Гостра травма нирок, вторинна внаслідок гострого тубулоінтерстиціального нефриту внаслідок вживання наркотиків. Клінічний випадок

Ана Белен Мартінес Лопес до

Хав'єр Урбано Віллаескуса до

Марія дель Кармен Моліна Моліна нар

Лаура Бутрагеньо Лайсека а

Даніель Баррака Нуньєс до

Олалла Альварес Бланко до

1-е дитяче відділення нефрології та дитячої реанімації. Загальноуніверситетська лікарня "Грегоріо Мараньон", Мадрид. Іспанія

2 b Кафедра педіатрії. Університетська лікарня Південного Сходу, Мадрид. Іспанія

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит (НТІА) у дитячому віці зустрічається рідко. Характеризується інфільтрацією ниркової паренхіми мононуклеарними та/або багатоядерними клітинами з вторинним ураженням канальців без пошкодження клубочків, і може бути спричинений інфекціями, імунологічними захворюваннями, ліками або бути ідіопатичним походженням.

Опишіть випадок NTIA, вторинного по відношенню до нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) у немовляти, з акцентом на цьому зв'язку, який слід врахувати педіатрам.

10-місячне немовля без попередньої історії було перевезено в нашу лікарню з приводу гострої травми нирок 3, класифікація KDIGO 2012. Попередні три дні він отримував лікування амоксициліном та ібупрофеном від гострого середнього отиту. Фізичний огляд виявив легкий набряк повік з нормальним артеріальним тиском. У сечі він виявив нефротичну протеїнурію з канальцевим компонентом, мікрогематурію та лейкоцитурію. УЗД нирок не виявило відхилень. Враховуючи підозру щодо NTIA, антибіотик змінили на внутрішньовенне введення цефотаксиму, а ібупрофен призупинили, а також провели консервативне лікування гострого ураження нирок. Він показав підвищений рівень креатиніну (4,14 мг/дл) та еозинофілію, імунологічне дослідження було негативним. Його лікували метилпреднізолоном з нормалізацією функції нирок.

NTIA може вироблятися будь-яким препаратом через ідіосинкратичну імунну реакцію. Серед відповідальних ліків виділяють препарати, які часто використовуються у дитячому віці, такі як НПЗЗ, що вимагає високої підозри діагностики з боку педіатрів.

Ключові слова: Гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит; немовля; нестероїдні протизапальні засоби; Антибіотики

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит (АТІН) є рідкісним або недостатньо діагностованим захворюванням у педіатричному віці, хоча останні дослідження повідомляють про частоту 3-7% 1. У зрілому віці захворюваність може становити 24% 2. Він визначається гістологічно шляхом інфільтрації паренхіми нирок переважно мононуклеарними клітинами із вторинним ураженням канальців та відсутністю або мінімальним пошкодженням клубочків. Вперше ця історія була описана Радником у 1898 р. 4 .

Етіологія NTIA дуже різноманітна. Це може бути спричинено інфекціями, як вірусними, так і бактеріальними, наркотиками, імунологічними захворюваннями або ідіопатичним походженням 3. В даний час найчастішою причиною є ліки, серед яких антибіотики та нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), широко використовувані у дітей 3, 5 .

Зіткнувшись з діагнозом або підозрою на діагноз NTIA, першим кроком лікування є якомога швидша відміна відповідального препарату. Застосування кортикоїдів було суперечливим, останні дані підтверджують їх використання 6 .

Прогноз, як правило, хороший, хоча у відсотка цих дітей розвинеться хронічне пошкодження нирок (ХРН). В описовому дослідженні, проведеному Ніколів 7, усі пацієнти відновили нормальну роботу нирок. Однак в іншому дослідженні Schwarz et al. 8, індукований наркотиками NTIA викликав ХХН у 36% пацієнтів. У тому ж дослідженні тривале вживання відповідального препарату, використання НПЗЗ та негострі симптоми були визначені як погані маркери прогнозу. Щодо гістологічних даних, атрофія канальців, інтерстиціальна гранульома та помітна клітинна інфільтрація ниркової паренхіми вважалися поганим прогнозом. Клінічно неможливо розрізнити пацієнтів, у яких розвинеться ХХН, тому тривале спостереження за усіма пацієнтами є важливим. Потреба в подальшому спостереженні ще більша для педіатричних пацієнтів.

