людей

Клінічна віньєтка

Які дослідження слід замовити?

хронічна діарея можна визначити прагматично за наявністю рідкого стільця більше 3 разів на день протягом принаймні 4 тижнів.

Сприйняття пацієнта може бути самим різним, і важливо це пояснити - наприклад, нетримання калу часто неправильно трактується як діарея.

Синдром подразненого кишечника (СРК) є функціональним розладом і є найпоширенішою причиною хронічної діареї. Інші важливі причини включають запалення (запальне захворювання кишечника [ВЗК]), мікроскопічний коліт і, рідше, інфекцію), діарея жовчних кислот, порушення всмоктування (целіакія, непереносимість лактози та недостатність підшлункової залози), ліки, харчові добавки та певні ендокринні захворювання ( тиреотоксикоз та діабет).

Лікарі завжди повинні враховувати можливість Рак, особливо у пацієнтів віком> 45 років, і будьте обережні щодо наявності будь-яких попереджувальних ознак, в основному, що свідчать про рак або ВЗК, і терміново вимагайте втручання фахівця. Ретельна історія дає важливі підказки щодо етіології та направляє дослідження.

допит він повинен прагнути диференціювати функціональні симптоми, як правило, спричинені СРК, від органічних симптомів. Основні сугестивні характеристики причини органічні є нічна або безперервна діарея, значна втрата ваги (> 5 кг) і коротша тривалість симптомів (60 років

  • Анемія
  • Черевні або ректальні маси

    • Ключові моменти клінічної оцінки

    Чи є попереджувальні знаки?

    Якщо є попереджувальні знаки, негайно зверніться до фахівця

    Диференціація функціональних розладів від органічних

    Наводить на думку про органічний розлад

    • Нічна або безперервна діарея (або обидва)
    • Коротша тривалість симптомів (5 кг)

    Наводить на думку про функціональний розлад

    • Змінна звичка кишечника
    • Біль у животі або дискомфорт, який полегшується дефекацією або пов’язаний зі зміною частоти або консистенції випорожнень, а також здуттям живота.

    Виявлення інших загальних або важливих причин

    Ліки та харчові добавки. (антациди, антибіотики, хіміотерапія, метформін, сорбіт, кофеїн)

    Дієта

    • Молочні продукти можуть посилити діарею у пацієнтів з непереносимістю лактози
    • Надлишок алкоголю або недостатність підшлункової залози може прискорити кишковий транзит

    Сімейний анамнез або аутоімунне захворювання

    • Целіакія
    • Тиреотоксикоз
    • Діабет

    Холецистектомія, хвороба або резекція клубової кишки або стеаторея

    Поширеність СРК найвища у віці від 20 до 40 років і в 2 рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Соматичні симптоми, такі як головний біль та біль у спині, пов’язані, і психосоціальний дистрес часто співіснує. Запропоновано такі критерії для специфічного діагнозу ВЗК, як критерії Меннінга та Риму III, але їх чутливість та специфічність становлять лише приблизно 70%.

    Хоча фізичний огляд рідко дає конкретний діагноз, він пропонує цінну інформацію, включаючи оцінку тяжкості діареї шляхом оцінки рівня рідини та поживного стану. Завжди слід проводити пальцеве ректальне дослідження, що включає ретельний огляд перианальної області, щоб виключити свищі або абсцеси, які можуть спостерігатися при ВЗК.

    Аналіз крові

    Усім пацієнтам слід пройти набір аналізів крові:

    • За даними Національного інституту догляду за здоров'ям та доглядом (NICE), якщо анамнез та семіологія викликають підозру на СРК, слід зробити повний аналіз крові, проаналізувати С-реактивний білок, швидкість осідання або в’язкість плазми та виявити антитіла до целіакії. Однак є мало доказів того, що швидкість осідання еритроцитів і в’язкість плазми дають якісь переваги.

    • Якщо клінічні особливості чітко не відрізняють функціональну від органічної хвороби, слід призначити тести функції щитовидної залози (для виключення гіпертиреозу), функції печінки (гіпоальбумінемія передбачає запалення або порушення всмоктування, тоді як ВЗК пов’язана з порушеннями функції печінки), уремія, іонограма (органічна діарея може спричинити підвищений вміст сечовини) та кальцемію (гіпо та гіперкальціємія пов’язані з нижчими шлунково-кишковими симптомами), вітамін В12, фолієва кислота та ферритин у сироватці крові та вимірювання Са-125 у жінок (особливо якщо вони старші 50 років або рак яєчників відповідно до критеріїв INICE.

    Інтерпретація результатів аналізу крові

    Наявність анемії, гіпоальбумінемії, гіпокаліємії або запальних маркерів має високу специфічність до органічного захворювання, але нормальні результати не виключають цього. Наприклад, хоча маркери запалення вимагаються головним чином для діагностики ВЗК, половина цих пацієнтів дає нормальні результати, особливо у тих, хто страждає дистальним виразковим колітом.

