лікування

Оновлюваний електронний договір із безкоштовним доступом.
Навігатор тем знань з нефрології.

Видання Нефрологічної редакційної групи Іспанського товариства нефрології.
Зверніться до інших публікацій S.E.N.

Редактори

Доктор Хуліан Сегура де ла Морена

Відділ артеріальної гіпертензії. Нефрологічна служба. Університетська лікарня 12 жовтня

Гіпертонія (ГТ) є основним фактором ризику серцево-судинної захворюваності та смертності, особливо у хворих на цукровий діабет [1]. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією ризик розвитку діабету вдвічі чи втричі перевищує ризик розвитку пацієнтів із нормальним артеріальним тиском [2]. Крім того, пацієнти з діабетом 2 типу мають ризик серцево-судинної смертності в два-чотири рази вищий, ніж у нецукрів із діабетом [3] [4]. Одночасна наявність HTN та діабету особливо шкідливо впливає на серцево-судинну систему. Насправді у хворих на цукровий діабет контроль артеріального тиску забезпечує очевидні переваги [5] [6], хоча лише 30% пацієнтів досягають контролю артеріального тиску [7].

Частота НТ у хворих на цукровий діабет 2 типу вдвічі більше, ніж у недиабетних осіб подібного віку [8]. У хворих на цукровий діабет HTN визначається як наявність показників артеріального тиску = 130/80 мм рт.ст. [9]. Існує чітка лінійна залежність між віком та індексом маси тіла, з одного боку, та поширеністю гіпертонії та цукрового діабету, з іншого [10].

Показники поширеності діабету та ХТ вищі у пацієнтів старше 60 років та у пацієнтів з вищими індексами маси тіла [10]. У дослідженні NHANES (Національне обстеження здоров’я та харчування), проведеному між 1999 і 2004 роками, поширеність НТН та діабету в США становила лише 2% у віковій групі від 30 до 54 років і зросла до 12, 4 % від 65 до 74 років [7]. У європейському населенні старше 50 років поширеність НТ становить 7,7%, а діабету 26,8% [11].

Клінічна характеристика пацієнтів з гіпертонічним діабетом

Хворі на діабет мають вищу поширеність ізольованого систолічного НТ. Крім того, через дисавтономні розлади вони відчувають нижче зниження нічного артеріального тиску, більшу мінливість, вищий пульс та більшу схильність до ортостатичної гіпотензії, ніж у пацієнтів, які не страждають на діабет [12] [13] [14] [15].

Цукровий діабет асоціюється з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань і є основною причиною термінальної ниркової недостатності, сліпоти та нетравматичної ампутації [16] [17]. Ішемічна хвороба серця набагато частіше зустрічається у хворих на цукровий діабет з гіпертонічною хворобою, ніж у хворих лише на цукровий діабет чи гіпертонію [3] [18]. Поширеність гіпертрофії лівого шлуночка становить 72% при наявності діабету та ГТ та лише 32% у пацієнтів із подібним ступенем ХТ, але не діабетиком [19]. Наявність діабету подвоює ризик інсульту у пацієнтів з гіпертонічною хворобою [20].

Початок антигіпертензивного лікування та завдання контролю у діабетиків

У хворих на цукровий діабет із систолічним артеріальним тиском від 130 до 139 мм рт.ст. або діастолічним від 80 до 89 мм рт.ст. рекомендується впровадити необхідні зміни способу життя для покращення цих показників артеріального тиску протягом максимум трьох місяців. Якщо після цього часу цілі контролю не були досягнуті, слід розпочати антигіпертензивне медикаментозне лікування. Діабетикам із систолічним артеріальним тиском = 140 мм рт. Ст. Або діастолічним = 90 мм рт. Ст. Рекомендується комбінована стратегія зміни способу життя та антигіпертензивного медикаментозного лікування [9] (табл. 1).

І Американська діабетична асоціація, і Спільний національний комітет з профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску рекомендують контрольну мету Антигіпертензивне лікування хворих на цукровий діабет Зміни у способі життя

Зміни способу життя, такі як втрата ваги, дієта з низьким вмістом натрію та фізичні вправи дають сприятливі ефекти у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, у хворих на цукровий діабет і, отже, у хворих на цукровий діабет із ХТ [9]. Існує не так багато конкретних досліджень щодо впливу втрати ваги на артеріальний тиск у хворих на цукровий діабет. Дослідження SOS (шведські ожиріння) оцінювало ефекти зменшення ваги за допомогою баріатричної хірургії на серцево-судинні фактори ризику через два і десять років спостереження [27]. Через два роки спостереження маса тіла зросла на 0,1% у контрольній групі та зменшилась на 23,4% у групі, яка перенесла операцію. За десять років спостереження вага зросла на 1,6% у контрольній групі та зменшилась на 16,1% у групі, яка втручалася.

