьох або більше з таких критеріїв:

  • HD: менше 5-го процентиля
  • Тригліцериди: більше 95-го процентилю
  • Артеріальний тиск: більше 95-го процентиля
  • Глюкоза в крові натще: 110 мг/дл або більше.

Ці критерії вже мало використовуються, оскільки Американська діабетична асоціація (Американська діабетична асоціація, ADA) визначає патологічну гіперглікемію як 100 мг/дл; отже, вважати, що дитина з вмістом глюкози в крові натще від 100 до 110 мг/дл є нормальним, не є правильним, оскільки відомо, що ці значення пов'язані з серцево-судинним ризиком.

У випадку з NHANES III (Третє національне обстеження здоров’я та харчування), діагноз ставиться за всіма критеріями (Догляд за діабетом 1993; 16: 1387) (J Clin Invest дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 96: 354):

  • Глюкоза в крові: 110 мг/дл або більше, натще
  • Талія: більша за 90-й процентиль відповідно до віку та статі
  • Тригліцериди: 110 мг/дл
  • ЛПВЩ: 40 мг/дл або менше
  • Артеріальний тиск: дорівнює найвищому 90-му процентилю.

Серед факторів ризику розвитку метаболічного синдрому описані (В актуальному стані 2005): надмірна вага та ожиріння; сімейна історія дисліпідемії, діабету, високого кров’яного тиску, ожиріння; історія народження малих для гестаційного віку (СГА), оскільки було доведено, що цей фактор збільшує схильність до розвитку серцево-судинних захворювань; пубертатний розвиток, оскільки саме статеве дозрівання є станом інсулінорезистентності; Афроамериканець, корінний американець та американець, дитина матері-діабетички або народилася великою для гестаційного віку (GEG).

У дослідженні, опублікованому в Педіатрія У 2005 р. Було проаналізовано зв'язок між вагою при народженні, ожирінням матері, гестаційним діабетом та розвитком метаболічного синдрому у дітей. Для цього було проведено проспективне дослідження групи дітей у 6, 7, 9 та 11 років, і порівняно дані тих, хто народився адекватно гестаційному віку (SGA) та великому для гестаційного віку (GEG) ., всі вони термін. Використовували критерії метаболічного синдрому, а діагноз ставили, якщо було дотримано два критерії з чотирьох. У дітей ГЕГ та дітей матерів із гестаційним діабетом поширеність метаболічного синдрому становила 50%; у дітей із СГА та дітей матерів із гестаційним діабетом цей показник становив лише 21%, значно нижчий, але не мізерний. Діти ГЕГ матерів без гестаційного діабету також мали значно вищі показники метаболічного синдрому, ніж діти СЕГ.

Фігура 1. Метаболічний синдром у дитини; асоціація з вагою при народженні, ожирінням матері та гестаційним діабетом. Проспективне дослідження у 6, 7, 9 та 11 років у дітей СГА та ГЕГ терміну (Педіатрія 2005 рік; 115: e290-6).

В іншому недавньому дослідженні цей діагноз розглядався з трьома або більше з таких критеріїв: лінія талії більша за 90-й процентиль, ЛПВЩ 40 мг/дл або менше, тригліцериди 110 мг/дл або більше, артеріальний тиск більше 90-го процентиля та глікемія натще 110 мг/дл або більше (Догляд за діабетом 2005 рік; 28: 878-881). Слід мати на увазі, що існує багато публікацій про метаболічний синдром і що кожен автор використовує власні критерії, оскільки консенсусу немає; тому критерії для проведення діагностики повинні бути скориговані.

Інше дослідження проаналізувало взаємозв'язок між метаболічним синдромом та рівнем СРБ у підлітків Північної Америки. Автори використовували ультрачутливий рівень СРБ, оскільки було показано, що існують запальні механізми, що викликають атеросклероз. Дослідження включало дані дослідження популяції NHANES 1999-2000 та було відібрано 1366 дітей та підлітків, які не страждають ожирінням, у віці від 12 до 17 років. Було відмічено, що у 57,6% з них відсутні критерії для діагностики метаболічного синдрому; 26% мали один критерій, 11,1% мали два критерії; 4,1%, три критерії; 1,2%, чотири критерії; і не було дітей, які відповідали б усім п’яти критеріям. Поширеність метаболічного синдрому становила 6,3% у чоловіків та 4,1% у жінок. СРБ був підвищений між 0,1 мг/л та 65,2 мг/л, і значно вищі рівні мали місце у пацієнтів з метаболічним синдромом та у дітей із більшим ожирінням живота та вищим рівнем артеріального тиску (Догляд за діабетом 2005 рік; 28: 878-881). В даний час передбачається, що вимірювання CRP може бути корисним маркером.

