Стаття медичного експерта

Холестаз - це порушення секреції білірубіну, що призводить до підвищення рівня прямого білірубіну та жовтяниці. Існує багато причин холестазу, які виникають при лабораторних дослідженнях, при скануванні печінки та жовчовивідних шляхів, а іноді і при біопсіях печінки та хірургічних втручаннях. Лікування холестазу залежить від причини.

ilive

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини новонародженого холестазу

Холестаз може виникнути в результаті позапечінкових або внутрішньопечінкових розладів або в поєднанні. Найпоширеніша позапечінкова причина - атрезія жовчних проток. Відомо велика кількість внутрішньопечінкових розладів, які поєднуються із загальною концепцією синдрому гепатиту новонароджених.

Атрезія жовчних шляхів - це закупорка жовчних проток через прогресуючий склероз позапечінкових жовчних шляхів. У більшості випадків атрезія жовчних проток розвивається через кілька тижнів після народження, ймовірно, після запального процесу та зміни згустків позапечінкових (а іноді і внутрішньопечінкових) жовчних проток. Цей стан рідко спостерігається у недоношених дітей або у дітей відразу після народження. Причина запальної реакції невідома, але вважається, що існують інфекційні причини.

Синдром неонатального гепатиту (гігантськоклітинний гепатит) - це запальний процес у печінці новонародженого. Відомо велика кількість метаболічних, інфекційних та генетичних причин; в деяких випадках захворювання є ідіопатичним. Метаболічні захворювання включають дефіцит антитрипсину альфа1, муковісцидоз, гемохроматоз новонароджених, дефекти дихальних ланцюгів та окислення жирних кислот. Інфекційні причини включають вроджений сифіліс, віруси ECHO, деякі герпесвіруси (вірус простого герпесу, цитомегаловірус); віруси гепатиту менш вірогідні. Відомі також менш поширені генетичні дефекти, такі як синдром Аллагіла та прогресуючий сімейний внутрішньопечінковий холестаз.

[8], [9], [10], [11], [12]

Патофізіологія холестазу новонароджених

При холестазі основною причиною є недостатня екскреція білірубіну, що призводить до збільшення кон'югованого білірубіну в крові та зменшення жовчних кислот у травному тракті. Через низький вміст жовчних кислот у синдромі травного тракту при мальабсорбції виробляються жири та жиророзчинні вітаміни (A, D, E, K), що призводить до авітамінозу, недоїдання, затримки росту.

Симптоми холестазу новонароджених

Симптоми холестазу виявляються протягом перших двох тижнів життя. У дітей спостерігаються жовтяниця і часто темна сеча (кон'югований білірубін), ахіолічний стілець, гепатомегалія. Якщо виникає холестаз, постійно з’являється свербіж, а також симптоми нестачі жиророзчинних вітамінів; крива зростання може зменшуватися. Якщо причинна хвороба призводить до фіброзу та цирозу, може розвинутися портальна гіпертензія, асцит з подальшим шлунково-кишковим кровотечею з варикозу стравоходу.

Діагностика холестазу новонароджених

Будь-яку дитину з жовтяницею після двотижневого віку слід обстежити для виявлення холестазу шляхом вимірювання повного та прямого білірубіну, ферментів печінки та інших печінкових проб, включаючи альбумін, ПТ та ПТТ. Холестаз виявляється при збільшенні загального і прямого білірубіну; коли діагноз холестазу підтверджується, необхідні подальші дослідження для встановлення його причини. Цей тест включає тести на виявлення інфекційних агентів (наприклад, токсоплазмозу, краснухи, цитомегаловірусу, герпесвірусу, ІМС, вірусів гепатиту В та С) та метаболічних порушень, включаючи сечу на органічні кислоти, амінокислоти сироватки крові, альфа-1 антитрипсин, піт зразки для діагностики муковісцидозу, сечі для визначення відновлюючих речовин, тести на галактоземію. Також слід проводити сканування печінки; Виведення контрасту в кишечник усуває атрезію жовчних шляхів, але недостатня екскреція може спостерігатися також при атрезії жовчних шляхів та тяжкому неонатальному гепатиті. УЗД черевної порожнини може допомогти оцінити розміри печінки та жовчного міхура та візуалізувати загальну жовчну протоку, але ці дані не є конкретними.

Якщо діагноз не діагностований, біопсія печінки зазвичай проводиться раніше. У пацієнтів з атрезією жовчних проток типове збільшення портальних тріад, проліферація жовчних проток, посилення фіброзу. Гепатит новонароджених характеризується порушенням структури часточок з багатонаціональними гігантськими клітинами. Іноді діагноз залишається незрозумілим, і тоді потрібна операція з хірургічною холангіографією.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Лікування холестазу новонароджених

Початкове лікування холестазу новонароджених є консервативним і полягає у забезпеченні достатньою енергією для введення вітамінів A, D, E та K. Діти, які харчуються штучним харчуванням, застосовували б суміш із високим вмістом тригліцеридів із середнім ланцюгом, оскільки вони краще засвоюються при нестачі жовчних кислот . Це вимагає введення достатньої кількості калорій; дітям може знадобитися більше 130 ккал/(кг х на добу). Діти, які затримують невелику кількість виділеної з жовчою кислотою урсодезоксихолевої кислоти в дозі 10-15 мг/кг один або два рази на день, можуть полегшити свербіж.

Спеціального лікування гепатиту у новонароджених не існує. Дітям з передбачуваною атрезією жовчних проток потрібна операція з інтраопераційною холангіографією. Якщо діагноз підтверджений, Касаї виконує портоентеростомію. В ідеалі це слід робити протягом перших двох тижнів життя. Після цього періоду прогноз значно погіршиться. Після операції у багатьох пацієнтів виникають серйозні хронічні проблеми, включаючи стійкий холестаз, періодичний висхідний холангіт, затримку набору ваги. Навіть при оптимальному лікуванні у багатьох дітей розвивається цироз і потрібна трансплантація печінки.

Який прогноз холестазу новонароджених?

Атрезія жовчовивідних шляхів триває і, якщо її не лікувати, призводить до печінкової недостатності, цирозу з портальною гіпертензією протягом декількох місяців та смерті дитини до року. Холестаз новонароджених, пов’язаний із синдромом гепатиту новонароджених (зокрема ідіопатичним), зазвичай виходить повільно, але може пошкодити тканини печінки та призвести до смерті.