Плевральний простір визначається вісцеральною плеврою, яка охоплює легеню, і тім'яною плеврою, яка покриває грудну стінку, діафрагму та середостіння. У більшості випадків плевральний випіт спричинений застійною серцевою недостатністю, пневмонією та раком. Спонтанний пневмоторакс - ще одна причина плеврального випоту, частота подібна до захворюваності на ятрогенний пневмоторакс.
У попередні роки були досягнуті значні успіхи у знаннях з біології та супутньої патофізіології, а також у лікуванні парапневмонічних випотів, емпієми та злоякісних плевральних випотів; також з точки зору високої смертності, пов'язаної з не злоякісними випотами та транссудатами.
З іншого боку, визначення та управління пневмотораксом також еволюціонували. У цих умовах цілями допомоги пацієнтам є швидка та ефективна діагностика з мінімально інвазивними втручаннями, щоб уникнути необхідності багаторазових процедур та мінімізувати дні госпіталізації та максимізувати якість життя.
| Анатомія та патофізіологія плеври |
Коли нормальні легені виводяться з грудної порожнини, обсяг їх газів зменшується в результаті еластичного втягування. Навпаки, стінка грудної клітки в кінці вдиху і під впливом нормального атмосферного тиску (тобто до функціональної залишкової ємності) має тенденцію до розширення. Цей баланс фізичних сил підтримує злегка негативний тиск у плевральному просторі, від -3 до -5 см води.
Фізіологія функції плеврального простору у людей незрозуміла. Одна теорія стверджує, що плевра служить еластичною серозною мембраною, що забезпечує зміну форми легенів під час дихання, тоді як інші припускають, що злегка негативний плевральний тиск запобігає ателектазу, підтримуючи позитивний транспульмональний тиск. У людини парієтальна та вісцеральна плевра зливаються на легеневій хилумі, розділяючи грудну клітку на два несуміжні простори (геміторакс).
Розглядаючи питання плеври, важливо не думати лише про плевральний простір, оскільки як вісцеральна, так і тім’яна плевра відіграють важливу роль у підтримці нормального гомеостазу. Плевра покрита клітинами мезотелію, які метаболічно активні і виробляють багато речовин, включаючи багаті глікопротеїни, гіалуронову кислоту, оксид азоту та трансформуючий фактор росту β. За останні роки дослідження значно покращили розуміння утворення та резорбції плевральної рідини.
За оцінками, кожна плевральна порожнина містить майже 0,26 мл рідини/кг ваги людини. Ця рідина виробляється і всмоктується переважно на тім'яній поверхні і залежить від балансу між різницею гідростатичного та онкотичного тисків системного та легеневого кровообігу та плеврального простору.
Лімфатичні судини плеври відповідають за реабсорбцію плевральної рідини, і швидкість потоку цих судин може збільшитися приблизно в 20 разів у відповідь на збільшення утворення плевральної рідини. Отже, клінічно значущий випіт спостерігатиметься лише тоді, коли вироблення рідини суттєво перевищує здатність лімфатичних судин реабсорбувати рідину внаслідок збільшення вироблення та зниження резорбції або поєднання цих двох факторів.
| Оцінка плевральних випотів |
Диференціальна діагностика плевральних випотів обширна. Його потенційні причини наведені нижче
Витікання ексудату
• Інфекційні: бактеріальні, вірусні, туберкульозні, грибкові, паразитарні.
• Неопластичні: метастатичні захворювання (наприклад, рак легенів, рак молочної залози, лімфома, мієлома, рак яєчників, рак підшлункової залози, холангіокарцинома), мезотеліома, первинна лімфома порожнини тіла.
• Паранеопластичний випіт: реактивний плеврит, що лежить в основі раку легенів, обструкція або дихальних шляхів або ателектаз, променевий плеврит.
• Реактивний: реактивний плеврит внаслідок основної пневмонії (тобто парапневмонічної).
• Емболічна хвороба: легенева емболія.
• Хвороби живота: панкреатит, холецистит, абсцес печінки або перфорація селезінки стравоходу після склеротерапії варикозу стравоходу.
• Серцева або перикардіальна травма, включаючи інфаркт міокарда (після шунтування коронарних артерій, кардіохірургічних втручань або процедур абляції серця), легеневих вен дихальних шляхів.
• Гінекологічні: гіперстимуляція яєчників, синдром Мейгса, ендометріоз, ускладнення після пологів.
• Колагенові судинні захворювання: ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена, сімейна середземноморська лихоманка, еозинофільний гранулематоз, гранулематоз з поліангіїтом.
• Ліки: нітрофурантоїн, дантролен, метисергід, дазатиніб, аміодарон, інтерлейкін-2, прокарбазин, метотрексат, клозапін, фенітоїн, ß-адреноблокатори, препарати ерготаміну.
Гемоторакс
• Хілоторакс (найчастіше спостерігається після травми або у пацієнтів з лімфомою).
• Саркоїдоз
• Лімфоплазмацитарна лімфома
• Випоти холестерину (часто спостерігаються при туберкульозі, ревматоїдному випоті та будь-якому іншому хронічному плевральному випоті).
• Різне: доброякісний азбестовий плевральний випіт, синдром жовтого нігтя, уремія, утоплення, амілоїдоз, електричні опіки, ятрогенний випіт, синдроми витоку капілярів, екстрамедулярний кровотворення.