Важливість окружності талії

У дорослих широко продемонстровано, що більша окружність талії пов'язана з високим серцево-судинним ризиком, так що з часом нормальне значення цього параметра було знижено як у чоловіків, так і у жінок. Це просте і швидке вимірювання, але мінливе для обстежувачів, і воно може бути виконане двома способами: виміряти найменший діаметр стовбура дитини або виміряти середню точку між дванадцятим ребром і гребінем клубової кістки. Зв'язок між вимірюванням талії та індексом маси тіла (ІМТ) дуже передбачає серцево-судинний ризик; крім того, ізольоване вимірювання талії передбачає резистентність до інсуліну у дітей та підлітків (Pediatrics 2005; 115 (6): 1623-30), (Arch Pediatr Adolesc Med 2005 рік; 159 (8): 740-4). В Педіатрія Публікуються процентилі талії як для чоловіків, так і для жінок за віком, і просто вимірявши дитину, ви вже можете уявити, яким буде їх подальший розвиток.

У нещодавно опублікованому дослідженні, яке визначило сукупний вплив ІМТ та окружності талії на коронарний ризик у дітей та підлітків, було включено 2597 дітей віком від 5 до 18 років, яких класифікували за критеріями для діагностики метаболічного синдрому. Було встановлено, що якщо кожен критерій брати окремо, висока окружність талії асоціювалася з набагато вищим ризиком розвитку метаболічного синдрому. Тому це просте вимірювання, яке не займає багато часу і надає багато інформації (Педіатрія 2005 рік; 115 (6): 1623-30).

В іншому дослідженні, опублікованому в 2004 р., Поширеність метаболічного синдрому вивчалася у групі дітей та підлітків у віці від 4 до 20 років, серед яких 439 страждали ожирінням, 31 мав надлишкову вагу та 20 мали нормальну вагу. У всіх них ІМТ був вищим за 97-й процентиль. На додаток до перорального тесту на толерантність до глюкози (OGTT) проводили антропометрію, реєстрацію артеріального тиску та вимірювання ліпідів, СРБ та адипонектину. Вони були класифіковані як ожиріння, надмірна вага, середньо ожиріння та важке ожиріння. У Сполучених Штатах говорять про ризик зайвої ваги від 85-го до 95-го процентиля та про надмірну вагу вище 95-го процентиля; Вони не використовують термін ожиріння, оскільки вважають його дуже принизливим, але це створює хибне уявлення про те, що проблема не така серйозна, наприклад, у дитини, у якої є z оцінка 4,0, що відповідає захворюванню на ожиріння.

Діагностичним критерієм, що застосовувався для класифікації пацієнтів, була наявність трьох або більше з таких критеріїв: ІМТ більше 97-го процентиля (z оцінка більше 2,0); ЛПВЩ, рівний 5-му процентилю або вище; тригліцериди: 95-й процентиль або вище; артеріальний тиск вище 95-го процентиля. Враховували непереносимість глюкози, глікемія натще між 140 і 200 мг/дл. Було помічено, що із збільшенням ваги рівень глюкози в крові значно зростав, і що чим вищий рівень ожиріння, тим вищі показники інсуліну. У цьому дослідженні метаболічний синдром було діагностовано у 38,7% середньо ожиріних та у 49,7% тяжких ожирінь. Чим вище інсулінорезистентність, тим частіший метаболічний синдром і чим вище ожиріння, тим нижчі рівні адипонектину та ЛПВЩ. Чим більше ожиріння, тим вищий рівень СРБ. Інтерлейкін 6 (ІЛ-6) підвищувався пропорційно тяжкості ожиріння. Збільшення рівня тригліцеридів, ЛПНЩ, артеріального тиску та непереносимості глюкози також були більш частими.

Згодом за підгрупою з 34 пацієнтів з діагнозом метаболічний синдром спостерігали протягом 21 місяця. Результати, узагальнені на малюнку 2, показали, що 24 пацієнти зберігали метаболічний синдром і що у 10 пацієнтів він зник; В обох групах діти набирали вагу, але меншого збільшення ваги у цій групі з 10 дітей було достатньо, щоб змінити метаболічний синдром (N Engl J Med 2004; 350: 2362-74).

Малюнок 2. Зміни метаболічного синдрому протягом двох років у когорті 77 підлітків із ожирінням (N Engl J Med 2004; 350: 2362-74).