Повсякденна клініка
Інформація про статтю
Історія статті:
Надійшла 3 травня 2018 року
Прийнято 27 липня 2018 року
Он-лайн 21 грудня 2018 року
Ключові слова:
Кістозна пухлина печінки
Диференціальна діагностика
Хірургічне лікування
* Відповідний автор
Ключові слова:
Кістозна пухлина печінки
Диференціальна діагностика
Хірургічне лікування
Віктор Хасінто Овехеро Гомес *, Луїза Котрута, Марія Вікторія Бермудес Гарсія, Хесус Буено Лопес, Альваро Перес Мартін, Амадо Гутьєррес Руїс
Лікарня Сьєрраллана. Торрелавега (Кантабрія).
Резюме
Більшість кістозних пухлин печінки - це прості кісти, які не потребують хірургічного лікування. Однак деякі кістозні утворення потребують кращої характеристики за допомогою аналітичних та візуалізаційних досліджень, щоб виключити ураження зі злоякісним потенціалом.
Інтраопераційна біопсія капсул має велике значення у пацієнтів з показаннями до операції для визначення адекватної терапевтичної стратегії, яка може вимагати резекції печінки.
Розроблено підхід до диференціальної діагностики та підходу до спадкових кістозних утворень печінки у випадку пацієнта, який мав експансивну пухлину внаслідок внутрішньокістозного крововиливу.
Хірургічні принципи при кістозній пухлині печінки
Анотація
Більшість кістозних пухлин печінки є простими кістами і не потребують хірургічного лікування. Тим не менше, для покращення аналітичних та візуалізаційних досліджень необхідна краща характеристика деяких кістозних ознак, щоб виключити як злоякісні, так і злоякісні ураження.
У разі хірургічного лікування необхідна інтраопераційна капсульна біопсія для визначення терапевтичної стратегії, яка може змусити резекцію печінки.
Підхід до диференціальної діагностики та лікування неспадкових кістозних особливостей печінки зроблений у випадку пацієнта, який мав експансивну пухлину внаслідок внутрішньокістозного крововиливу.
Вступ
84-річна жінка з алергією на бета-лактами та артеріальною гіпертензією в анамнезі, гіперхолестеринемією, ішемічною хворобою серця та остеопорозом під хронічним лікуванням ацетилсаліциловою кислотою (100 мг), дилтіаземом (120 мг) та флувастатином (80 мг) . Амбулаторна консультація щодо дискомфорту в правому верхньому квадранті, протягом двох років еволюції, з акцентуацією за останній місяць у вигляді болю, особливо постпрандиального характеру, та збільшення обхвату живота.
Фізичний огляд виявляє асиметрію правого геміабдомену через пухлину, яка досягає великого тазу і перевищує середню лінію пупка (рис. 1). Пальпація незручна і перкуторно тупа, з відсутністю перистальтики в уражених квадрантах.
Загальне аналітичне дослідження та функції печінки є нормальними. Аналіз пухлинних маркерів (CEA, Ca19.9, Ca125 та альфа-фетопротеїн) не виявляє змін у будь-якому з параметрів.
УЗД черевної порожнини показує велике кістозне ураження, яке залежить від вісцерального аспекту правої частки печінки, з очевидним твердим матеріалом всередині. Діагноз доповнюють негативною серологією на гідатидоз та печінково-магнітним резонансом, який показує кістозну пухлину розміром 18 х 15 см, із вмістом білкового або геморагічного вмісту, який залежить від сегмента V печінки та спричиняє зміщення жовчного міхура та товста кишка (рис. 2 і 3).
Показана запланована хірургічна процедура для лапароскопічної фенестрації печінки та холецистектомії. Він вимагає перицистичного адгезіолізу щодо товстої кишки, дванадцятипалої кишки та антруму шлунка. Інтраопераційний аналіз кістозної капсули не виявляє злоякісної пухлини (рис. 4). Післяопераційних ускладнень немає.
Пацієнт залишався безсимптомним. Перший щорічний томографічний контроль не виявляє рецидиву кісти.
