Незважаючи на те, що ми знаємо збудника захворювання, основний вектор передачі, частковий патогенез та більшість клінічних проявів хвороби, лікар часто стикається зі складною проблемою при діагностиці хвороби Лайма. Лайм-бореліоз (ЛБ) - це інфекція, яка може протікати від підгостро до хронічно, прояви варіюються від місцевих змін до генералізованих форм з різними симптомами з боку різних органів. Через різноманітність симптомів та часто неправильну інтерпретацію лабораторних результатів, ми хочемо підійти до цієї хвороби у статті.
Етіологія
Причиною хвороби Лайма є спірохета з роду Borrelia, яка налічує понад 40 видів. Borrelia burgdorferi sensu lato є патогенною для людини і має кілька видів у Європі. Borrelia garinii - найпоширеніша причина нейроборреліозу в Європі, а Borrelia afzelii - найчастіше пов’язана з діагнозом acrodermatitis chronica.
Боррелії з групи Borrelia burgdorferi sensu lato, як і всі спірохети, характеризуються своєю спіралеподібною формою, яка дозволяє їм рухатися, завдяки чому вони перетинають епітеліальний і часто гематоенцефалічний бар’єр.
Епідеміологія
Переносником хвороби в наших широтах є кліщ Ixodes ricinus. Кліщ активний з весни до пізньої осені і проходить три стадії розвитку. Личинка, німфа і дорослий імаго. У міру трансваріальної передачі інфекції хвороба може передаватися на всіх стадіях розвитку. До 80% інфекцій передаються німфами. Природним господарем у природі є переважно дрібні гризуни, але ними можуть бути також птахи та олені.
Людина є сліпою ланкою в циклі розвитку, подальшого поширення немає. Для передачі інфекції потрібна досить довга сила кліща. Дається від декількох годин (12 годин) до декількох днів. Кількість боррелій у кліщі на початку смоктання недостатня, вони фізіологічно незрілі і розташовуються в травному тракті кліща. При більш тривалому смоктанні боррелія розмножується на одну інфекційну дозу, активно мігруючи в слину кліща і дозріваючи. Тільки тоді вони здатні передати інфекцію людям. Передача інших комах-кровососів (комарів, дзьобів ...) ще чітко не продемонстрована.
Клінічна картина
Клінічні прояви захворювання неоднорідні, багатосистемні, і у разі повторної інфекції Borrelia burgdorferi вони часто перекриваються. Основні клінічні прояви хвороби Лайма включають ураження шкіри, неврологічні прояви, ураження серця та опорно-руховий апарат.
Клінічний прояв захворювання включає три стадії:
- перша стадія - рання локалізована форма,
- другий етап - рано розповсюджена форма,
- третя стадія - хронічна дисемінована форма.
Інфекція переростає в дисеміновану форму приблизно у 50% пацієнтів, які не отримували лікування. За оцінками, 70-95% усіх інфекцій, спричинених Borrelia burgdorferi sensu lato, протікають безсимптомно.
1. Перша стадія - рання локалізована інфекція
Типовим проявом є мігрантна еритема (ЕМ) на шкірі. Це еритема з частим центральним вицвітанням. Периферійні краї ураження зазвичай чітко виражені, часто інтенсивно забарвлені, без підняття. Еритема з’являється через 3-30 днів після прикріплення кліща до місця прикріплення. Він має або кільцевий, або кленовий вигляд. Шкіра безболісна і тепліша, ніж у здоровому середовищі, іноді злегка свербить. Еритема може з’являтися і в інших місцях (тому мігранти).
Ця стадія може супроводжуватися м’язовим болем, згинанням, втомою, головним болем, лихоманкою та збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів. Важливо розрізнити запальну реакцію в місці прикріплення кліща. Незначне почервоніння у відповідь на механічні пошкодження при вигодовуванні інколи болюче, діаметром до 1,5 см. Почервоніння з’явиться через 6 - 24 години після того, як кліщ був застосований або видалений. Якщо почервоніння не прогресує до мігруючої еритеми, його не потрібно лікувати.