Дослідження DASH (дієтичні підходи до зупинки гіпертонії) показало, що правильна дієта може знизити рівень артеріального тиску у пацієнтів без діабету [28]. Ця дієта пропонує корисні рекомендації для лікування пацієнтів з гіпертонічною хворобою на цукровий діабет, такі як зменшення споживання натрію нижче 1500 мг/добу, зменшення надмірної маси тіла, збільшення споживання фруктів та овочів (8–10 одиниць/добу) та нежирних молочних продуктів продуктів (2-3 одиниці/день), уникайте надмірного вживання алкоголю та збільшуйте фізичну активність (табл. 3).

Медикаментозне лікування Блокатори ренін-ангіотензинової системи

Препарати, що блокують ренін-ангіотензинову систему, або інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), або антагоністи рецепторів ангіотензину (АРБ) є першим вибором при лікуванні хворих на гіпертонію та діабет. Хоча раніше обговорювалося, обидві фармакологічні групи продемонстрували сприятливий вплив на функцію нирок, такі як зменшення виведення альбуміну з сечею, уповільнення прогресування від мікро до макроальбумінурії або прогресування втрати функції нирок [9] [21] [22]. На відміну від ACEI та ARB, які реактивно підвищують активність реніну в плазмі, прямі інгібітори реніну пригнічують ефекти реніну і, отже, знижують активність реніну в плазмі. Хоча ці препарати показали сприятливий вплив на екскрецію альбуміну з сечею, існують сумніви щодо їх корисності у поєднанні з інгібіторами АПФ або БРА у хворих на цукровий діабет [29].

Препарати, що блокують ренін-ангіотензинову систему, можуть спричинити гіперкаліємію та порушення функції нирок, особливо у хворих на цукровий діабет із двостороннім стенозом ниркової артерії або нирковою недостатністю та у пацієнтів із гіпоренінемічним гіпоальдостеронізмом. Ці побічні ефекти зазвичай виникають на початку лікування, тому доцільно контролювати функцію нирок у цих пацієнтів протягом цього періоду часу. Слід також зазначити, що помірне підвищення рівня креатиніну в плазмі крові (до 20–25%) є прийнятним після початку лікування і навіть прогнозує нефропротекторний ефект [30]. Як гіперкаліємії, так і порушенню функції нирок можуть сприяти супутні фактори, такі як дегідратація, використання нестероїдних протизапальних препаратів або внутрішньовенне введення контрастних речовин.

Поєднання ACEI та ARB показало синергетичний ефект на зменшення екскреції альбуміну з сечею [31]. Крім того, хоча ця комбінація може суттєво знизити артеріальний тиск, дослідження ONTARGET (Постійне застосування телмісартану в поєднанні з Глобальним дослідженням кінцевої точки Раміприлу) показало, що воно не пов'язане зі зменшенням серцево-судинних ускладнень і пов'язане з підвищеним ризиком гіпотонії, непритомність та порушення функції нирок [32].

Антагоністи кальцію

Антагоністи кальцію є високоефективними антигіпертензивними препаратами у пацієнтів з гіпертонічним діабетом [33]. Недігідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, такі як верапаміл або дилтіазем, принаймні як монотерапія, перевершують дигідропіридини у зменшенні протеїнурії [34]. Однак більшість клінічних досліджень при ГТ, які показали користь для серцево-судинної системи, проводились з амлодипіном [35] [36] [37]. У пацієнтів з діабетом та НТН, включених до дослідження ASCOT (англо-скандинавське дослідження серцевих наслідків), антигіпертензивне лікування на основі амлодипіну зменшило частоту серцево-судинних ускладнень та процедур на 14% порівняно з лікуванням на основі атенололу [38]. Антагоністи кальцію дуже ефективні як антигіпертензивні препарати, а також для зменшення варіабельності артеріального тиску, незалежно від супутніх захворювань, супутніх ліків, прийому солі, етнічної приналежності, віку, харчових звичок та активності ренін-ангіотензинової системи. Крім того, їх метаболічний профіль нейтральний, і вони добре переносяться. Всі ці характеристики визначають, що це широко використовувана фармакологічна група для досягнення цілей контролю артеріального тиску.

Як правило, ß-адреноблокатори не слід застосовувати як ліки першої лінії у пацієнтів з діабетом та гіпертонією, але вони можуть бути корисними у комбінованій терапії у деяких пацієнтів. Симпатична активність посилюється при цукровому діабеті, а хвороба ішемічної артерії спостерігається з деякою частотою. В обох ситуаціях ефект β-блокаторів може бути корисним. Нещодавно було показано, що бета-адреноблокатори мають особливий ефект у запобіганні рецидивам ішемічної хвороби серця [39].

Ss-адреноблокатори не вважаються вибором у пацієнтів з гіпертонічною хворобою на цукровий діабет через їх несприятливий метаболічний профіль, оскільки вони пов'язані зі збільшенням рівня тригліцеридів, зниженням рівня ліпопротеїдів високої щільності та погіршенням резистентності до інсуліну. маскують симптоми гіпоглікемії [40] [41] [42] [43].

Загалом, використання β-адреноблокаторів у хворих на цукровий діабет слід обмежити у тих випадках, коли є специфічні показання, такі як симптоми або ознаки надмірної симпатичної активності, тахікардія, ішемічна хвороба серця або як супутня терапія при неконтрольованій ГТ.

Діуретики складають одну з основних груп антигіпертензивних препаратів. У дослідженні ALLHAT (Антигіпертензивне та гіполіпідемічне лікування для запобігання дослідженню серцевого нападу) було показано, що хлорталідон перевершує доксазозин у профілактиці інсульту та лізиноприл у профілактиці інсульту у пацієнтів темношкірого віку [37] [44]. Крім того, у 13 100 хворих на цукровий діабет, які брали участь у дослідженні ALLHAT, хлорталідон виявився таким же ефективним, як амлодипін та лізиноприл, у зменшенні серцево-судинної захворюваності та смертності [45].

Кілька плацебо-контрольованих досліджень продемонстрували ефективність діуретиків у зниженні ризику серцево-судинної захворюваності та смертності у літніх людей. Дослідження SHEP (систолічна гіпертензія у програмі для літніх людей), проведене у пацієнтів старше 60 років з ізольованим систолічним НТ, хлорталідон знизив частоту інсультів на 36%, частоту загальних серцево-судинних ускладнень на 32% та смертність від будь-якої причини 13% [46]. Ці сприятливі ефекти хлорталідону були подібними у хворих на цукровий діабет та не хворих на цукровий діабет [47]. У дослідженні HYVET (гіпертонія у дослідженні для літніх людей) індапамід знижував частоту інсульту, ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності та смертності від усіх причин у пацієнтів з гіпертонічною хворобою у літньому віці [48].

Однак слід враховувати, що діуретики мають чіткий негативний метаболічний профіль, з підвищеною резистентністю до інсуліну та електролітними порушеннями [49] [50]. Зі свого боку, петльові діуретики демонструють менший діабетогенний ефект, ніж тіазиди, хоча їх застосування у хворих на гіпертонічну хворобу діабетом принципово залежить від ступеня ураження нирок.

Тіазидні діуретики можуть спричиняти гіпонатріємію, ефект, який можна звести до мінімуму при застосуванні низьких або середніх доз діуретиків та рекомендації обмежити споживання рідини [51]. Гіперурикемія та подагра - часті клінічні ускладнення у хворих на цукровий діабет. Тіазидні діуретики підвищують рівень сечової кислоти в плазмі крові, і їх невибіркове застосування може спричинити епізод подагри у сприйнятливого пацієнта.

Антагоністи альдостерону

Антагоністи альдостерону, такі як спіронолактон або еплеренон, можуть бути корисними у вибраних пацієнтів [52] [53]. Ці препарати продемонстрували свою здатність зменшувати травмування органу-мішені та проміжні змінні, такі як протеїнурія та гіпертрофія лівого шлуночка [54]. Додавання спіронолактону до лікування, заснованого на максимальній дозі інгібіторів АПФ, забезпечує більшу нефропротекцію, ніж додавання лозартану у пацієнтів з діабетичною нефропатією [55]. Цей спіронолактон особливо ефективний у пацієнтів з гіпертонічною хворобою з рівнем калію в плазмі нижче 4 мекв/л та у пацієнтів із явищем витоку альдостерону [53] [56]. Еплеренон забезпечує кращий профіль переносимості порівняно зі спіронолактоном, особливо при розвитку гінекомастії [57]. У будь-якому випадку, обидва препарати слід застосовувати з обережністю та частим аналітичним контролем через ризик гіперкаліємії у цих пацієнтів.

Ці препарати мають сприятливий метаболічний профіль, але їх використання як препаратів першої лінії було сильно обмежене за результатами дослідження ALLHAT [44]. Однак вони можуть бути корисними як третій чи четвертий препарат у пацієнтів, яким потрібна комбінація антигіпертензивних препаратів, або у пацієнтів із симптомами простатизму.

Поєднання антигіпертензивних препаратів

Поєднання HBP та діабету має дуже негативний вплив на серцево-судинну систему. У хворих на цукровий діабет адекватний контроль артеріального тиску забезпечує очевидні переваги для серцево-судинної системи. Рекомендованою метою контролю артеріального тиску є