КОНСЕНСУС ЛАПАРОСКОПІЧНОГО ЛІКУВАННЯ АНЕКСІАЛЬНИХ МАС.

Виявлення аднексальної пухлини є частим фактом у щоденній клінічній практиці.

Більшість кістозних придатків придатків доброякісні.

З узагальненням УЗД діагноз пухлин тазу значно збільшився.

При виявленні придаткової пухлини яєчникового походження необхідно відповісти на кілька питань: чи відповідає вона новоутвореній або функціональній пухлині? Це доброякісна або злоякісна маса?

Сьогодні використання лапароскопічного підходу є загальновизнаним як початковий підхід до доброякісних пухлин придатків.

Щодо складних або сумнівних аднексальних пухлин, після передопераційної оцінки існує загальна думка встановити лапароскопічний підхід як початковий варіант, оскільки високий відсоток є доброякісним, і лапаротомічний підхід означатиме надмірне лікування. Однак існує два етапи оцінки для встановлення остаточного лікування: один доопераційний та інший інтраопераційний. .

ПЕРЕДОПЕРАТИВНА ОЦІНКА.

Клінічними критеріями, що використовуються для діагностики функціональної пухлини, є:

  • Жінки репродуктивного віку до 35 років
  • Одностороння, кістозна, рухлива пухлина, без загальних наслідків або асциту.

Злоякісні пухлини, як правило, бувають:

  • тверді, вузликові, не дуже рухливі або нерухомі, двосторонні.

При наявності асциту, гепатомегалії або центральної маси живота, що означає масивне ураження сальника.

У статистиці (1) було чітко зазначено, що розмір пухлини є важливим фактором, оскільки всі виявлені злоякісні пухлини мають діаметр більше 8 см. Однак навіть через розмір пацієнта не можна позбавити початкової лапароскопії.

Іншими параметрами, які можуть бути використані як допоміжний засіб для діагностики, є онкомаркери з урахуванням їх обмежень.

Са 125 є найбільш вживаним, його специфічність в пременопауза низький, він може мати високі значення при доброякісних патологіях, таких як ендометріоз, міома та запальні захворювання органів малого тазу; Значення вище 200-300 мкг/мл є підозрілими на злоякісні новоутворення. У жінок в менопаузі нам також слід вимагати альфа-плідний білок, ліпопротеїни низької щільності (ЛДГ) і бета-ХГЧ

В постменопауза Підвищення Са 125 є більш специфічним для злоякісної пухлини, хоча в літературі лише в 50% випадків І стадії воно збільшується. При граничному рівні 30 мкг/мл, пов’язаному з оцінкою ультразвуком, він досягає чутливості 89% та специфічності 79%.

Ембріональний канцерогенний антиген (СЕА) підвищений у межах від 30% до 70% пацієнтів з раком яєчників епітеліального походження, але наявність цього маркера пов'язано з гістологічним типом та диференціацією пухлини; пацієнти з муцинозними або недиференційованими пухлинами частіше мають позитивні значення.

Іншим елементом, який дає змогу уточнити діагноз пухлин придатків, є ультразвук, особливо трансвагінальний, який забезпечує більшу роздільну здатність. УЗД черевної порожнини застосовується лише в тому випадку, якщо це велика пухлина.

Морфологічні характеристики, про які слід думати:

  • за розміром пухлини ті, що перевищують 8 см, частіше є злоякісними,
  • кількість кіст, якщо більше 3 є підозрілими,
  • двосторонність придаткових мас,
  • наявність товстих перегородок,
  • існування сосочків,
  • неправильний контур
  • неоднорідний зміст
  • наявність асциту, що призводить до думки, що він може відповідати злоякісній пухлині.

Одночасно використання Доплера, що демонструє зниження судинного опору та зменшення індексу пульсації, також спрямовує в цьому напрямку.

При поєднанні морфологічних показників та доплерографії підвищується чутливість при диференціації між доброякісними та злоякісними пухлинами придатків.

Останнім часом було запропоновано, щоб 3D-трансвагінальне ультразвукове дослідження з кольоровим доплером могло надати відповідну інформацію щодо можливості злоякісної пухлини придатків: центральна васкуляризація з судинами з низьким опором здається показником високої асоціації із злоякісністю

ЛАПАРОСКОПІЧНА ІНТРАОПЕРАТИВНА ОЦІНКА

Це дозволяє вивчати морфологічні характеристики пухлини, крім того, дозволяє досліджувати таз і черевну порожнину. Бажано, коли можлива присутність патологоанатома в кімнаті, з оглядом пухлини на екрані монітора у патологоанатома, який починається в цей час з командою з макроскопічного огляду пухлини і закінчується оглядом в суд і позашвидкі

Серед знахідок, які будуть спрямовані на доброякісну патологію, ми знаходимо наступне:

  • гладка капсула, з невеликою кількістю дрібних судин,
  • нормальна матково-яєчникова зв’язка,
  • тонка стінка.

Як характеристики злоякісної пухлини виділяють:

  • мультилокуляція,
  • папілярні вирости,
  • підвищена і анархічна судинність,
  • двосторонність та асцит.