    Підвищення кількості тромбоцити є ще одним корисним маркером запалення.

    анемія вважається червоним прапором.

    Хоча дефіцит заліза часто зустрічається при целіакії та ВЗК, рак слід виключити. Однак у молодих жінок може бути залізодефіцитна анемія в результаті менструальної крововтрати, з мікроцитарним малюнком, показником хронізації.

    Навпаки, дефіцит вітаміну В12 або фолатів може спричинити макроцитоз. Низький рівень феритину, вітаміну В12 або фолату може спостерігатися при ентеропатії тонкої кишки, особливо при целіакії.

    Серологія целіакії

    У первинній медичній допомозі захворювання целіакія вона недодіагностується, тому доцільно запитувати серологію у всіх пацієнтів. В даний час антитізальне антитіло IgA до трансглутамінази є найкращим дослідженням першої лінії, хоча антиендомізіальні антитіла IgA також широко використовуються. У пацієнтів з абдомінальними симптомами вони мають чутливість> 90% і специфічність> 98%.

    Однак існує ризик того, що пацієнти з дефіцитом IgA матимуть помилково негативні результати. Це важливо при целіакії, оскільки вона має поширеність дефіциту IgA у 2% - у 10 разів вищу, ніж серед загальної популяції. Отже, багато лабораторій також повідомляють про загальний рівень IgA; якщо він низький, тест на антитіла повинен базуватися на IgG. Підвищений загальний рівень IgA з негативними антиендомізіальними антитілами IgA або IgA проти титу трансглютаміназа виключає целіакію і не вимагає направлення до гастроентеролога. Згодом антитіла зазвичай стають негативний на безглютеновій дієті, тому діагностичні тести повинні проводитися, коли пацієнт дотримується дієти, що містить глютен.

    Мікробіологія
    Мікроскопія стільця, посів калу та антигенні тести

    У західних популяціях інфекційні агенти рідко викликають хронічну діарею, якщо вони не пов’язані з імунодефіцитом. Лямбліоз, амебіаз та криптоспоридіоз - найпоширеніші хронічні інфекції. 3 свіжі зразки стільця слід направити в лабораторію для посіву та для пошуку яєць, цист та паразитів, якщо в анамнезі були подорожі до районів підвищеного ризику. При такому підході можна втратити діагноз до 40% протозойних інфекцій, тому, якщо підозра не зникає, необхідно використовувати більш чутливий аналіз, імуноферментний аналіз (ІФА) калу.

    Серологія ВІЛ

    Якщо є якісь недіагностовані ознаки імунодефіциту, слід звернутися із запитом про серологію ВІЛ.

    Токсин Clostridium difficile

    Clostridium difficile може викликати періодичні епізоди діареї. При підозрі на його наявність, особливо після недавньої госпіталізації або антибіотикотерапії, слід вимагати дослідження калу на цей токсин.

    Кальпротектин в калі

    У пацієнтів з незначними шлунково-кишковими симптомами та підозрою на запалення кишечника кальпротектин слід визначати в калі за допомогою неінвазивної методики, оскільки він допомагає відрізнити органічне від функціонального захворювання, дотримуючись рекомендацій NICE щодо його використання. Як додатковий метод для диференціації СРК. від ВЗК у первинній медичній допомозі.

    Обмеження визначення калопротектину в калі

    Обмежені дані первинної медичної допомоги - мета-аналіз 2010 року показав, що у дорослих позитивність фекального кальпротектинового тесту має чутливість 93% та специфічність 96% для діагностики ВЗК, але дані первинної медичної допомоги не були включені, а значення позитивної граничної точки різнилось між дослідженнями.

    У більшості спеціалізованих досліджень значення найпоширенішої точки відсікання, 50 мкг/г, вказує на чутливість і специфічність більше 80%, тоді як позитивні та негативні прогнозні значення (PPV, NPV) становили 70-90% при органічних захворюваннях кишечника.

    Слід бути обережними при застосуванні цих результатів у первинній медичній допомозі, оскільки менша поширеність органічних захворювань впливає на прогнозні значення. Нещодавнє велике ретроспективне дослідження у пацієнтів первинної медичної допомоги виявило PPV лише 28% із граничним значенням 50 мкг/г, хоча NPV залишався на рівні 98%.

    Тому пацієнти з кальпротектин калові

    Інші важливі причини діареї у первинній медичній допомозі, які можуть вимагати подальшого дослідження або направлення на діагностику

      Непереносимість лактози: Будьте підозрілі, якщо симптоми погіршуються з молочними продуктами

    Діагноз: розглянемо терапевтичне випробування з дієтою без лактози. Для офіційної діагностики потрібен лактозо-водневий дихальний тест (але показник хибнонегативних показників до 25%) або тест на толерантність до лактози.