Метою цього рукопису було описати випадок NTIA, вторинний щодо нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) у немовляти, з акцентом на тому, що ця асоціація повинна розглядатися педіатрами.

10-місячна немовля жіночої статі, раніше здорова, переведена до нашого відділення інтенсивної терапії для представлення АКІ цього дня 3 KDIGO 2012 9 .

Дівчинка була результатом контрольованої вагітності батьків, що не є спорідненими, без відповідної нефрорологічної сімейної історії. Його понро-природний розвиток був адекватним.

За три дні до прийому у пацієнта діагностували гострий середній отит і розпочали лікування амоксициліном (80 мг/кг/добу) та ібупрофену. Оскільки він почав з блювоти, антибіотикотерапію було призупинено, отримавши лише дві дози. Через 48 годин через постійність симптомів та супутню лихоманку та зниження ритму діурезу його повторно оцінили у лікарні походження. Ознак зневоднення не було, а при фізикальному огляді виявлено лише легкий набряк повік. Артеріальний тиск був нормальним для його віку (95/55 мм рт.ст., 75-90 процентилів для віку, статі та зросту). Він вимірював 77 см (95-й процентиль, згідно з кривими Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ)) і важив 10 250 грам (73-й процентиль, відповідно до кривих ВООЗ). Дослідження сечі проводили методом катетеризації міхура, виділяючи нефротичну протеїнурію, мікрогематурію та лейкоцитурію, без еозинофілурії та наявності гіпсу. Аналіз крові відповідав AKI KDIGO 2012 стадії 3 (креатинін 3,7 мг/дл, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (eGFR) 9 мл/хв/1,73 м 2, сечовина 153 мг/дл) без спостереження ознак гемолізу або тромбопенії в гемограма. Вводили ізотонічні внутрішньовенні рідини (загалом: 50 мл/кг), не спостерігаючи покращення при обстеженнях (Таблиця 1).

Таблиця 1 Лабораторне дослідження при надходженні

внаслідок

В УЗД нирок не було елементів, що свідчать про уропатію, і не спостерігалось значних змін. Допплер показав венозний та артеріальний потік у нирковій хилумі, в междолевих, дугоподібних та периферичних артеріях із збереженими показниками опору та адекватною швидкістю порівняно з аортальним потоком.

Підозрюючи NTIA, його перевели до нашого відділення дитячої реанімації. Було призначено лікування антибіотиками внутрішньовенним цефотаксимом, пристосованим до клубочкової фільтрації, лікування ібупрофеном призупинено та проведено консервативне лікування АКІ (обмеження рідини, харчування гіпопротеїном та дієтою з низьким вмістом калію, введення бікарбонату натрію та хелаторів фосфору та калію). Незважаючи на ці заходи, олігоанурія зберігалася, і спостерігалося поступове підвищення рівня креатиніну до 4,14 мг/дл. На другий день прийому еозинофілію було виявлено в периферичній крові (1000 еозинофілів/мкл), при нормальному імунологічному дослідженні (комплемент, імуноглобуліни та АНА) та стерильному посіві сечі.

На третій день прийому було вирішено розпочати лікування метилпреднізолоном (три внутрішньовенні болюси по 15 мг/кг/добу протягом 3 днів), досягаючи поступового поліпшення клінічних та лабораторних показників, поки швидкість клубочкової фільтрації не нормалізувалася через дев’ять днів після діагностики . (Малюнок 1). Пацієнт закінчував лікування цефотаксимом протягом 8 днів із повним зникненням гострого середнього отиту.

Рисунок 1 Еволюція функції нирок при надходженні, до введення кортикостероїдів та після.

При виписці продовжували лікування пероральним преднізолоном у дозі 1 мг/кг/добу та захист шлунку езомепразолом. Амбулаторно дозу преднізону поступово зменшували до припинення лікування через 8 тижнів. Не було побічних ефектів, пов’язаних зі стероїдами. Відновлення клубочкової та канальцевої функції нирок було повним.

