ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ
Збільшення концентрації натрію в сироватці> 145 ммоль/л. Хронічна гіпернатріємія - це та, яка залишається> 48 год.
Частіше це викликано втратою води або гіпотонічної рідини або недостатнім споживанням води (кількість натрію в організмі не змінюється або зменшується), рідше надмірним надходженням натрію (кількість натрію в організмі збільшується).
1) втрата чистої води: гарячкові стани, стани з підвищеним катаболізмом (гіпертиреоз, сепсис)
2) втрата гіпотонічної рідини через шкіру (надмірне потовиділення), через травний тракт (блювота, діарея), через нирки (центральний нецукровий діабет, вроджений або набутий нефрогенний нецукровий діабет, осмотичний діурез, спричинений гіперглікемією, маніт, сечовина)
3) недостатнє споживання води у людей, які не здатні самостійно приймати рідину (пацієнти без свідомості, маленькі діти, мешканці установ, що опікуються), відсутність відчуття спраги (пошкодження центру спраги ЦНС)
4) надмірне споживання натрію: надмірне споживання NaHCO 3 при лактоацидозі або у реанімованих людей, харчування дитини продуктами з високим вмістом солі (отруєння сольовим розчином), поглинання морської води кораблекрушенням, використання діалізної рідини, що містить надмірну кількість натрію, у пацієнтів, які лікуються гемодіалізом або перитонеальний діаліз
5) спонтанна гіпернатріємія: спричинена порушенням функції осмостату (центр спостереження за ізоосмією) в ЦНС .
Позаклітинний водний відділ може бути зменшеним (гіповолемія), нормальним (ізоволемія) або збільшеним (гіперволемія).
У початковій фазі гіпернатріємії відбувається проходження води з внутрішньоклітинного у позаклітинний відділ (клітинна дегідратація). З часом в клітинах генеруються осмоліти та надходження іонів Na +, K +, Cl -, що зменшує осмотичний градієнт між внутрішньоклітинним та позаклітинним компартментами. З цієї причини у фазі хронічної гіпернатріємії симптоми зневоднення ЦНС можуть не проявлятися. Нормальна ниркова реакція на гіпернатріємію (підвищена ефективна осмоляльність плазми) полягає у виробленні максимально концентрованої сечі.
Симптоми залежать від швидкості збільшення концентрації натрію, інтенсивності гіпернатріємії та супутніх змін об’єму крові. Симптоми причинного захворювання часто співіснують.
Ранні симптоми розвитку гіпернатріємії: втрата апетиту, нудота і блювота, а потім порушення свідомості, підвищена збудливість або сонливість, що призводить до коми. Можуть з’явитися гіпертонус м’язів та гіперрефлексія.
При гіпернатріємії через втрату гіпотонічної рідини або недостатнє споживання води можуть з’являтися симптоми гіповолемії при концентрованій сечі невеликого об’єму. Діурез рясний у пацієнтів з нецукровим діабетом (сеча низької щільності) або осмотичним діурезом.
При хронічній гіпернатріємії клінічні симптоми часто не спостерігаються. Занадто швидка корекція хронічної гіпернатріємії може бути причиною набряку мозку, який проявляється появою неврологічних симптомів у пацієнта до цього моменту безсимптомно.
Виявлення концентрації натрію в плазмі> 145 ммоль/л.
У всіх випадках оцініть об’єм води в організмі, щоб встановити причину гіпернатріємії. Гіпернатріємія з гіповолемією свідчить про втрату позаниркової або ниркової рідини або про недостатній запас рідини. Гіпернатріємія з гіперволемією свідчить про надмірне споживання натрію (у дієті, у вигляді настоїв розчинів натрію під час корекції гіпонатріємії або ацидозу). Гіпернатріємія з ізоволемією з’являється у випадках втрати рідини середньої інтенсивності нирковим або позанирковим шляхом. У разі ниркової втрати води та після виключення осмотичного діурезу визначте тип та причину нецукрового діабету.
1. Спробуйте усунути причину гіпернатріємії та скорегувати концентрацію натрію в сироватці крові шляхом надходження гіпотонічної рідини.
2. Чим коротший час настання гіпернатріємії, тим швидшою повинна бути її корекція. При гострій гіпернатріємії швидкість зниження натріємії протягом перших 24 годин не повинна бути більше 1 ммоль/л/год, а при хронічній гіпернатріємії - 0,5 ммоль/л/год.
1. Вибирайте інфузійну рідину відповідно до стану гідратації:
1) гіповолемія → 0,9% сольовий розчин до досягнення нормальних показників артеріального тиску; згодом суміш 0,45% сольового розчину та 5% розчину глюкози у співвідношенні 1: 1
два) ізоволемія та гіперволемія → 5% розчин глюкози. У разі гіперволемії також застосовуйте фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно. або 40-80 мг перорально, повторюючи кожні 6-8 год, якщо це необхідно.
два. Оцініть зміни в натріємії після інфузії 1 л розчину, використовуючи ту ж формулу, що і у випадку гіпонатріємії → розд. 19.1.3.1. Отриманий результат матиме негативне значення (концентрація натрію зменшується). Обчисліть об’єм розчину, який слід ввести за 1 год, таким же чином, щоб отримати заплановане зменшення натріємії. Часто стежте за натріємією (спочатку кожні 1-2 години) та коригуйте лікування відповідно до результатів.
3. Іншим способом розгляду лікування є розрахунок дефіциту води за формулою:
([Na] act - [Na] obj) × mc. × 0,6
[Na] act - поточна концентрація Na, [Na] obj - цільова концентрація Na, мк. - маса тіла в кг, мк. × 0,6 - вміст води в тілі в літрах.
Додайте до розрахованого дефіциту води обсяг поточних втрат і залийте цілком протягом 72 годин (1/2 протягом перших 24 годин); часто стежте за натріємією.
4. У пацієнтів зі свідомістю з легкою гіпернатріємією дефіцит води можна заповнити пероральним введенням води.
5. У крайньому випадку видаліть надлишок натрію та води шляхом діалізу.
Летальність при важкій гіпернатріємії становить> 50%. Однак найпоширеніша причина смерті полягає в основному захворюванні.