2. Друга стадія - рано розповсюджена інфекція
Шкірна форма може проявлятися після першої стадії (близько тижнів до місяців) у вигляді вторинних кільцеподібних уражень шкіри, які, проте, менші і не знаходяться в місці прикріплення. Рідше зустрічається лімфоцитома Боррелії - безболісний набряк вуха, соска або мошонки. Це частіше зустрічається у дітей.
Нейробореліоз це ураження нервової системи інфекцією боррелії. Це проявляється як серозний менінгіт з парезом лицьового нерва (нервів) або інших черепно-мозкових нервів (без нього) (синдром Гаріна-Бужаду-Банварта). У дітей найчастіше виникає як менінгіт (20 - 30%), ізольований односторонній (іноді двосторонній) парез лицьового нерва (50 - 70%) або інший черепний неврит.
Лаймський кардит проявляється як раптовий АВ-блок (І-ІІІ ступеня) або як інший розлад серцевого ритму. Рідко це може проявлятися як міокардит або панкардит. Зазвичай це відбувається через 2 місяці після початку зараження. Важка або фульмінативна серцева недостатність або розвиток дефекту клапана не є картиною хвороби Лайма.
Лаймський артрит визначається як періодичні короткі напади об’єктивного набряку одного або декількох великих суглобів, що періодично переходять у хронічний артрит. Артрит моноартикулярний або олігоартритний і переважно вражає колінний суглоб або інші великі суглоби, включаючи скронево-нижньощелепний суглоб. Лайм-артрит часто переривчастий. Якщо його не лікувати, типовою є спонтанна ремісія артриту через кілька тижнів або місяців. Незвичайним проявом лайм-артриту є стійкий набряк того самого суглоба більше 12 місяців.
Очна форма хвороби Лайма він може проявлятися на будь-якій стадії захворювання. Однак рідко на ранній стадії. Це вражає будь-яку частину ока. Спочатку він проявляється як кон’юнктивіт, пізніше як увеїт із симптомами світлобоязню та почервоніння очей. Пізніше ретробульбарний біль, біль в рухах очей, подвійне бачення, затуманення зору та погіршення зору при невриті зорового нерва (папіліт, неврит ретробульбарного також з демієлінізацією), порушення моторики, патологія парезу головного мозку (n. Facialis), міозит, розлади реакція зіниці при внутрішньому парезі n. oculomotorius, скутість зіниць Аргайла-Робертсона, синдром Горнера, порушення акомодації, можливий парез акомодації, порушення поля зору, наприклад, омонімічні дефекти поля зору при церебральному васкуліті та ретробульбарному невриті.
Фолікулярний кон’юнктивіт, епісклерит, кератит, передній увеїт, проміжний увеїт, хоріоїдит, васкуліт сітківки можуть бути присутніми на третій стадії захворювання. Ускладнення можуть включати ішемічну атрофію зорового нерва, цистоїдний набряк жовтої плями, ендофтальміт або панофтальмію.
3. Третя стадія - пізня стійка інфекція
Хронічний нейроборреліоз є дуже рідкісним тривалим енцефалітом, енцефаломієлітом, менінгоенцефалітом та радикуломієлітом. Енцефаломієліт - це однофокальне або мультифокальне запальне захворювання ЦНС. У нелікованих пацієнтів енцефаломієліт є монофазним, повільно прогресує і в першу чергу вражає білу речовину мозку.
Периферична нейропатія проявляється дифузним розладом чутливості панчішно-рукавичного типу (панчішна рукавичка). Пацієнти відзначають періодичні парестезії кінцівок, у деяких спостерігається корінцевий біль. Аномалії під час неврологічного обстеження: зниження вібраційної чутливості дистальних відділів кінцівок та легкий множинний мононеврит.
Acrodermatitis chronica atroficans (ACA) проявляється стійким почервонінням або ураженням шкіри над розгиначами кінцівок з пастозним набряком на ранніх стадіях. Пізніше ураження стають атрофічними. Вузлики можуть також розвиватися над кістковими виступами (надколінок, лікоть). У деяких пацієнтів розвивається склероз шкіри.
Діагностика
Діагноз, як правило, ґрунтується на клінічних ознаках, особливо наявності еритеми. Анамнез зараження кліщем також є значним, але він може не бути наявним у разі зараження нижчими стадіями розвитку кліща (личинка, німфа). Для виявлення інфекції можуть використовуватися прямі методи або методи непрямого доказу наявності бактерій.
