Доктор Хосе А. Барнес Домінгес

медикаментозне

Національний інститут ангіології та судинної хірургії. Гавана Куба.

Ключові слова: каротидна хвороба, фактори ризику, медикаментозне лікування.

Ключові слова: каротидна хвороба, фактори ризику, медикаментозне лікування.

ВСТУП

У 1951 р. М. Фішер 1 зробив перший всебічний опис взаємозв'язку між позачерепною каротидною хворобою та церебральними ішемічними симптомами. В середньому 10-15% ішемічних інсультів спричинені хворобою сонної артерії. два

У західному світі інсульти є другою причиною смерті та основною причиною важкої інвалідності. В Іспанії вони є основною причиною смерті жінок і другою серед чоловіків, основною причиною інвалідності у світі та другою деменцією. 3

На Кубі вони становлять третю причину смерті, і за останні три десятиліття спостерігається зростання валових показників і виявляється тенденція до витіснення смертності від цих причин у більш ранні вікові періоди життя; Таким чином, для зменшення втрат людського життя, які щороку досягають значних рівнів, та ступеня інвалідності, що існує у цих пацієнтів, використовується кілька ресурсів. 4

Наріжний камінь стратегій профілактики цереброваскулярних захворювань базується на знанні факторів судинного ризику та підтримці здорового способу життя.

Фактори ризику класифікуються як такі, що не піддаються модифікації, такі як вік, стать, раса та сімейна історія цереброваскулярної катастрофи або перехідної ішемічної атаки, а також модифікуються фактори ризику, які включають високий кров'яний тиск, куріння, цукровий діабет, дисліпідемії та фібриляцію передсердь. а також такі, що пов’язані із способом життя, такими як сидячий спосіб життя, ожиріння, вживання алкоголю, високий рівень гомоцистеїну та ін. 5-13

Якщо враховувати ці епідеміологічні дані, розуміється значення медичного та соціального здоров’я правильного діагнозу та лікування цієї хвороби.

Складність управління цим органом робить формування мультидисциплінарних робочих груп важливим, в якому беруть участь усі спеціалісти (неврологи, судинні хірурги, рентгенологи, терапевти та інші), які так чи інакше втручаються в догляд за пацієнтами. ці хворі.

Тільки таким чином можна буде визначити найкраще лікування, індивідуально для кожного пацієнта, і лише таким чином буде досягнуто досконалості в діагностиці та в основному лікуванні для досягнення терапевтичних цілей. 12

Враховуючи все вищесказане, метою цієї роботи є оновлення медикаментозного лікування хвороби сонної артерії.

Ми здійснили пошук у Реєстрі випробувань групи Cochrane Stroke і в Центральному реєстрі контрольованих випробувань Cochrane в Кокрановській бібліотеці, MEDLINE, і в статтях, опублікованих на різних веб-сторінках.

СИНТЕЗ ІНФОРМАЦІЇ

МЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ КАРОТИДНОЇ ХВОРОБИ

Лікування стенозу сонної артерії повинно проводитися в глобальному контексті боротьби з атеросклерозом, системним захворюванням, яке вражає кілька судин в організмі і викликає різні симптоми. 3

Медичне лікування включає виявлення або діагностику факторів ризику, відмову від шкідливих звичок, таких як куріння, надмірне вживання алкоголю, малорухливий спосіб життя, наркотики, серед іншого, дієта (специфічна для кожного профілю ризику) та контроль ожиріння, а також використання антитромбоцитарних препаратів, гіпотензивних засобів (лише для пацієнтів з гіпертонічною хворобою) та статинів (для дисліпідемічних та недисліпідемічних). два

Кожен пацієнт із хворобою сонної артерії, незалежно від того, проходить вона реваскуляризацію чи ні, повинен отримувати найкраще медичне лікування. Важливим аспектом цього підходу є те, що він також служить для запобігання загальному судинному ризику. 14

Корекція факторів ризику буде здійснюватися в першу чергу шляхом модифікації способу життя, а ліки зарезервовано для тих випадків, коли не виконуються нефармакологічні заходи, особливо у пацієнтів з гіпертонією, гіперглікемією та гіперліпідемією. 3

