Більшості людей із сімейною гіперхолестеринемією доведеться приймати наркотики хронічно. Рішення про початок медикаментозного лікування у пацієнтів з ФГ повинно враховувати вік, стать, наявність або відсутність інших серцево-судинних факторів ризику (куріння, діабет, артеріальна гіпертензія та ін.) Та сімейну історію ішемічної хвороби на ранніх термінах. Лікування наркотиками слід затримувати у молодих жінок, які планують вагітність, і не слід застосовувати під час вагітності та лактації.
В даний час у нашій країні для лікування дорослих пацієнтів із СР застосовуються чотири класи препаратів:
- статини
- езетиміб
- смоли, що секвеструють жовчні кислоти
- фібрати
Ці препарати відрізняються своєю ефективністю, толерантністю та несприятливими ефектами. Для досягнення цілі LDL-C більшості дорослих пацієнтів з FH потрібно зниження рівня LDL-C щонайменше на 40-50%. Існує значна різниця у зниженні ліпідів у відповіді на різні препарати. За винятком фібратів та езетимібу (які зазвичай застосовуються у фіксованих дозах), титрування дози підходить для пацієнтів, які отримують статини та смоли.
Коротко
статини сьогодні вони є найефективнішими препаратами щодо зниження рівня холестерину. Вони працюють, запобігаючи виробленню холестерину ЛПНЩ у печінці, зменшуючи смертність.
Езетиміб та смоли, що секвеструють жовчні кислоти: запобігає всмоктуванню холестерину в тонкому кишечнику, знижуючи рівень ЛПНЩ приблизно на 20%.
Фібрати: застосовується пацієнтам, які також мають підвищений рівень тригліцеридів.
У більшості випадків ці методи лікування комбінують для досягнення кращих результатів.
Статини
В Іспанії продаються ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин та пітавастатин.
Безпека та переносимість статинів
Минуло більше двадцяти п’яти років з тих пір, як статини стали продаватися в 1988 році. Цей факт означав вичерпний огляд медичної літератури, який підтверджує безпеку, хорошу переносимість та ефективність статинів. Робота, проведена підрозділом епідеміологічних досліджень Оксфордського університету у Великобританії, проаналізувала всі дослідження, опубліковані між 1985 і 2006 роками щодо безпеки, ефективності та побічних ефектів статинів.
З моменту першого схвалення Американським агентством з лікарських засобів у 1987 р. Численні великі клінічні випробування продемонстрували здатність знижувати ризик серцево-судинної смерті, серця або інсульту та необхідність реваскуляризації артерій.
Огляд дійшов висновку, що коли статини вводяться в рекомендованих дозах (які варіюються залежно від типу), вони знижують рівень холестерину ЛПНЩ у крові на 25–58 відсотків, а побічні ефекти на м’язи та печінку дуже рідкісні після звичних доз.
Щоб знати більше: Можливі побічні ефекти статинів
Залучення печінки
Частота підвищення рівня трансаміназ (GOT та GPT), що перевищує їхню нормальну величину в 3 рази, коливається від менш ніж 0,5% при низьких дозах до 2-3% при максимальних дозах. Ці зміни є оборотними при припиненні прийому препарату, і не було доведено, що статини викликають хронічне ураження печінки. Якщо у пацієнта, який перебуває на лікуванні статинами, спостерігається зміна рівня печінкового ферменту, що перевищує його норму в 3 рази, дозу слід спочатку зменшити та провести новий контроль через 4-6 тижнів. Якщо зміна зберігається, її потрібно призупинити. Коли спостерігається збільшення рівня трансаміназ, доцільно провести дослідження, щоб виключити інші причини, які можуть це пояснити, включаючи проведення УЗД черевної порожнини.
Доцільно проводити тести функції печінки (визначення трансаміназ) перед початком лікування та через 8 - 12 тижнів після, а також з кожним підвищенням дози або модифікацією лікування.
Залучення м’язів
Що стосується залучення м'язів, то в різних дослідженнях зі статинами частота міопатії з рабдоміолізом або без нього (некроз м'язів) становила менше 1% пацієнтів, які отримували статини.
Усі статини містять ряд попереджень щодо можливого побічного впливу на м’язовому рівні, особливо коли їх застосовують у комбінації з фібратами, особливо гемфіброзилом, препаратом, який протипоказаний статину.
Зміни м’язів, які часто спостерігаються при терапії статинами, можуть варіювати від м’язових болів без підвищення CPK (м’язового ферменту); підвищений CPK (у 10 разів перевищує норму, поряд із такими симптомами, як біль у м’язах та відсутність сили.
Рабдоміоліз - це серйозний патологічний процес, який передбачає розпад м’язових клітин і викид їх вмісту в кров. Симптоми цього розладу включають: біль у м’язах, який зазвичай є генералізованим, м’язова слабкість і болючість, загальне нездужання, темна сеча, нудота та блювота. Коли стан погіршується, у пацієнтів розвивається ниркова недостатність та недостатність інших органів, що іноді стає смертельним. Однак, припинивши прийом наркотичного засобу, що вчинив злочин, та оперативне лікування в лікарні, пацієнти можуть повністю одужати.