Прямі методи (мікроскопія, імунофлюоресценція та методи посіву) застосовуються рідше, оскільки вони, як правило, не виявляють достатньої чутливості через низьку щільність борелій у тканинах. Вирощування часто буває невдалим.
В непрямі методи застосовується виявлення утворення антитіл проти антигенів боррелії методом ІФА, а у разі неясних результатів - подальше підтвердження вестерн-блот. Слід зазначити, що антитіла, на відміну від інфекції, утворюються із запізненням, тому у разі негативного результату тест іноді слід повторити.
Виявлення ДНК борелії за допомогою біопсії полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) є відносно чутливим методом, але застосовується рідко. ПЛР з крові пацієнта менш чутливий. У разі нейроборреліозу ми використовуємо дослідження ліквору, визначаючи специфічні антитіла та інтратекальну продукцію специфічних антитіл. Специфічні антитіла в лікворі утворюються, а не в сироватці крові. Індекс антитіл (співвідношення специфічних антитіл у лікворі та сироватці крові) має 97 відсотків специфічності та 75 відсотків чутливості. Індекс CSF/сироватки> 2,0 вказує на синтез інтратекальних антитіл. При короткочасних симптомах синтез інтратекальних антитіл може не виявитись, що ще не виключає гострого нейроборреліозу.
У разі ураження суглоба, крім серологічного дослідження, доцільним є дослідження пункції суглоба. Перед постановкою остаточного діагнозу хвороби Лайма та початком лікування антибіотиками слід враховувати як клінічні, так і лабораторні результати. Оцінюючи результати, ми також повинні подумати про можливості перехресної реакції антитіл класу IgM або IgG при герпетичних інфекціях (інфекційний мононуклеоз), лептоспірозі, сифілісі або ревматоїдному артриті. Специфічні антитіла часто зустрічаються у людей без клінічних ознак
(5 - 15%). Виявлення специфічних антитіл не повинно бути показанням для лікування антибіотиками.
Оцінюючи лабораторні результати, слід враховувати, що серологічна відповідь IgG (і виключно IgM) може залишатися позитивною протягом багатьох років після адекватного лікування і є непридатною для розрізнення активного та неактивного захворювання. Рівень титру антитіл індивідуальний і не є вирішальним показником успіху або перебігу захворювання. Не існує взаємозв'язку між стійкістю антитіл та неефективністю терапії, стійкістю до борелії та реінфекцією.
Перша стадія - ранній локалізований бореліоз
Клінічний діагноз першої стадії (міграційна еритема) вказує і лікує лікар загальної практики. Діагноз ранньої локалізованої інфекції - перш за все клінічний. Специфічні антитіла IgM виявляються лише у 40-60% випадків, що не лікувались, особливо у пацієнтів з ознаками гематогенного поширення (наприклад, множинна еритема або важкі загальні симптоми). Більш виражене підвищення специфічних рівнів IgM та/або IgG відбувається після взяття парної проби сироватки через 3-6 тижнів, і серологічної відповіді не спостерігається після раннього лікування поверхневого ураження шкіри. При клінічній підозрі на етіологію Е. М. Боррелії
нема потреби приймати антитіла і чекати їх результату, але лікування АТБ слід розпочати. Серологічне дослідження на мігруючу еритему не потрібно навіть після лікування. Лабораторні докази інфекції підтверджуються культивуванням біопсії шкіри.
Друга стадія - рано розповсюджена інфекція
Лімфоцитома
Кінічна подія зображення. істотна зміна рівня специфічних антитіл або наявність специфічного IgM у сироватці крові. Гістологія або культура біопсії шкіри також визначатимуть діагноз.
Нейробореліоз
Діагноз ставлять на підставі клінічної картини, дослідження спинномозкової рідини, визначення специфічних антитіл у сироватці крові та визначення інтратекальної продукції специфічних антитіл.
Лаймський кардит
Діагностика базується на клінічних ознаках та наявності високих титрів антитіл IgM або IgG або значної зміни специфічних антитіл IgG у парних зразках сироватки.