За пацієнтом продовжували спостерігати в нефрологічному кабінеті, підтримуючи нормальну загальну функцію нирок. Контрольне УЗД черевної порожнини не виявило патологічних результатів. Амоксицилін та НПЗЗ повторно не вводили.

Індукований ліками NTIA продукується за допомогою імунологічного механізму, в якому клітинний імунітет відіграє важливу роль завдяки двом механізмам - уповільненій гіперчутливості та прямій цитотоксичності. Це відбувається незалежно від способу введення препарату, використовуваної дози та використовуваного часу і може повторюватися при наступних впливах 11. Зазвичай він з’являється в перші 3 тижні від початку лікування, хоча були описані випадки як раннього початку (перші 24 год), так і пізнього (місяці пізніше). 2, 11 .

Симптоми дуже неспецифічні, а ступінь їх вираженості дуже різноманітна - від безсимптомних розладів сечовипускання до АКІ, що вимагає позаниркового кліренсу. Тріада гострого ураження нирок, висипу та еозинофілії свідчить про НТІА, спричинену наркотиками, проте в останніх дослідженнях було виявлено, що вона спостерігається лише у 10% пацієнтів 12. Протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія, еозинофілурія та зміни пошкоджень канальців можуть бути виявлені в аналізах сечі, хоча нормальний осад сечі не є несумісним з діагнозом NTIA 12 .

Тести зображень зазвичай не виявляють значних змін. Оскільки це гістологічний діагноз, ниркова біопсія продовжує залишатися золотим стандартом, але, як правило, вона призначена для пацієнтів із торпідним розвитком або коли є діагностичні сумніви. У представленому випадку було вирішено не проводити його через швидке клінічне та лабораторне вдосконалення після початку терапії кортикостероїдами. Те саме рішення було прийнято в інших дослідженнях, таких як те, яке проводили Nikolic et al. 7, в якому біопсію нирки проводили лише у 5 із 21 дитини, яким діагностовано NTIA. У трьох інших дітей, яких раніше бачили в нашому центрі, ми також не проводили біопсію нирки, оскільки вони продемонстрували дуже хорошу клінічну еволюцію після лікування кортикостероїдами згідно з описаною схемою. .

Важливість нашого випадку полягає у віці пацієнта: 10-місячного немовляти, який є наймолодшим пацієнтом, який представив цю патологію в нашому центрі. У розглянутих дослідженнях не було знайдено посилань на пацієнтів віком до 1 року з діагнозом NTIA щодо ібупрофену та/або бета-лактамів. Введення НПЗЗ та антибіотиків не позбавлене ризиків, тому ми, педіатри, повинні бути обережними при призначенні цього типу препаратів, які так часто використовуються в нашій популяції.

У пацієнтів з гострою травмою нирок без ознак зневоднення та УЗД сечовивідних шляхів без зображень обструкції дуже важливо дослідити попереднє лікування препаратами. Ліки, які є настільки поширеними, як НПЗЗ або антибіотики, можуть бути причиною ALIN навіть у немовлят. Дуже важливо якомога швидше зняти підозрюваний препарат і розпочати кортикотерапію достроково, оскільки було показано зниження відсотка дітей, у яких пізніше виникне ІХС. Ці діти потребують тривалого спостереження, і повторне вживання наркотичного засобу не рекомендується.

Захист людей і тварин: Автори заявляють, що застосовані процедури відповідали етичним стандартам відповідального комітету з експериментів на людях, а також Всесвітній медичній асоціації та Гельсінській декларації.

Конфіденційність даних: Автори заявляють, що дотримувались протоколів свого робочого центру щодо публікації даних про пацієнтів.

Право на приватність та інформовану згоду: Автори отримали інформовану згоду пацієнтів та/або суб'єктів, зазначених у статті. Цей документ знаходиться у власності відповідного автора.

Це дослідження не отримало повного або часткового фінансування.