      Діарея жовчної кислоти: Підозрюється у пацієнта з холецистектомією, хворобою клубової кишки або резекцією в анамнезі. Це також пов’язано з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту, такими як целіакія та хронічний панкреатит. Симптоми посилюються при жирній їжі, при водянистій нічній діареї або стеатореї. Важливо відзначити, що він також може бути ідіопатичним і виявляється у 20-30% пацієнтів з діагнозом функціональна діарея

      Діагноз: розглянути можливість терапевтичного випробування з секвестрантом жовчних кислот, хоча остаточний діагноз вимагає дослідження з використанням радіомаркованого «SeHCAT».
      Мікроскопічний коліт: Підозра на наявність нічної водянистої діареї. Він частіше зустрічається у літніх жінок і пов’язаний із целіакією.

      Діагноз: колоноскопія

      Недостатність підшлункової залози: Підозрюється, якщо в анамнезі є хронічний панкреатит або надмірне вживання алкоголю, водяниста діарея або стеаторея

      Діагноз: фекальна еластаза, яка має високу чутливість та специфічність для середньої та важкої недостатності, але може бути неефективною для легких випадків.

    Можлива роль аналізу калопротектину в калі

    Незважаючи на ці обмеження, було доведено, що аналіз кальцевого протеїну в калі вище направити маркери запалення в сироватці крові та рішення, прийняті в первинній медичній допомозі лише на основі клінічних критеріїв, направити пацієнта до спеціаліста.

    Розгляньте цей тест у пацієнтів із симптомами нижнього відділу шлунково-кишкового тракту, такими як хронічна діарея, якщо клінічні особливості та аналізи крові не дозволяють чітко відрізнити СРК від ВСК.

    Аналіз не вказано при наявності попереджувальних ознак або високій підозрі на ВЗК, оскільки ці пацієнти потребують консультації з фахівцем, незалежно від результату тесту або у пацієнтів літнього віку (рекомендована гранична точка для віку: 45 років).

    Підвищений рівень NPV у первинній медичній допомозі означає, що негативний результат може допомогти підтримати клінічний діагноз СРК та зберегти результати інших досліджень, включаючи інвазивну ендоскопію нижнього відділу шлунково-кишкового тракту. Тестування не є необхідним для пацієнтів з чітким діагнозом СРК, однак пацієнтів із позитивним результатом кальпротектину слід направити до спеціаліста для подальшого дослідження, хоча може також бути розумним зробити це для моніторингу пацієнтів з прикордонними результатами (50-150 мкг/г), оскільки при СРК концентрація може знову впасти.

    Коли направляти пацієнта до фахівця?

    Всі хворі на попереджувальні знаки, підозра на целіакію (позитивна серологія вимагає підтвердження шляхом біопсії дванадцятипалої кишки), сумнівний діагноз або підозра на органічне захворювання, таке як ВЗК. Клінічне судження є дуже важливим, і нормальність початкових результатів не повинна перешкоджати консультаціям спеціалістів, якщо існує висока ступінь підозри на органічні захворювання (наприклад, значний сімейний анамнез ВЗК). Якщо є підозра на діарею жовчних кислот, розгляньте напрямок для остаточного діагнозу, беручи до уваги потребу у довічних ліках, які можуть погано переноситися або коштувати дорого. Пацієнтам із СРК, який важко управляти, також можна скористатися консультацією спеціаліста з СРК із втручанням дієтолога.

    Еволюція клінічного випадку

    У представленого тут пацієнта направлене опитування показало, що пучки діареї не містять крові і є періодичними, без нічних рухів та інших ознак, що свідчать про органічне захворювання. Його аналізи крові були нормальними, а антиендомізіальні антитіла негативними, із загальним рівнем загального IgA. Мікробіологія стільця не вимагалася, оскільки вона не мала інфекційних факторів ризику.

    Беручи до уваги їх стать та відсутність психосоціальних стресових факторів, які менш характерні для СРК, кальпротектин кал, але був негативним (25 мкг/г).

    Діагноз переважаючої діареї поставив синдром подразненого кишечника на основі його клінічної картини, хоча результати аналізів були обнадійливими. Її симптоми покращились завдяки дієтичним заходам та модифікації способу життя, а також застосуванню лопераміду при епізодах діареї та мебеверину від дискомфорту та здуття живота.

    Джерело: Відділ трансляційної гастроентерології, Оксфордський університет, лікарня Джона Редкліффа, Оксфорд, Великобританія; 2 лікарня Мейдстон, Мейдстон та Тунбрідж Уеллс NHS Trust, Мейдстон, Великобританія; Департамент первинних медичних наук та Коледж Грін Темплтон, Оксфордський університет, Оксфорд, Великобританія. Цитування: Томас П. Чепмен, Люсія І Чен, Лоуренс Лівер. Дослідження молодих людей з хронічною діареєю у первинній медичній допомозі. BMJ 2015; 350: h573 http://www.bmj.com/content/350/bmj.h573

    Переклад та короткий зміст: Дра Марта Паппонетті

    Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут