генетик

Основна різниця між спадковими захворюваннями та іншими захворюваннями полягає в їх багаторазовому виникненні в ураженій родині. Тому головним завданням генетики - на відміну від класичної медицини - є головним чином прогнозування можливості передачі патологічного стану майбутнім поколінням. Спроба вплинути на передачу певних персонажів потомству відома з давніх часів. Члени правлячих сімей Єгипту та Мексики повинні були одружуватися та одружуватися лише між собою, щоб зберегти свої надлюдські здібності, нібито придбані від божества, від якого вони походять. Сьогодні ми можемо лише здогадуватися про те, хто їм прищепив ці правила.

Випробування на міцність і спритність, бойові та мисливські ігри давно практикуються в багатьох культурах, особливо у підлітків-холостяків. Переможець цих змагань став найбільш затребуваним партнером (і, отже, зазвичай батьком численних нащадків) у громаді. Безпосереднє знищення слабших та фізично обмежених людей було загальною частиною життя, особливо серед племен, що жили та кочівники в суворих умовах, а також у зрілій та культурній Спарті.

Перше "значуще" правило, яке вже має особливості ефективного генетичного консультування, зафіксовано в Талмуді, який був написаний приблизно за тисячу років до нашої ери. Вже в цьому релігійному документі рекомендується не робити обрізання (тоді широко розповсюджене і обов’язкове) хлопчика, брат чи кузини якого померли від такої кровотечі після такої церемонії.

З часом ідеї покращення якості людської популяції були сформульовані більш точно. На жаль, не завжди раді. У 1865 р. Френсіс Гальтон у своїй праці "Вроджений талант і характер" представив поняття євгеніки як "наукової дисципліни, метою і метою якої є вивчення законів спадковості в людині та їх застосування таким чином, щоб поліпшити характеристики людського виду ". Він рекомендував два шляхи досягнення цієї мети. Першим було обмеження розмноження особин, уражених генетичним захворюванням, аномалією або небажаною ознакою (негативна евгеніка), другим - збільшення розмноження особин з бажаними ознаками (позитивна евгеніка).

Аргументи прихильників євгеніки мають, принаймні частково, реальну основу. Вони стверджують, що розвиток цивілізації - і пов’язаний з цим розвиток медицини - дозволяє вижити людям, які інакше не дожили б до репродуктивного віку. Селекційний тиск перестав діяти в розвинених країнах. Соціальні програми часто створюються для того, щоб дозволити або безпосередньо заохотити людей з нижчим коефіцієнтом інтелекту до швидшого та ширшого розмноження, ніж людям із більш високим інтелектом. Забруднення навколишнього середовища призводить до більшого навантаження на навколишнє середовище, збільшення мутацій і, отже, до змін у генофонді популяції.

Ці погляди призвели до прийняття законів, які передбачають примусову стерилізацію осіб з різними фізичними чи психічними характеристиками, які існують десятки років. Німецький закон про збереження чистоти арійської раси, який був застосований на практиці в 1933 р. І посилений в 1940 р., Призвів до різанини тисяч людей з фізичними та психічними аномаліями. Однак мало відомо про те, що закони, що дозволяють примусову стерилізацію, є загальною частиною правової системи багатьох європейських та американських країн протягом багатьох десятиліть. Сучасні знання з популяційної генетики показують, що, крім аморальності подібних правових норм, вони практично не впливають на зменшення частоти спадкових захворювань.

Чим насправді займається медична генетика?

Якщо сказати трохи простіше, клінічна медицина шукає відповіді на три основні питання.

1. Що і де не працює? (Діагностика захворювання.)
2. Куди спрямований розвиток? (Прогноз.)
3. Що з цим можна зробити. (Лікування.)

Генетик додає ще два запитання.

4. Чому виникло захворювання?
5. Це може повторитися?

Клініцист зазвичай «гасить» гострий стан. Виявивши пухлину молочної залози, онколог намагається видалити пухлину і запобігти її поширенню в організмі. Він оперує, проводить ревізію регіональних лімфатичних вузлів та розпочинає цитостатичне лікування. На той час, коли він опікується терапією пацієнта, його більш-менш не цікавить, чи є пухлина причиною гаметичної чи соматичної мутації - його робочий процес кардинально не зміниться. Він рекомендує проводити подальші обстеження і молиться про те, щоб пройшов п’ятирічний період ризику і про те, що пацієнта можуть виключити із суворого диспансеру. Звичайно, ця процедура, як правило, повністю виправдана. Рак молочної залози вражає приблизно кожну десяту жінку серед європейського населення, а в 9/10 початок пухлини є випадковим - без генетичної схильності. Але решта 10% вимагає зовсім іншої допомоги та диспансеру. У пацієнта з мутацією генів BRCA1, BRCA2, CHECK та деяких інших існує ризик розвитку пухлини, який наближається до 90%. Навіть якщо видалити пухлину молочної залози, шанси на іншу - в тій самій чи іншій груді - залишаються величезними. Крім того, у пацієнтки дуже високий ризик розвитку раку яєчників, а також підвищений ризик раку товстої кишки, шлунка, нирок, шкіри.

І ось з’являється робота клінічного генетика. У ньому повинні бути сформульовані правила, згідно з якими жінки відбираються як "придатні" для онкогенетичного тестування. Він повинен навчити інших лікарів приймати ці правила та направляти пацієнтів на генетичну консультацію. У разі позитивного результату він повинен повідомити пацієнта про знаменитий «Дамоклів меч», якому він буде загрожувати до кінця свого життя. Це знайомить її з необхідними профілактичними оглядами, які вона повинна проходити через регулярні проміжки часу. Він повинен чітко і зрозуміло пояснити пацієнтці, наскільки зменшиться її ризик, якщо вона зможе повністю видалити груди та яєчники. Однак водночас він повинен дати їй надію на те, що, якщо вона дотримуватиметься рекомендацій, зможе вести повноцінне життя і пережити обман своїх онуків.

Сьогодні генетикам справді нелегко. У той час, коли хірурги намагаються зробити резекцію лише мінімальної частини ураженого органу і врятувати все більше і більше життів з подальшою терапією, приїжджає нетренований сміливець - генетик, який каже їм, що для деяких пацієнтів їм потрібно вибрати протилежну процедуру. Їм доводиться розширювати робочий радіус і навіть тягнутися до візитної картки жіноцтва в той час, коли пухлини ще немає. Не дивно, що він стикається з сильним протистоянням. Робота клінічного генетика багато в чому складніша, ніж робота лікаря в іншій клінічній галузі. Ми не просто медики із зошитом та ручкою, як це часто сприймає інша медична спільнота. Крім того, існує велика кількість різноманітних, дуже рідкісних захворювань, тому велика частина «мистецтва» медичного генетика полягає у розпізнаванні цих патологічних станів. Вони повинні мати огляд останніх можливостей, що пропонуються методами цитогенетики та молекулярної біології. Його правою рукою є комп’ютерні бази даних (каталог Мака Кусіка, Менделєве спадкування у людині), які сьогодні містять інформацію про понад 10 000 спадкових патологічних станів і все ще зростають.

Спадкові захворювання - рідкість або пандемія?

Поширена думка про те, що спадкові захворювання дуже рідкісні, є помилковою. Вже у новонароджених спостерігаються аномалії, оцінка яких належить до рук генетики з 2-процентною частотою. Близько 10% захворювань у дітей, які звертаються до педіатра, мають генетичну причину. Непереносимість їжі, вроджені тромбофільні стани та стійкість до деяких препаратів значно перевищують 10-відсотковий поріг. Однак генетичне тестування слід призначати насамперед тим особам, у яких ризик вроджених порушень значно перевищує ризик у решти населення. Однією з причин є вартість обстежень, яка зазвичай перевищує рівень планових лабораторних досліджень. Другий - це непотрібне навантаження на систему охорони здоров’я, а також високий рівень стресу у пацієнтів, які пройшли тестування. Однак визначити підходящих кандидатів часто непросто.

О, ці розрахунки!

