ВСТУП
Також відомий як ідіопатична жовтяниця вагітності, гепатоз вагітності або основний свербіж, він представляє цілий ряд клінічних станів, які переходять від більш-менш інтенсивного свербіння до появи сильної жовтяниці. Внутрішньопечінковий холестаз вагітності, як правило, проявляється у третьому триместрі вагітності, хоча це може статися і раніше.
Це аутосомно-домінантне спадкове захворювання, особливо поширене в Скандинавії та Чилі, де ним страждають до 14% жінок. В іншому світі частота внутрішньопечінкового холестазу вагітності коливається від 1/1000 до 1/10000. Це частіше при багатоплідній вагітності і показує сезонний розподіл, пік якого припадає на листопад. Зазвичай він повторюється, з’являється при всіх вагітностях, хоча ступінь тяжкості може варіюватися від однієї вагітності до іншої. Захворювання частіше зустрічається у пацієнтів з гепатитом С (16%) порівняно з контролем (1%)
Клінічні прояви
Основним симптомом є поява свербежу, спочатку нічного, але наростаючого, поки він не з'являється протягом дня. Свербіж може вражати тулуб, кінцівки або і те, і інше, включаючи кисті рук і підошви ніг. Через два тижні після початку свербежу в 50% випадків виникає помірна жовтяниця, яка починається різко і залишається стабільною до кінця вагітності. До моменту появи жовтяниці свербіж посилюється, і пацієнт починає проявляти садна шкіри через подряпин. І свербіж, і жовтяниця зменшуються протягом двох днів після пологів і зникають через один-два тижні.
Гепатомегалії або спленомегалії не спостерігається, і шкірних стигм хронічного гепатиту немає. Також немає температури, болю в животі, нудоти або блювоти.
Білурубін в сироватці може збільшуватися до 3 мг/дл за рахунок кон'югованої фракції. Лужна фосфатаза може збільшуватись помірно або помітно, хоча слід враховувати, що цей фермент зазвичай підвищується під час вагітності внаслідок індукції плаценти. Сульфатовані метаболіти прогестерону збільшуються в сироватці та сечі, тоді як кон’юговані метаболіти є нормальними або дещо зниженими. Це означає, що при внутрішньопечінковому холестазі вагітності відбувається основна зміна зменшувального метаболізму прогестерону.
Якщо стан зберігається протягом декількох тижнів, це може призвести до дисфункції печінки, що може призвести до зменшення реабсорбції вітаміну К та зниження утворення протромбіну
Жовчні кислоти в сироватці крові (хенодезоксихолева, коліка та дезоксихолічна кислота) можуть збільшуватися в 10-100 разів за норму, відкладаючись на шкірі і, ймовірно, є причиною свербежу
ЕТІОЛОГІЯ
Етіологія внутрішньопечінкового холестазу вагітності складна і до кінця не вивчена. Відомо, що хвороба має генетичний компонент, але також впливає гормональний та екологічний фактори.
Найбільш вивченим геном при внутрішньопечінковому холестазі вагітності є ABCB4 (його також називають MDR3 або мультирезистентним геном типу 3), ген, який кодує білок під назвою флопаза, який транспортує фосфатидитилхолін з внутрішньої сторони на зовнішню сторону мембрани гепатоцитів. . Цей ген зустрічається у дітей із сімейним внутрішньопечінковим холестазом фібриногену. Фосфатидилхолін є основним канальцевим фосфоліпідом, і його дефіцит викликає ураження жовчних шляхів. На сьогодні відомо більше 10 мутацій гена ABCB4, хоча задіяний не тільки цей ген, але також виявлені інші гени, що кодують білки, що беруть участь у гепатобіліарному транспорті.
Участь гормональних факторів у цій хворобі здається певним, враховуючи, що хвороба зазвичай проявляється на третьому місяці вагітності, в цей час вироблення естрогену є найвищим і зникає після пологів. Крім того, відомо, що введення естроген-гестагенів як контрацептивів може відтворити симптоми холестазу. Крім того, природний прогестерон, призначений раніше у разі передчасних пологів, може спричинити внутрішньопечінковий холестаз вагітності
Нарешті, сезонні та річні коливання внутрішньопечінкового холестазу вагітності, що спостерігаються в Чилі та Скандинавії, свідчать про вплив факторів навколишнього середовища.
ДІАГНОСТИКА
Для діагностики внутрішньопечінкового холестазу необхідно враховувати диференціальний діагноз вірусного гепатиту та жовчних захворювань. Крім того, рівень жовчної кислоти натще у сироватці повинен бути принаймні в 3 рази вищим за верхню межу; трансамінази повинні бути в 5–10 разів перевищують їх нормальне значення, а пацієнт повинен мати клінічні симптоми. Недавні дослідження показали, що рівень міді значно підвищений, а рівень селену значно знижений у пацієнтів з внутрішньопечінковим холестазом.
Гістологічно змін не спостерігається в перипортальних ділянках або в гепатоцелюлярній архітектурі. Однак у центролобулярних областях спостерігаються розширені жовчні канали, деякі з яких містять дифузні маси. Ультраструктурно, здається, відбувається руйнування та атрофія мікроворсинок каналів. Всі ці зміни зникають в кінці вагітності
Різні автори продемонстрували збільшення частоти недоношених дітей, що спричиняє відносно високий рівень перинатальної смертності. З цих причин рекомендується ретельний контроль частоти серцевих скорочень плода та обсягу навколоплідних вод. Деякі автори рекомендують індукцію пологів або кесарів розтин, коли є дані про те, що легені плода зрілі
ЛІКУВАННЯ
Лікування холестазу вагітності є симптоматичним, в основному полягає у контролі свербіння. Холестирамін - препарат вибору з початковими дозами від 12 до 18 г/день, дози, які можна зменшити до 6-9 г/день після одного або 2 тижнів лікування.
Було описано, що внутрішньовенне введення 800 мг/добу S-аденозил-L-метіоніну зменшує свербіж. Однак воно повторюється знову через 10 днів після закінчення лікування. Інші попередні спостереження показали ефективність урсодезоксихолевої кислоти
Недавні дослідження (листопад 2009 р.) Виявили кілька рецепторів, присутніх у нейронах нервових закінчень шкіри, які беруть участь у патогенезі свербежу. Ці рецептори можуть активуватися численними речовинами (нейропептиди, нейротрофіни, аміни, цитокіни, протеази та простагландини) і належати до надродини, яка називається ГТО (сімейство транзиторних потенційних катіонних каналів). У розвитку свербежу беруть участь два підтипи рецепторів: підсімейство потенційних катіонних каналів транзиторного рецептора TPRM8 Під сімейством рецепторів, що входять до складу меластатину, також називаються рецепторами холоду та ментолу (рецептор холоду та ментолу 1 - CMR1-) та рецептори TRPV (ванілоїди TRP). яких відомо 6 членів. Рецептори TRPV 1–4 активуються температурою і чутливі до різних хімічних речовин, багато з яких викликають свербіж або свербіж. Хоча TRPV1, мабуть, найбільш вивчений, TRPV3 є тим, хто найбільше бере участь у розвитку свербежу