Конфлікт інтересів

Автори не заявляють конфлікту інтересів

1. Lanewala A, Mubarak M, Akhter F, Aziz S, Bhatti S, Kazi J. Структура педіатричної ниркової хвороби, що спостерігається у рідних біоптатах нирок у Пакистані. J Nephrol 2009; 22: 739-46. [Посилання]

2. Прага М., Гонсалес Е. Гострий інтерстиціальний нефрит. Kidney Int. 2010; 77: 956-61. [Посилання]

3. Дхарнідарка В.Р., Арая CE, Генрі Д.Д. Гострий інтерстиціальний нефрит. Дитяча нефрологія в реанімації. Берлін Гайдельберг: Верлаг 2009; 193-200. [Посилання]

4. Радник В.Т. Гострий інтерстиціальний нефрит. J Exp Med 1898; 393-420. [Посилання]

5. Ghane Shahrbaf F, Assadi F. Лікарські розлади нирок. J Renal Inj Попередня 2015; 4: 57-60. [Посилання]

6. Гонсалес Е, Гутьєррес Е, Галеано С та ін. Мадридська група інтерстиціального нефриту. Раннє лікування стероїдами покращує відновлення функції нирок у пацієнтів з медикаментозним гострим інтерстиціальним нефритом. Kidney Int 2008; 73: 940-6. [Посилання]

7. Ніколич В., Богданович Р., Огнянович М., Стаїч Н. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит у дітей. Srp Arh Celok Lek 2001; 129. [Посилання]

8. Schwarz A, Krause PH, Kunzendorf U, Keller F, Distler A. Результат гострого інтерстиціального нефриту: фактори ризику переходу від гострого інтерстиціального нефриту до хронічного. Клін Нефрол. 54: 179-90. [Посилання]

9. Хвороба нирок: Поліпшення глобальних результатів (KDIGO) Робоча група з гострих травм нирок. КДІ-GO Клінічна настанова з клінічної практики при гострій травмі нирок Kidney Int. 2012; 2: 1-138. [Посилання]

10. Баучер А, Дроз Д, Адафер Е, Ноель ЛГ. Характеристика підгруп мононуклеарних клітин в інтерстиціальних інфільтратах ниркових клітин. Нирки Int. 1986; 29: 1043-9. [Посилання]

11. Алон США. Тубулоінтерстиціальний нефрит. У: Авнер Е.Д., Хармон ВЕ, Ніаудет П, Йошикава Н, редактори. Дитяча нефрологія. 6-е видання Heidelerg: Springer. 2009; 1181-98. [Посилання]

12. Бейкер Р. Дж., CD Pusey. Змінюється профіль гострого тубулоінтерстиціального нефриту. Нефрол Dial Transplant. 2004; 19: 8-11. [Посилання]

13. Greising J, Trachtman H, Gauthier B, Valderrama E. Гострий інтерстиціальний нефрит у підлітків та молодих людей. Дитина Нефрол Урол.1990; 10: 189-95. [Посилання]

14. Martínez López AB, Álvarez Blanco O, Luque de Pablos A, Morales San-José MD, Rodríguez Sánchez de la Blanca A. Індукований ібупрофеном гострий інтерстиціальний нефрит у педіатричної популяції. Нефрологія. 2016; 36: 69-71. [Посилання]

15. Pusey CD, Saltissi D, Bloodworth L, et al. Асоційований з наркотиками гострий інтерстиціальний нефрит: клінічні та патологічні особливості та відповідь на високі дози стероїдної терапії. Q J Med. 1983; 52: 194-211. [Посилання]

16. Россерт Дж. Лікарський гострий інтерстиціальний нефрит. Нирки Int. 2001; 60: 804-17. [Посилання]

17. Clarkson MR, Giblin L, O'Connell FP et al. Гострий інтерстиціальний нефрит: клінічні особливості та відповідь на терапію кортикостероїдами. Нефрол Dial Transplant. 2004; 19: 2778-83. [Посилання]

18. Ulinski T, Sellier-Leclerc AL, Tudorache E, Bensman A, Aoun B. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Педіатр Нефрол. 2012; 27: 1051-7 [Посилання]

Отримано: 12 жовтня 2016 р .; Затверджено: 27 квітня 2017 р

* Листування: Niki Oikonomopoulou [email protected]

Це стаття, опублікована у відкритому доступі під ліцензією Creative Commons

Мер Едуардо Кастільо Веласко 1838
Сунюа, Сантьяго
Графа 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]