КОНСЕНСУС ЛАПАРОСКОПІЧНОГО ЛІКУВАННЯ АНЕКСІАЛЬНИХ МАС.
Виявлення аднексальної пухлини є частим фактом у щоденній клінічній практиці.
Більшість кістозних придатків придатків доброякісні.
З узагальненням УЗД діагноз пухлин тазу значно збільшився.
При виявленні придаткової пухлини яєчникового походження необхідно відповісти на кілька питань: чи відповідає вона новоутвореній або функціональній пухлині? Це доброякісна або злоякісна маса?
Сьогодні використання лапароскопічного підходу є загальновизнаним як початковий підхід до доброякісних пухлин придатків.
Щодо складних або сумнівних аднексальних пухлин, після передопераційної оцінки існує загальна думка встановити лапароскопічний підхід як початковий варіант, оскільки високий відсоток є доброякісним, і лапаротомічний підхід означатиме надмірне лікування. Однак існує два етапи оцінки для встановлення остаточного лікування: один доопераційний та інший інтраопераційний. .
ПЕРЕДОПЕРАТИВНА ОЦІНКА.
Клінічними критеріями, що використовуються для діагностики функціональної пухлини, є:
- Жінки репродуктивного віку до 35 років
- Одностороння, кістозна, рухлива пухлина, без загальних наслідків або асциту.
Злоякісні пухлини, як правило, бувають:
- тверді, вузликові, не дуже рухливі або нерухомі, двосторонні.
При наявності асциту, гепатомегалії або центральної маси живота, що означає масивне ураження сальника.
У статистиці (1) було чітко зазначено, що розмір пухлини є важливим фактором, оскільки всі виявлені злоякісні пухлини мають діаметр більше 8 см. Однак навіть через розмір пацієнта не можна позбавити початкової лапароскопії.
Іншими параметрами, які можуть бути використані як допоміжний засіб для діагностики, є онкомаркери з урахуванням їх обмежень.
Са 125 є найбільш вживаним, його специфічність в пременопауза низький, він може мати високі значення при доброякісних патологіях, таких як ендометріоз, міома та запальні захворювання органів малого тазу; Значення вище 200-300 мкг/мл є підозрілими на злоякісні новоутворення. У жінок в менопаузі нам також слід вимагати альфа-плідний білок, ліпопротеїни низької щільності (ЛДГ) і бета-ХГЧ
В постменопауза Підвищення Са 125 є більш специфічним для злоякісної пухлини, хоча в літературі лише в 50% випадків І стадії воно збільшується. При граничному рівні 30 мкг/мл, пов’язаному з оцінкою ультразвуком, він досягає чутливості 89% та специфічності 79%.
Ембріональний канцерогенний антиген (СЕА) підвищений у межах від 30% до 70% пацієнтів з раком яєчників епітеліального походження, але наявність цього маркера пов'язано з гістологічним типом та диференціацією пухлини; пацієнти з муцинозними або недиференційованими пухлинами частіше мають позитивні значення.
Іншим елементом, який дає змогу уточнити діагноз пухлин придатків, є ультразвук, особливо трансвагінальний, який забезпечує більшу роздільну здатність. УЗД черевної порожнини застосовується лише в тому випадку, якщо це велика пухлина.
Морфологічні характеристики, про які слід думати:
- за розміром пухлини ті, що перевищують 8 см, частіше є злоякісними,
- кількість кіст, якщо більше 3 є підозрілими,
- двосторонність придаткових мас,
- наявність товстих перегородок,
- існування сосочків,
- неправильний контур
- неоднорідний зміст
- наявність асциту, що призводить до думки, що він може відповідати злоякісній пухлині.
Одночасно використання Доплера, що демонструє зниження судинного опору та зменшення індексу пульсації, також спрямовує в цьому напрямку.
При поєднанні морфологічних показників та доплерографії підвищується чутливість при диференціації між доброякісними та злоякісними пухлинами придатків.
Останнім часом було запропоновано, щоб 3D-трансвагінальне ультразвукове дослідження з кольоровим доплером могло надати відповідну інформацію щодо можливості злоякісної пухлини придатків: центральна васкуляризація з судинами з низьким опором здається показником високої асоціації із злоякісністю
ЛАПАРОСКОПІЧНА ІНТРАОПЕРАТИВНА ОЦІНКА
Це дозволяє вивчати морфологічні характеристики пухлини, крім того, дозволяє досліджувати таз і черевну порожнину. Бажано, коли можлива присутність патологоанатома в кімнаті, з оглядом пухлини на екрані монітора у патологоанатома, який починається в цей час з командою з макроскопічного огляду пухлини і закінчується оглядом в суд і позашвидкі
Серед знахідок, які будуть спрямовані на доброякісну патологію, ми знаходимо наступне:
- гладка капсула, з невеликою кількістю дрібних судин,
- нормальна матково-яєчникова зв’язка,
- тонка стінка.
Як характеристики злоякісної пухлини виділяють:
- мультилокуляція,
- папілярні вирости,
- підвищена і анархічна судинність,
- двосторонність та асцит.