Коли ішемічна подія вже сталася, буде проведена вторинна профілактика, щоб уникнути повторення інсульту, який, згідно з деякими дослідженнями, може коливатися в межах 20-40% через п’ять років залежно від типу інфаркту. У цьому випадку будуть потрібні більш чіткі методи корекції факторів ризику з менш обмеженим вживанням наркотиків; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту для контролю високого кров'яного тиску, пероральні протидіабетичні препарати або інсулін при цукровому діабеті, статини для лікування дисліпідемії та антиагрегація з використанням низьких доз аспірину, трифлусалу або клопідогрелю. 3

Більш-менш агресивне застосування медикаментозної терапії буде показано в залежності від того, чи є каротидний атероматоз симптоматичним чи ні, а також від того, наскільки він близький або близький до бажаних терапевтичних цілей для кожного фактора ризику та наявності захворювання, супутнього атероматозу, переважно ішемічна хвороба та периферичні судинні захворювання нижніх кінцівок. У тому випадку, якщо через ступінь стенозу вирішено застосувати лікування реваскуляризацією, очевидно, що необхідно буде продовжувати контролювати фактори ризику та продовжувати медичне лікування. 12

РЕКОМЕНДАЦІЇ ДО МЕДИЧНОГО ЛІКУВАННЯ АСИНТОМАТИЧНОЇ І СИМПТОМАТИЧНОЇ ХВОРОБИ КАРОТИДНИХ АРТЕРІЙ 15-27

Ми повинні взяти до уваги дві основні рекомендації:

1. Усім пацієнтам із безсимптомним та симптоматичним стенозом сонної артерії слід лікувати тривалими антиагрегантами.

2. Усім пацієнтам із безсимптомним та симптоматичним стенозом сонної артерії слід лікувати тривалими статинами.

Аспірин призначається пацієнтам із безсимптомним стенозом внутрішньої сонної артерії понад 50%, щоб зменшити судинні події, також він призначається пацієнтам із неклапанною фібриляцією передсердь у віці до 65 років і без судинних факторів ризику, або коли є протипоказання до пероральної антикоагуляції. двадцять один

У дослідженні "Антипалелерна пробна спроба" проаналізовано 145 досліджень вторинної профілактики з використанням ацетилсаліцилової кислоти в якості мета-аналізу, виявлені результати показують зниження ризику інфаркту міокарда на 25%, інфаркту головного мозку або судинної смерті на 25% та зменшення на 22%. ізольований нефатальний інфаркт мозку. 22

Протягом останнього десятиліття інгібітори ферменту гідрокси-метил-глутарил-кофермент А-редуктази (HMG-CoA), так звані статини, продемонстрували свою ефективність у зменшенні судинних подій при первинній та вторинній профілактиці ішемічної хвороби серця.

Було описано декілька мета-аналізів з цього питання, з яких найбільш повним є той, що був опублікований Амаренко та іншими співавторами, 23, який вивчає понад 90 000 пацієнтів, в якому вплив статинів на частоту захворювань судин аналізували окремо загалом церебральний, смертельний, внутрішньомозковий крововилив) та на потовщенні інтима-середин сонної артерії. Показано, що загальний ефект статинів у зменшенні загальних цереброваскулярних захворювань становить 21% при аналізі взаємозв'язку між величиною ефекту від терапії статинами та частотою цереброваскулярних захворювань відповідно до зниження рівня холестерину, пов'язаного з ліпопротеїнами низької щільності ( LDL-C), виявлено значну асоціацію, така що, за підрахунками, на кожні 10% зниження LDL-C ризик цереброваскулярних захворювань зменшується до 15,6%.

Дослідження захисту серця (HPS) розглядає підгрупу пацієнтів із попередньою цереброваскулярною патологією, де симвастатин знижує ризик судинних подій у пацієнтів із попередньою цереброваскулярною патологією та зменшує ризик цереброваскулярних захворювань у пацієнтів із іншим типом судинних захворювань. 24

У 2006 році були опубліковані результати дослідження щодо агресивного зниження концентрації холестерину в профілактиці інсульту із запобіганням інсульту шляхом агресивного зниження рівня холестерину (SPARCL), яке на сьогодні є єдиним дослідженням, призначеним для оцінки корисності статинів у пацієнтів із ішемічна цереброваскулярна хвороба. Первинний аналіз зосереджений на демонстрації ефективності аторвастатину порівняно з плацебо для запобігання рецидивам цереброваскулярних подій; середня концентрація ЛПНЩ у пацієнтів, які отримували аторвастатин, становить 73 мг/дл, порівняно зі 129 мг/дл у контрольній групі, крім того, у групи з аторвастатином спостерігається зменшення рецидивів церебральної ішемії (церебральний інфаркт або транзиторна церебральна ішемія) 23% та зменшення на 26% при інших серцево-судинних подіях (коронарних та периферичних). 18

Серед 1007 пацієнтів зі стенозом сонної артерії, включених у дослідження SPARCL, користь від застосування статинів ще більш виражена: зниження рівня цереброваскулярних захворювань на 33%, найважчих коронарних подій - на 43% та реваскуляризації сонної артерії - на 56%. п'ять років. 25

Терапевтичні стратегії у гіпертоніків із каротидним атеросклерозом засновані на призначенні антагоністів кальцію та інгібіторів перетворюючого ферменту ангіотензину як засобів, які демонструють більшу ефективність у зупинці прогресування атеросклерозу, ніж діуретики та бета-блокатори. 26.27

Існує три терапевтичні варіанти профілактики ішемічної цереброваскулярної хвороби у цієї групи ризику:

1. Медикаментозне лікування,

2. каротидна ендартеректомія плюс медикаментозне лікування, і

3. Каротидна ангіопластика зі стентуванням плюс медикаментозне лікування. 14

Пацієнтам із симптоматичним стенозом рекомендується:

? При каротидному стенозі понад 70% перевага хірургічного втручання в порівнянні з медичним лікуванням є безсумнівною, і рекомендується його регулярне клінічне застосування.

? При стенозі від 50 до 69% хірургічна користь існує, але вона більш зменшена. Підгрупа пацієнтів, що складається з жінок з невеликою кількістю факторів ризику, та пацієнтів із виключно очними симптомами повинна лікуватися медично.

? Стеноз менше 50% слід лікувати лише медикаментозною терапією. 12

Для більшості пацієнтів варіант лікування - це лікування. За останні 25 років ризик розвитку цереброваскулярних захворювань, пов’язаних з безсимптомним стенозом внутрішньої сонної артерії, зменшився до річних показників 0,34% завдяки кращому контролю факторів ризику та більшому застосуванню антитромбоцитарних засобів, антигіпертензивних препаратів та статинів. 14

На закінчення ми наголошуємо на формуванні мультидисциплінарних груп для комплексного ведення цих пацієнтів з точки зору діагностики та лікування та розглядаємо як стратегію профілактики цереброваскулярних захворювань знання про судинні фактори ризику та підтримання здорового способу життя.

1. Фішер К.М. Оклюзія внутрішньої сонної артерії. Arch Neurol Psychiatry. 1951; 65: 346-77.

2. Спосато Л.А., Кляйн Ф.Р. Позачерепна атеросклеротична хвороба сонної артерії. Neurol Arg.2011; 3: 26-53.

3. Хіл А. Каротидна хвороба атеротромботичного походження: до консенсусу щодо профілактики. Неврологія. 2004; 19: 193-212.

4. Буерго Зуазнабар М.А. Національна програма профілактики та контролю цереброваскулярних захворювань. Rev Cubana Invest Bioméd 2001 [цитоване 3 квітня 2013 р.]; (4): 247-8. Доступно за адресою: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S0864 -03002001000400002 & lng = es & nrm = iso & tlng = es

5. Консенсус щодо сонного стенозу. Аргентинське товариство кардіологів. Аргентинське неврологічне товариство. Преподобний Аргентина Кардіол. 2006 [цитоване 2014, 21 березня]; 74 (2). Доступно за адресою: http://www.sac.org.ar/files/files/74-2-14.pdf

6. Сьомий звіт Спільного національного комітету з профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску: звіт JNC 7. ДЖАМА. 2003; 289: 2560-72.

7. Shinton R, Beevers G. Мета-аналіз зв'язку між сигаретою та інсультом. BJM. 1989; 298: 789-94.

8. Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR. Короткотерміновий ризик інсульту подвоюється у осіб із нещодавно пролікованим діабетом 2 типу порівняно з людьми без діабету. Популяційне когортне дослідження. Інсульт. 2007; 38: 1739-43.

9. Хоренштейн Р.Б., Сміт Д.Е., Моска Л.Холестерин передбачає смертність від інсульту в рамках проекту “Об’єднання жінок”. Інсульт. 2002; 33: 1863-8.

10. Губи GYH, Lim HS. Миготлива аритмія та профілактика інсульту. Ланцетний нейрол. 2007; 6: 981-93.

11. Lee C, Folsom A, Blair S. Фізична активність та ризик інсульту: мета-аналіз. Інсульт. 2003,34: 2475-81.

12. Fortuño JR, Perendreu J, Falco J, Canovas D, Branera J. Каротидні стенози: як його правильно діагностувати та лікувати. Рентгенологія. 2006; 48 (3): 119-36.

13. Співпраця в дослідженнях гомоцистеїну: Гомоцистеїн та ризик ішемічної хвороби серця та інсульту: мета-аналіз. ДЖАМА. 2002; 288: 2015-22.

14. Sposato LA, Riccio PM, Klein FR. Діагностика та лікування безсимптомної позачерепної атеросклеротичної хвороби сонної артерії. Медицина (Буенос-Айрес). 2011; 71: 561-5.

15. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, et al. Аспірин у первинній та вторинній профілактиці судинних захворювань: спільний метааналіз даних окремих учасників рандомізованих досліджень. Ланцет. 2009; 373: 1849-60.

16. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE та ін. Причини та ризик розвитку інсульту у пацієнтів із безсимптомним стенозом внутрішньо-сонної артерії. Північноамериканські симптоматичні каротидні ендертеректомічні дослідники. N Engl J Med. 2000; 342: 1693-700.

17. Холлідей А, Менсфілд А, Марро Дж, Пето С, Пето Р, Поттер Дж та ін. Профілактика інвалідних та смертельних інсультів шляхом успішної каротидної ендартеректомії у пацієнтів без останніх неврологічних симптомів: рандомізоване контрольоване дослідження. Ланцет. 2004; 363: 1491-502.

18. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, et al. Високі дози аторвастатину після інсульту або транзиторної ішемічної атаки. N Engl J Med.2006; 355: 549-59.

19. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, et al. Аторвастатин знижує ризик серцево-судинних подій у пацієнтів із каротидним атеросклерозом: вторинний аналіз дослідження профілактики інсульту шляхом агресивного зниження рівня холестерину (SPARCL). Інсульт. 2008; 39: 3297-302.

20. Холлідей А, Гаррісон М, Хайтер Е, Конг Х, Менсфілд А, Марро Дж та ін. 10-річна профілактика інсульту після успішної каротидної ендартеректомії при безсимптомному стенозі (ACST-1): багатоцентрове рандомізоване дослідження. Ланцет. 2010; 376: 1074-84.

21. Харт Р.Г., Пірс Л.А., Агілар М.І. Мета-аналіз: антитромботична терапія для запобігання інсульту у пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь. Ann Intern Med.2007; 146: 857-67.

22. Спільний мета-аналіз рандомізованих досліджень антитромбоцитарної терапії для запобігання смерті, інфаркту міокарда та інсульту у пацієнтів з високим ризиком Антитромботичний пробний співпраця. Brith Med J. 2002; 324: 71-86.

23. Amarenco P, LabreucheJ, Lavallée PH, Touboul PJ. Статини в профілактиці інсульту та каротидного атеросклерозу: систематичний огляд та сучасний мета-аналіз. Інсульт. 2004; 35: 2902-9.

24. Спільна група досліджень захисту серця: Вплив зниження рівня холестерину за допомогою симвастатину на інсульт та інші важливі судинні події у 20 536 людей із цереброваскулярними захворюваннями чи іншими станами високого ризику. Ланцет. 2004; 363: 757-67.

25. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J, et al. Аторвастатин знижує ризик серцево-судинних подій у пацієнтів із каротидним атеросклерозом: вторинний аналіз дослідження профілактики інсульту шляхом агресивного зниження рівня холестерину (SPARCL). Інсульт. 2008; 39: 3297-302.

26. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal Palu C, et al. Антагоніст кальцію лацидипін уповільнює прогресування безсимптомного каротидного атеросклерозу. Основні результати європейського дослідження лацидипіну з атеросклерозу (ELSA), рандомізованого, подвійного сліпого, довготривалого дослідження. Тираж. 2002; 106: 24227.

27. Zanchetti A, Crepaldi G, Bond MG, Gallus G, Veglia F, Mancia G, et al. Різні ефекти антигіпертензивних схем на основі фозиноприлу або гідрохлоротіазиду із зниженням рівня ліпідів за допомогою правастатину на прогресування безсимптомного каротидного атеросклерозу: основні результати PHYLLIS: рандомізоване подвійне сліпе дослідження. Інсульт. 2004; 35: 280712.

Отримано: 2 квітня 2014 року.
Затверджено: 5 квітня 2014 року.