Інформація, з якою працює клінічний генетик, відрізняється від інших медичних дисциплін. На додаток до клінічної картини та звичайних лабораторних або інструментальних обстежень, вони, як правило, повинні оцінювати частоту захворювання щонайменше у трьох поколіннях підряд, аж до спорідненості двоюрідних братів першого ступеня, двоюрідних братів та їхніх нащадків. Генетик отримує родовід, аналізуючи його конкретна інформація. На їх основі - і за допомогою знань про правила успадкування - моделі можливе поширення патологічного гена в спостережуваній родині. Як конкретна, так і модельна інформація є точною інформацією - перша визначається аналізом родоводу, друга походить із загальноприйнятих правил генетики. Зрештою - намагаючись якомога точніше оцінити ризик - генетик повинен дотягнутися до третьої чашки і використати знання емпіричний, отримані з фактичних клінічних випадків захворювання. Вони часто є найважливішими і суттєво змінюють розраховану ймовірність фенотипової експресії патологічного гена або хромосоми. Ось два випадки.

Справа I

35-річний чоловік, батько якого помер від раку товстої кишки, звертається до клінічного генетика. Батько страждав на сімейний аденоматополіпоз (FAP), який діагностували посмертно. Нещодавно чоловік пройшов колоноскопію з негативним результатом і просить генетика підрахувати ймовірність розвитку ФАП у нього та його 10-річного сина. Цей розрахунок повинен допомогти йому прийняти рішення про остаточний молекулярний тест. FAP є домінуючим спадковим захворюванням. Якщо постраждав батько пробанда, існує 50-відсотковий ризик передачі хвороби синові. Однак із отриманих на сьогодні даних - після тисяч колоноскопій у постраждалих сім’ях - відомо, що якщо поліпи не з’являться до 35 років, існує лише близько 10 відсотків шансів, що це станеться пізніше. Отже, ризик цієї людини становить 0,5 х 0,1 - т. j. близько 5%. Його син має лише половину ризику, близько 2,5%.

II. справа

У сім’ї відбувається збалансована транслокація хромосоми 21. Чоловік із такою транслокацією одружується на 19-річній жінці з іншого регіону і запитує про ризик для потомства, оскільки релігійні директиви ускладнюють йому прийняття точного пренатального діагнозу.

Оскільки партнер молодий і не пов'язаний між собою, ризиком розвитку синдрому Дауна - через хромосомні аберації - можна знехтувати. З іншого боку, наявність збалансованої транслокації у одного з батьків має означати виникнення незбалансованої транслокації у третини нащадків, незалежно від того, носієм збалансованої транслокації є батько чи мати. Однак емпірично було встановлено, що насправді народжується лише близько 7-8% дітей, постраждалих таким чином. Якщо носієм збалансованої транслокації є мати, ризик становить 10%. Якщо носієм є батько, ризик народження дитини з синдромом Дауна зменшується лише до 2 - 5%.

Ми можемо лише припустити, що існує відбір проти статевих клітин, що несуть транслокацію, і цей відбір є більш ефективним проти сперми, ніж проти яєць. Ми ще не знаємо механізму, за допомогою якого відбувається відбір. Генетика досі охороняє свої секрети.

Як виявити спадкове захворювання? Запитайте!

Ми діагностували лише меншість спадкових захворювань. Багато людей з обмеженими можливостями вмирають без потреби, хоча терапія часто є відносно простою і недорогою. Як це можливо? Лікарі працюють під напругою часу, вони перевантажені адміністрацією. Вони все частіше друкують у комп’ютерах, заповнюючи звіти, статистичні дані, електронні таблиці, сперечаючись зі страховими компаніями. Вони забувають пропедевтику, яку в нас вживали вчителі в перші роки медицини. Ми все більше покладаємось на пристрої, знання, Інтернет. Ми не «даємо слова» пацієнтові, не слухаємо його, часто медсестра заповнює графу про сім’ю та особисту історію. Водночас було б достатньо кількох цільових питань.

Пані/Сер, Ви не знаєте про рецидив будь-якої хвороби у Вашій родині? Чи не загинули ваші родичі в молодому віці? Хтось із вашої родини мав тривалі проблеми з пересуванням, не були прикуті до інвалідного візка? Хіба хтось із сім'ї не має "розумових вад"? (Давайте не будемо використовувати розумово відсталих. Багато людей опановують такі вирази, як iPhone, Інтернет, подобається, почекай тощо, але медичні терміни - це іспанське село для більшості населення!). Хто-небудь ходить в спеціальну школу? Про народження в сім'ї померлих дітей, дітей з вродженими вадами розвитку, у когось траплялися періодичні викидні? Чи не тривалий час під контролем лікаря член сім'ї, і якщо так, чому б ні «Ви не знаєте про рецидив - або виникнення в молодому віці - раку молочної залози, яєчників, кишечника, шкіри, інших видів раку, уражень, серцевих нападів, запалення вен серед ваших родичів? Це близько 10 питань, які тривають близько 2 хв. Коли ви востаннє їх запитували? Що ви запитуєте? Ви послідовні? Вітаємо! Але. ми не зустрічали пацієнта, якого гінеколог запитав би про випадки раку молочної залози у батька та його родичів, і не орієнтована лише на жіночу лінію сім'ї.?

І, нарешті.

Медична генетика досягла неймовірних успіхів за останні 20 років. Вона стала явним лідером у впровадженні нових ідей та процедур у клінічну медицину. На жаль, як завжди, практичне використання його процедур значно відстає від можливостей. Ми можемо діагностувати тисячі захворювань, але багато «течуть між нашими пальцями», і ми їх не вловлюємо. Ми робимо основні помилки в сімейній історії, ми не усвідомлюємо важливості цілеспрямованого отримання важливої ​​інформації.

Звичайно, стрес, фінансова недооцінка, тиск громадськості та непристойне становище медичних працівників у нашому суспільстві не додають добробуту та систематичної та професійної роботи, але зміна долі пацієнта та його родини часто є єдиним благополуччям. представлений випуск. І як сказав відомий професор Чарват, не тільки хліб - це жива людина.

Короткий посібник зі словника медичної генетики.

Окрім того, що самі спадкові розлади дуже різноманітні і їх існує величезна кількість, клінічний генетик повинен врахувати ще кілька явищ, які ускладнюють його роботу.

Сюди входить, перш за все, концепція плейотропізм, яким ми позначаємо різні клінічні прояви однієї і тієї ж мутації даного гена.

Генетична неоднорідність є протилежним явищем, коли різні мутації різних генів викликають однаковий фенотип. Варіабельність інтенсивності клінічних проявів у осіб, що несуть один і той же патологічний ген, є змінна експресивність та пенетрантність дана патологічна алель. Причиною є різні впливи середовища, в якому організм росте, відхилення в його ембріональному розвитку, але також різний генетичний фон мінливість окремих симптомів хвороби. Якщо вплив зовнішніх факторів імітує подібні прояви, що виникають внаслідок порушень генетичного матеріалу, ми говоримо про це ксерокопії. У нашій медичній документації є й інші незвичні терміни.

Пороки розвитку - дефект тіла, органу або частини органу, спричинений зміненим процесом розвитку, причина зазвичай на молекулярному рівні (генетичні пошкодження).

Дисперсія - це дефект, спричинений шкідливим впливом навколишнього середовища. Класичними прикладами є фокомегалічні кінцівки матерів матерів, які приймали Талідомід у 1960-х роках, або аномалії новонароджених після Чорнобильської катастрофи.

Деформація - пошкодження людського тіла внаслідок механічної сили (ампутація кінцівок амніотичними стрічками під час вагітності).

Дисплазія відноситься до патологічної організації клітин у тканині або порушення функції тканин та подальших морфологічних порушень декількох органів (наприклад, остеогенез імперфекта).

Послідовність являє собою ряд вроджених аномалій, обумовлених одним індукуючим фактором (наприклад, послідовність Поттера, включаючи пошкодження кінцівок, обличчя, суглобів, статевих органів тощо внаслідок екстремальних маловоддя).

Синдроми ми маємо на увазі систему вроджених аномалій, що мають спільну причину. Це може бути генетичним (трисомія хромосоми 21 при синдромі Дауна), але може бути і зовнішнім впливом (алкогольний ембріопатичний синдром).

Асоціація ми позначаємо поєднання аномалій, які трапляються разом статистично частіше, ніж це відповідало б випадковому розподілу. Причина цих поєднань патологічних ознак ще не встановлена. (Асоціація VATTER - це позначення для спільного виникнення принаймні 3 з таких порушень: хребцеві та судинні помилки, анальні та вушні аномалії, вроджені серцеві помилки, атрезія стравоходу та трахеоезофагеальна нориця, радіодисплазія, ниркові розлади.)