Фігура 1 - Хірургічний огляд черевної стінки: права асиметрія вторинна щодо кістозної пухлини печінки, видно з передньої (А) та черепної (В) площин пацієнта.
Малюнок 2 - Осьовий вид печінкової МРТ: гіперінтенсивний сигнал у послідовності Т2 без посилення після введення контрасту (А), що характеризує кістозне ураження, та гіперінтенсивне секвенування в Т1 із насиченням жиру (В), що свідчить про ускладнення внутрішньокістозного геморагічного типу.
Малюнок 3 - Корональне зображення магнітного резонансу в послідовності Т2 із насиченням жиру: медіальне зміщення жовчного міхура (*) та каудального відділу поперечної ободової кишки (**) видно через експансивний вплив печінкової кісти (Q) на її зростання.
Малюнок 4 - КТ грудно-черевної порожнини: пухлина діаметром 45 мм у лівій легені легені, яка охоплює головний бронх та сегмент 6 бронха, а бронх нижньої частки стенозує; руйнування лівого хребетно-суглобового суглоба, який у хребці Т9 виробляє масовий ефект у м’яких тканинах і виступає над легеневою паренхімою.
Коментар
Кістозні пухлини печінки можуть бути вродженими або набутими походження. Перші, як правило, зумовлені аномальним ембріологічним розвитком жовчних проток, які не зв’язуються з жовчним деревом, але збільшують розмір внаслідок запальної гіперплазії; придбані можуть мати травматичний, інфекційний або новоутворений характер 1. Захоплення полікістозу, як правило, пов’язане з наявністю кіст в інших органах.
Проста кіста - найпоширеніша травма печінки. Він має жіночу прихильність, але його точну частоту важко визначити, оскільки вона проявляється переважно безсимптомно, хоча більш широке використання методів візуалізації призвело до збільшення її поширеності з віком.
Його вміст показує електролітний склад, подібний до складу плазми, з дуже низькими концентраціями глюкози 2. Його злоякісне переродження є рідкістю, і його прояв у вигляді кістозних метастазів спостерігається у 4% злоякісних пухлин.
Найбільш частою симптоматикою кістозної пухлини печінки є біль, спричинений розтягуванням капсули Гліссона, пов’язаний із симптомами на сусідні органи, що виникають внаслідок їх росту. Для виключення інших процесів або будь-яких їх ускладнень доцільний адекватний анамнез та фізичний огляд. Інфекція, як правило, одномікробна Кишкова паличка, і кровотечі є найбільш частими.
Його експансивний внутрішньопаренхімний ефект може перетворитися на жовтяничну компресійну жовтяницю, стискаючу перешкоду венозного потоку печінки, яка сприяє утворенню тромбів, або синусоїдальну гіпертензію при наявності асциту. Наявність місцевих ускладнень внаслідок фістулізації жовчі або внутрішньокистозних крововиливів з подальшою суперинфекцією може спричинити гострий живіт із супутнім розривом або без нього. Геморагічні явища характерні для великих кіст у людей похилого віку і можуть породжувати капсульний некроз внаслідок підвищення внутрішньокистозного тиску.
Орієнтоване на печінку УЗД черевної порожнини пропонує перший діагностичний підхід до визначення його морфологічних характеристик, розмірів, локалізації та ускладнень завдяки високій доступності та ефективності в досвідчених руках. Однак додатковий діагноз з іншими дослідженнями зображень у пошуках інформації, більш спрямованої на конкретні деталі їх батьківства та сусідських стосунків, дуже корисний.
Значна частина висновків буде сумісною з простою кістою печінки через її високу частоту. У цьому сенсі відсутність перегородок у його інтер’єрі як диференціальної ознаки є трансцендентною. Вони розташовані в основному в правій частці печінки, 5 але їх важко відрізнити від інших кістозних форм, незважаючи на сумісну семіологію та візуалізацію. Внутрішньокістозний вміст може імітувати цистаденому.
У зв’язку з цим, сонографічне дослідження простої кісти продемонструє анехогенне, одноколірне зображення, без внутрішніх перегородок та із задньою акустичною тінню. Хоча його специфічність перевищує 90%, деякі сумнівні випадки можуть отримати користь від магнітно-резонансної томографії, оскільки вони мають більшу специфічність та корисність при виявленні внутрішньокістозних ускладнень. У разі недоступності його можна замінити комп’ютерною томографією, враховуючи, що ваша інформація не покращиться до попередньої.
Незважаючи на високу точність діагностики візуалізаційних досліджень, деякі кістозні форми зі злоякісним потенціалом можуть залишатися недостатньо діагностованими, для чого рекомендується клінічне спостереження за кістами більше 4 см. Хірургічне показання базується на наявності симптомів або швидкому зростанні, щоб виключити наявність прихованої цистаденоми або цистаденокарциноми 7 .
В обох випадках є папілярні виступи, які ведуть себе як перегородки; хоча перший мовчить. Зазвичай цистаденокарцинома має більш швидкі темпи зростання за наявності симптомів, пов’язаних із загальним синдромом. Для цієї кістозної маси зазвичай є видимі тверді ділянки або кальцифікати.
Візуалізаційні дослідження повинні бути доповнені специфічною серологією для гідатидозу, оскільки деякі форми гідатидної хвороби, особливо на початкових стадіях, можуть бути неправильно інтерпретовані під час візуалізації. 8; і акумулятор онкомаркерів, які допомагають у діагностиці злоякісної пухлини як для первинних, так і для вторинних кістозних пухлин, беручи до уваги їх взаємозв'язок з яєчником, коліками або нейроендокринним походженням 9,10. На рисунку 5 показаний алгоритм дії з простими критеріями для направлення до фахівця.
Малюнок 5 - Керівний алгоритм диференціальної діагностики при кістозних пухлинах печінки та критерії направлення до фахівця.
Відсутність одностайної згоди щодо найбільш підходящого лікування доброякісних кістозних пухлин пояснює, чому існують різні терапевтичні установки. Розмір сам по собі не є хірургічним показанням, хоча він пов'язаний із більшою наявністю симптомів та ускладнень 11,12. Черезшкірна аспірація кісти для цитологічного дослідження та визначення пухлинних маркерів є простим підходом у разі сумнівів щодо її доброякісного походження, хоча внутрішньосвітлове введення склерозуючих речовин слід асоціювати, щоб уникнути рецидивів. Ця процедура буде виключена у разі внутрішньокістозних ускладнень або підозр на злоякісну пухлину і практично зарезервована для симптоматичних випадків з хірургічним протипоказанням 13,14 .
Хірургічна фенестрація, як правило, розглядається у великих, простих симптоматичних формах, але інтраопераційне дослідження капсули є обов’язковим для виключення цистаденоми - передзлоякісного ураження, що вимагає повного висічення вогнища в тому ж хірургічному акті. Запропоновано капітонаж та використання епіплопластів для зменшення рецидивів, незважаючи на те, що він може досягати максимум 14%. Цей факт виправдав практику інших методів, таких як кістозна енуклеація, хоча він вимагає схвалення більш масштабних досліджень. Показанням до резекції печінки вважають доброякісні кісти, які вражають цілу частку, передозлоякісні ураження та злоякісні, що піддаються лікуванню. .
В останні роки лапароскопічний підхід процвітає, результати порівнянні з відкритим підходом та перевагами малоінвазивної методики. Основним його показником є залежні кісти передніх сегментів печінки, і важливий великий досвід у лапароскопічній хірургії печінки. Центральний і задній правий сегменти, а також обмежена резекція капсули, як правило, пов’язані з рецидивом.
Таким чином, більшість кістозних пухлин печінки протікають безсимптомно і не потребують лікування. Необхідний правильний та контекстуальний діагноз, не забуваючи про можливість прихованого злоякісного утворення, перед тим, як пропонувати будь-яке селективне лікування, часто обумовлене анатомічними та клінічними характеристиками пацієнта або наявними ресурсами здоров'я.