Лаймський артрит
Діагностика артриту без випоту в суглобі часто буває важкою. Ми визначаємо його на основі клінічної картини та серологічних досліджень, підтверджених імуноблотінгом. Якщо артрит супроводжується випотом у суглобі, дослідження синовіальної рідини (характерна картина легкого до сильного запалення з переважанням гранулоцитів), визначення специфічних антитіл IgM та IgG у сироватці та синовіальній рідині методом ІФА та імунофлуоресцентного аналізу (IFA) або імуноблотування послідовностей бактеріальної ДНК у синовіальній рідині (методологія ПЛР). У рамках діагностики та диференціальної діагностики також можливе культивування синовіальної рідини або синовіальної тканини.
Форма ока
Діагноз грунтується на ретельному анамнезі, клінічному та серологічному дослідженні антитіл IgG та IgM методом ІФА, імунофлуоресцентного аналізу (ІФА) або імуноблотингу. Паралельне визначення специфічних антитіл IgM та IgG в очному матеріалі для підтвердження діагнозу проводиться лише у виняткових випадках. Пацієнти з ураженням орбіти у зв'язку з хворобою Лайма також повинні доповнюватися візуалізаційними дослідженнями (магнітно-резонансна томографія - МРТ або контрастна комп'ютерна томографія). Діагностика також може бути поставлена шляхом доказу конкретних послідовностей бактеріальних ДНК (методологія ПЛР) з водянистої рідини, склоподібного гумору або культури склоподібного тіла. Це не стандартні обстеження. Відбір проб проводиться виключно на спеціалізованих робочих місцях.
Третя стадія - пізня стійка інфекція
Хронічний нейроборреліоз
Для діагностики необхідне дослідження спинномозкової рідини та визначення інтратекальної продукції антитіл, а також визначення специфічних антитіл до сироватки крові та підрахунок індексу антитіл (спинномозкова рідина/індекс сироватки). Інтратекальна продукція антитіл може зберігатися протягом декількох років після успішного лікування, тому вона не підходить для контролю активності захворювання. Існує картина серозного менінгіту (лімфоцитарний плеоцитоз, дещо підвищений вміст білків та нормальна глікорахія) в спинномозковій рідині. Чутливість ПЛР для виявлення Borrelia burgdorferi у лікворі у цих пацієнтів надзвичайно низька. Магнітно-резонансна томографія головного мозку демонструє ділянки запалення зі збільшенням сигналу.
Периферична нейропатія
Потрібне серологічне дослідження. Біопсія нерва виявляє периваскулярне скупчення лімфоцитів без спірохет. Відсутність специфічних антитіл має призвести до альтернативного діагнозу.
Acrodermatitis chronica atroficans (ACA)
Діагноз підтверджується наявністю специфічних антитіл класу IgG (як правило, з високим титром), антитіла IgM присутні не часто. Тільки позитивність специфічних антитіл IgM без специфічного IgG свідчить проти діагнозу ACA. Діагноз можна поставити при гістологічному дослідженні шкіри.
Диференціальна діагностика
При нейроборреліозі слід виключити інші етіологічні агенти, що беруть участь у розвитку негнійних нейроінфекцій (переважно вірусних). Диференціальна діагностика форми суглоба є найбільш вимогливою. Слід виключити інші ортопедичні причини набряків суглобів, ревматоїдного артриту, травматичних пошкоджень суглобів.
Лікування
Хвороба Лайма - це хвороба, яку ми можемо лікувати антибіотиками. Ранній початок лікування значною мірою визначає його ефективність та визначає розвиток захворювання. Власна тактика лікування певною мірою відповідає перебігу та стадії захворювання. На ранніх стадіях захворювання часто трапляється спонтанне лікування, і навпаки, пізні стадії можуть проявлятися без наявності ранніх стадій. На пізніх стадіях захворювання уражаються органи, які раніше були патологічно змінені. Тому найвища ефективність лікування на початкових стадіях.
Для лікування антибіотиками використовують антибіотики пеніцилінового ряду, амінопеніциліни, тетрацикліни або цефалоспорини. Огляд лікування АТБ наведено в таблицях.