Після того, як ця точка досягнута, за даними віку пацієнта, ультразвукового дослідження з доплерометрією, маркерів та лапароскопічної візуалізації пухлини можна приблизно встановити природу придатку пухлини .
Вони класифікуються на:
- доброякісна придаткова маса
- придаткова маса з підозрою на злоякісну пухлину
- злоякісна придаткова маса
ДОДАТКОВА ТУМОРАЦІЯ ВИГЛЯДУ
Продовжується лапароскопічно .
-Кісту можна проколоти і аспірувати. Не рекомендується, оскільки існує гіпотетичний ризик поширення злоякісних клітин, і він також має велику кількість рецидивів.
-Виконання цистектомії є ідеальним. Висічення розтинають і проводять, не порушуючи кісти, витягуючи її мішком. У разі розриву проводиться аспірація рідини, оглядається внутрішня поверхня кісти, цистоскопія .
-Оофоректомія - це вибір у пацієнтів без генетичних бажань, коли цистектомія неможлива з технічних причин або через особливості пухлини.
- Аднексектомія у випадку хворих на перименопаузу для її патологічного дослідження.
Деякі фактори, які будуть враховані при визначенні техніки:
- вік молодше 40 років = цистектомія,
- між 41 і 50 роками = аднексектомія
- вік старше 50 = двостороння аднексектомія.
- розмір пухлини
- технічні труднощі
Варіанти вилучення шматка:
- поміщення шматка в мішок та евакуація шляхом відсмоктування вмісту рідини.
- захищений у мішку, через троакар або шляхом розширення паралікального розрізу.
- шляхом задньої кольпотомії, через тупик Дугласа
(СЕГО ПРОТОКОЛИ № 7 ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ЕНДОСКОПІЇ)
ПІДОЗУВАЮТЬ АНЕКСІАЛЬНУ МАСУ ЗЛОЧИНОСТІ
Втручання продовжується шляхом лапароскопії, лише відповідаючи наступним вимогам:
Присутність патологоанатома в палаті, інакше пацієнта краще направити до центру, де патологоанатома можна знайти.
- -промивання очеревини для цитологічного дослідження або прагнення вивчити вже існуючу рідину.
- -огляд черевної порожнини
- -біопсія підозрілих уражень
- -висічення пухлини мішка без розриву
- -інтраопераційне патологічне дослідження
У разі малігнізації перехід на лапаротомію буде проводитися з онкологічними критеріями на сьогоднішній день; Переважно направити пацієнта на операцію до компетентного хірурга-онколога, ніж погано вирішувати захворювання, змінюючи прогноз виживання .
Якщо передбачається, що неможливо повністю витягти шматок ні через його розмір, ні через наявність спайок, також оцініть перехід до середньої лапаротомії.
АНЕКСІАЛЬНА МАСА З ПОЗНАЧЕНИМИ ОЗНАКАМИ ЗЛИВОСТІ
Шляхом лікування раку яєчників є лапаротомія .
Лапароскопія можлива на пізніх стадіях для біопсії пухлини та включення пацієнта в протоколи хіміотерапії. У літературних джерелах ця нео-ад'ювантність має менші терапевтичні результати, ніж первинна хірургія.
Нижче наведено кілька порад щодо спроби уникнути потенційних ризиків поширення через розрив злоякісної маси яєчників:
- Аднексектомія з видаленням мішка
- Рясне промивання дистильованою водою у разі розливу вмісту пухлини.
- Промивання місця розрізу троакара розчином повідон-йоду.
- Видалення очеревини з цієї області при подальшій лапаротомії
- Перехід до лапаротомії наступного або якомога швидшого
- У випадку протоколу хіміотерапії це слід встановити якомога швидше
- Адамс П.Д .: Доброякісні захворювання жіночої репродуктивної системи: симптоми та ознаки. NOVAK Гінекологія. 13-е видання. McGraw-Hill Interamericana 2004; 13: 287-344
- Ardaens Y, Coquel P: Imagerie des kystes et tumeurs de l'ovaire. Encycl Méd Chir. Elsevier, Париж. Gynécologie, 680 A-26, 2000, 14 с.
- Di Saia P, Creasman W.: Маса придатків та ранній рак яєчників. Клінічна гінекологічна онкологія. Ред. Harcourt Brace, п’яте видання іспанською мовою. 1999; 10: 255-283
- Querleu D .: Tumeurs bénignes (non endocrines) et kystes de l'ovaire. Енцикл. Мед. Чір. (Париж-Франція), Gynécologie 680-A-20, 1992, 9 с
- Статистика пухлин яєчників лабораторії патологічної анатомії, доктор Кармен Альварес; Доктор Адела Сіка
Цей протокол не слід тлумачити жорстко, а повинен служити орієнтиром для індивідуального догляду за кожним пацієнтом і не вичерпує всіх можливостей дослідження та лікування.
- Про безпеку дієти Аткінса
- Лікування лапароском; v пік; lvulo g; strico, пов’язаний з грижею діафрагми діафрагми у літнього пацієнта
- Там; n ринок нових рішень безпеки від Касперського
- Безпека харчових продуктів ¿Хронобіологія для схуднення? добавки часу
- Туберкульоз в Іспанії Безпека та харчування харчових продуктів