Щоб уникнути ризику міопатії, важливо визнати схильні фактори до підвищеного ризику, такі як:
- Літній вік, особливо у жінок
- Попереднє погіршення функції нирок і печінки
- Наявність гіпотиреозу та цукрового діабету
- Зловживання алкоголем та наркотиками
- Напружені фізичні вправи
- Одночасне застосування гемфіброзилу
- Поліфармація: макролідні антибіотики (еритроміцин, кларитроміцин та ін.), Протигрибкові засоби, циклоспорин, аміодарон, антагоністи кальцію, такі як верапаміл та дилтіазем, антидепресанти, такі як нефазодон та флуоксетин, а також антигістамінні астемізол та деякі антигістамінні астеміназолін та астемізазол.
Важливо пам’ятати про м’язові розлади, пов’язані із лікуванням статинами, і диференціювати їх від інших розладів, таких як ревматична фіброміалгія, та м’язові болі, пов’язані з кістково-суглобовими явищами, характерні для людей похилого віку. Статини все частіше застосовуються у людей похилого віку з різними факторами ризику розвитку міопатії. У цих випадках слід намагатися уникати застосування високих доз статинів, починаючи з низьких доз і ретельніше спостерігаючи за пацієнтом. Клінічно значущі зміни м'язів, пов'язані із вживанням статинів, є дуже рідкісними і оборотними, і в більшості випадків не є серйозними, за винятком міопатії та рабдоміолізу.
Доцільно проводити визначення CPK у крові на початку лікування та пізніше, коли є м’язові симптоми.
Езетиміб
Це працює, пригнічуючи всмоктування холестерину в тонкому кишечнику. При самостійному застосуванні він може знизити рівень ЛПНЩ на 20%. Однак при використанні у поєднанні зі статинами ефекти зниження холестерину є адитивними та перевищують 20%. Наприклад, ефект зниження рівня ЛПНЩ Езетиміб 10 мг + симвастатин 10 мг еквівалентний ефекту симвастатину в дозі 80 мг. І цей ефект подібний для інших статинів. Не слід застосовувати дітям віком до 10 років. Нещодавно було показано, що його використання у поєднанні зі статинами зменшує частоту серцево-судинних подій.
Секвестранти жовчних кислот
Вони використовуються більше тридцяти років і особливо корисні при лікуванні дітей та молодих жінок дітородного віку, які бажають завагітніти. Колестипол, резінколестирамін та Колестагель доступні в Іспанії.
Вони зменшують всмоктування жовчних кислот у кишечнику, що призводить до зниження рівня ЛПНЩ приблизно на 15-20% залежно від використовуваної дози. Однак смоли часто погано переносяться через шлунково-кишкові побічні ефекти, особливо метеоризм і запор. Щоб полегшити переносимість, починайте з низьких доз і поступово збільшуйте.
Смоли бувають у вигляді порошку та капсул. Їх приймають під час їжі, змішуючи з водою, соками або йогуртом. Вони можуть зменшити всмоктування інших препаратів, тому, якщо вони приймаються з іншими ліками, це слід приймати за годину до або за чотири години після смол.
Фібрати
Вони є вибором лікування гіпертригліцеридемії. Вони також можуть застосовуватися при змішаній гіперліпідемії (високий рівень холестерину та тригліцеридів). Механізм його дії складний. Знижуючий ефект ЛПНЩ залежить від типу фібрату та базового ліпідного профілю. Фібрати останнього покоління можуть знижувати концентрації ЛПНЩ до 15-20%, тригліцеридів до 50% та збільшувати концентрації ЛПВЩ до 20%. Вони корисні при комбінованому лікуванні при змішаній гіперліпідемії, пов’язаній із обережністю при застосуванні статинів. Їх не слід застосовувати дітям, під час вагітності або при активному захворюванні печінки або нирок. Як правило, вони добре переносяться і зазвичай застосовуються у фіксованих дозах.
Комбіноване лікування
Комбіноване лікування є хорошою альтернативою для досягнення цілі LDL-С у пацієнтів з важкою гіперхолестеринемією або коли є інші пов'язані з цим порушення ліпідів, у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком. У пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією монотерапії часто буває недостатньо, і потрібна комбінація препаратів. З іншого боку, низькі дози двох препаратів можна поєднувати, якщо високі дози одного з них не переносяться. При змішаній гіперліпідемії, такі як комбінована сімейна гіперліпідемія (підвищений рівень холестерину та тригліцеридів), асоціація статинів та фібратів може досягти кращого контролю ліпідів, ніж використання одного препарату. У цьому випадку доцільно використовувати фібрати останнього покоління (фенофібрат) і вводити його окремо від прийому статину принаймні 10-12 годин. Асоціація гемфіброзилу з будь-яким статином протипоказана. При важкій формі гіперхолестеринемії комбіноване лікування статинами та езетимібом або смолами є безпечним та ефективним, а також надає адитивний ефект, діючи на різних рівнях метаболізму. Завдяки цій асоціації було досягнуто зниження концентрації ЛПНЩ до 65%.
Розглядаючи можливе комбіноване лікування статинами та фібратами, бажано спочатку почати з одного з двох препаратів і ретельно зважити потенційні переваги та ризики стосовно симптомів м’язового болю чи слабкості, особливо протягом перших місяців лікування та у періоди підвищення дози будь-якого препарату. Немає гарантії, що такий тип спостереження може запобігти появі важкої міопатії у пацієнта. Показано, що фенофібрат і безафібрат мають меншу взаємодію зі статинами. Тому вони є рекомендованими фібратами для комбінованого застосування зі статинами.
Комбіноване лікування з 3 препаратами може призвести до більшого зниження рівня ЛПНЩ; однак це лікування може бути пов'язане з посиленням побічних ефектів і повинно застосовуватися лише в спеціалізованих ліпідних клініках.