Після того, як ця точка досягнута, за даними віку пацієнта, ультразвукового дослідження з доплерометрією, маркерів та лапароскопічної візуалізації пухлини можна приблизно встановити природу придатку пухлини .

Вони класифікуються на:

  1. доброякісна придаткова маса
  2. придаткова маса з підозрою на злоякісну пухлину
  3. злоякісна придаткова маса

ДОДАТКОВА ТУМОРАЦІЯ ВИГЛЯДУ

Продовжується лапароскопічно .

-Кісту можна проколоти і аспірувати. Не рекомендується, оскільки існує гіпотетичний ризик поширення злоякісних клітин, і він також має велику кількість рецидивів.

-Виконання цистектомії є ідеальним. Висічення розтинають і проводять, не порушуючи кісти, витягуючи її мішком. У разі розриву проводиться аспірація рідини, оглядається внутрішня поверхня кісти, цистоскопія .

-Оофоректомія - це вибір у пацієнтів без генетичних бажань, коли цистектомія неможлива з технічних причин або через особливості пухлини.

  • Аднексектомія у випадку хворих на перименопаузу для її патологічного дослідження.

Деякі фактори, які будуть враховані при визначенні техніки:

  • вік молодше 40 років = цистектомія,
  • між 41 і 50 роками = аднексектомія
  • вік старше 50 = двостороння аднексектомія.
  • розмір пухлини
  • технічні труднощі

Варіанти вилучення шматка:

  • поміщення шматка в мішок та евакуація шляхом відсмоктування вмісту рідини.
  • захищений у мішку, через троакар або шляхом розширення паралікального розрізу.
  • шляхом задньої кольпотомії, через тупик Дугласа

свербіж

(СЕГО ПРОТОКОЛИ № 7 ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ЕНДОСКОПІЇ)

ПІДОЗУВАЮТЬ АНЕКСІАЛЬНУ МАСУ ЗЛОЧИНОСТІ

Втручання продовжується шляхом лапароскопії, лише відповідаючи наступним вимогам:

Присутність патологоанатома в палаті, інакше пацієнта краще направити до центру, де патологоанатома можна знайти.

  • -промивання очеревини для цитологічного дослідження або прагнення вивчити вже існуючу рідину.
  • -огляд черевної порожнини
  • -біопсія підозрілих уражень
  • -висічення пухлини мішка без розриву
  • -інтраопераційне патологічне дослідження

У разі малігнізації перехід на лапаротомію буде проводитися з онкологічними критеріями на сьогоднішній день; Переважно направити пацієнта на операцію до компетентного хірурга-онколога, ніж погано вирішувати захворювання, змінюючи прогноз виживання .

Якщо передбачається, що неможливо повністю витягти шматок ні через його розмір, ні через наявність спайок, також оцініть перехід до середньої лапаротомії.

АНЕКСІАЛЬНА МАСА З ПОЗНАЧЕНИМИ ОЗНАКАМИ ЗЛИВОСТІ

Шляхом лікування раку яєчників є лапаротомія .

Лапароскопія можлива на пізніх стадіях для біопсії пухлини та включення пацієнта в протоколи хіміотерапії. У літературних джерелах ця нео-ад'ювантність має менші терапевтичні результати, ніж первинна хірургія.

Нижче наведено кілька порад щодо спроби уникнути потенційних ризиків поширення через розрив злоякісної маси яєчників:

  • Аднексектомія з видаленням мішка
  • Рясне промивання дистильованою водою у разі розливу вмісту пухлини.
  • Промивання місця розрізу троакара розчином повідон-йоду.
  • Видалення очеревини з цієї області при подальшій лапаротомії
  • Перехід до лапаротомії наступного або якомога швидшого
  • У випадку протоколу хіміотерапії це слід встановити якомога швидше

  1. Адамс П.Д .: Доброякісні захворювання жіночої репродуктивної системи: симптоми та ознаки. NOVAK Гінекологія. 13-е видання. McGraw-Hill Interamericana 2004; 13: 287-344
  2. Ardaens Y, Coquel P: Imagerie des kystes et tumeurs de l'ovaire. Encycl Méd Chir. Elsevier, Париж. Gynécologie, 680 A-26, 2000, 14 с.
  3. Di Saia P, Creasman W.: Маса придатків та ранній рак яєчників. Клінічна гінекологічна онкологія. Ред. Harcourt Brace, п’яте видання іспанською мовою. 1999; 10: 255-283
  4. Querleu D .: Tumeurs bénignes (non endocrines) et kystes de l'ovaire. Енцикл. Мед. Чір. (Париж-Франція), Gynécologie 680-A-20, 1992, 9 с
  5. Статистика пухлин яєчників лабораторії патологічної анатомії, доктор Кармен Альварес; Доктор Адела Сіка

Цей протокол не слід тлумачити жорстко, а повинен служити орієнтиром для індивідуального догляду за кожним пацієнтом і не вичерпує всіх можливостей дослідження та лікування.