Майже 25% транссудатів часто неправильно класифікуються як ексудати
Одним із перших етапів оцінки пацієнтів із плевральним випотом є розрізнення пацієнтів із запальними характеристиками (ексудативними) від тих, які не є наслідком запального ефекту (транссудат). Використання критеріїв Лайта для диференціації ексудату від транссудату залишається стандартним методом, оскільки вони були сформульовані в 1972 році.
Відповідно до цих критеріїв пацієнт вважається хворим на ексудативний випіт коли у вас є будь-який із наступних ознак:
Хоча ці критерії правильно ідентифікують майже всі ексудати, майже 25% транссудатів часто неправильно класифікуються як ексудати, особливо у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, які отримували діуретики.
У цих пацієнтів, у яких рівень білка в сироватці крові на 3,1 г/дл вище рівня в плевральній рідині, або рівень сироваткового альбуміну на 1,2 г/дл вище, ніж у плевральній рідині, може допомогти виявити транссудати, помилково класифіковані як ексудати за допомогою Light's критерії. Однак загальна точність цього підходу не виявилася набагато більшою, ніж для критеріїв Світла.
Так само було показано, що рівень N-кінцевий натрійуретичний пептид типу В (NT-proBNP) у плевральній рідині 1500 пг/мл точно визначає випоти через застійну серцеву недостатність. Однак, оскільки рівні NT-proBNP у сироватці майже ідентичні рівням у плевральній рідині, в даний час рекомендується використовувати рівень NT-proBNP у сироватці разом із клінічним судженням, щоб правильно ідентифікувати транссудат у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю із випотом та активною активністю. діурез.
Якщо рівні білків та альбумінів у сироватці крові невідомі (наприклад, амбулаторно в надії уникнути венепункції), рівень білка плевральної рідини> 3 г/дл або рівень холестерину в плевральній рідині> 45 мг/дл свідчить про наявність ексудативного препарату випіт, такий же точний, як критерії Світла.
| Загальні ексудати |
Парапневмонічні випоти та емпієма
Наріжним каменем управління парапневмонічним випотом та емпіємою є вибір відповідних антибіотиків на основі мікробіології та місцевої стійкості до антибіотиків
Найпоширенішими ексудативними випотами є ті, що викликані пневмонією, і називаються парапневмонічними випотами. Емпієма відноситься до відвертої інфекції або гною в плевральному просторі. Клінічне значення емпієми та її дренування відомо більше 2000 років; Гіппократ вже цитував цю хворобу та її лікування дренажем.
Однак, незважаючи на досягнення в лікуванні пневмонії, смертність вища у пацієнтів з парапневмонічним випотом, ніж у хворих на пневмонію без випоту, а затримка дренування пов'язана із значно вищою смертністю.
З іншого боку, як частота, так і смертність від парапневмонічного випоту та емпієми продовжують зростати. Примітно, що у пацієнтів похилого віку зазвичай спостерігаються такі класичні симптоми, як лихоманка, відхаркування та біль у грудях, але вони, швидше, мають анемію, втому та труднощі з покращенням.
Можливо, частково через недостатню діагностику, пацієнти літнього віку також мають тенденцію до складніших випотів під час діагностики, з вищими показниками нехірургічної недостатності. Тому надзвичайно важливо враховувати парапневмонічний випіт та емпієму у всіх літніх пацієнтів із пневмонією.
Наріжним каменем управління парапневмонічним випотом та емпіємою є підбір відповідних антибіотиків на основі мікробіології та місцевої антибіотикорезистентності. Пацієнти з позалікарняною пневмонією, як правило, заражаються стрептококовими та анаеробними видами (наприклад, бактероїдами та пептострептококами), тоді як пацієнти з внутрішньолікарняною інфекцією, як правило, заражаються метицилінорезистентними стафілококами та грамнегативними бактеріями (наприклад, Enterobacteriaceae).
Смертність значно вища у пацієнтів із внутрішньолікарняною інфекцією, ніж у тих, хто страждає від позалікарняної інфекції (47% проти 17%). Щоб допомогти виявити пацієнтів, яким на момент презентації загрожує несприятливий результат, Rahman et al. розробили бальну систему під назвою RAPID (Р.еналь: ниркова функція; ДОge: вік; Pурулентність: розсудливість; Яnfection: джерело інфекції та Diet: дієтичні фактори).
Бали варіюються від 0 до 7, значення значень становлять від 0 до 2 для функції нирок та віку (з вищими оцінками для більш порушеної функції нирок або старшого віку) і оцінки 0 або 1 для гнійного випоту (для негнійного випоту відповідає до 1 бала), або внутрішньолікарняна інфекція (1 бал), або ні (0 балів), і дієтичні фактори (0, для рівня альбуміну = 2,7 г/дл та 1 для значення нижче порогового значення).
В одному дослідженні було виявлено, що пацієнти категорії високого ризику (оцінка RAPID від 5 до 7) мають менше 30% шансів померти протягом наступних 12 тижнів, і, таким чином, подібні пацієнти можуть вимагати більш інвазивної початкової терапії.
Пацієнти з парапневмонічним випотом або емпіємою можуть страждати від погіршення стану, і, враховуючи їх основний запальний статус, всі повинні мати посів периферичної крові та отримувати належне харчування та профілактику при тромбозі глибоких вен. Як і будь-яка інфекція в закритому просторі, емпієма повинна бути дренованою.
Хоча даних рандомізованих досліджень бракує, великі ретроспективні серії показують, що малоканальні (= 14-французькі) трубки працюють так само, як трубки із більшими каналами з точки зору подальшої смертності та необхідності хірургічного втручання, і пов'язані з меншим болем під час введення і постійність.
Однак, оскільки труби Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб переглянути коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут