Миготлива аритмія (ФП) є найчастішою стійкою аритмією в клінічній практиці, її поширеність становить близько 2% від загальної популяції.
Він полягає у появі дезорганізованих подразників на рівні передсердь близько 350-600 уд./Хв.
Ці високі частоти генерують втрату скорочення передсердь і застій крові в них, сприяючи появі тромбів, збільшуючи ризик тромбоемболії.
AV-вузол зменшує кількість імпульсів, що передаються в шлуночки, виробляючи абсолютно нерегулярну стимуляцію шлуночків із частотою серцебиття нижче, ніж частота передсердь.
Фібриляція передсердь на електрокардіограмі
Електрокардіограма фібриляції передсердь характеризується абсолютно нерегулярними інтервалами R-R.
Це називається аритмією par excellence, оскільки інтервали R-R нерегулярні, не дотримуючись жодної закономірності.
Крім того, при хаотичній стимуляції передсердь не буває зубців Р, хоча можуть спостерігатися невеликі передсердні хвилі зі змінною морфологією, які називаються хвилями f (фібриляція).
Проведення до шлуночків здійснюється за допомогою нормальної провідної системи, тому QRS вузькі, за винятком інших змін (блок розгалужень пучка, придатковий шлях) або аберантного проведення (див. Явище Ашмана).
Електрокардіограма фібриляції передсердь
Частота пульсу
Частота серцевих скорочень при фібриляції передсердь дуже мінлива, як і все при цій аритмії.
У пацієнтів без антиаритмічного лікування часто спостерігаються високі частоти серцевих скорочень, тоді як при скоригованому лікуванні ФП зазвичай має показники в межах норми або навіть низькі.
Миготлива аритмія з швидкою шлуночковою реакцією:
Коли фібриляція передсердь виникає з ЧСС більше 110 ударів на хвилину, це, як правило, тому, що пацієнт не має лікування, воно не оптимізовано або через декомпенсацію іншої патології (респіраторна інфекція, анемія, гіпоксемія).
У пацієнтів із постійною ФП вона виявляється в тих самих випадках, що і синусова тахікардія у звичайних пацієнтів.
Миготлива аритмія з повільною шлуночковою реакцією:
Зазвичай це спостерігається у пацієнтів із надмірним лікуванням та при змінах атріовентрикулярного вузла. Коли ЧСС дуже повільна або є тривалі паузи, запідозріть високоякісний АВ-блок.
Якщо на електрокардіограмі видно ФП із повільною шлуночковою реакцією та ритмічними комплексами QRS, слід запідозрити фібриляцію передсердь із повним АВ-блоком із ритмом виходу (див. Фібриляцію передсердь та повний АВ-блок).
Класифікація фібриляції передсердь
Взято з Європейських рекомендацій 2016 року щодо фібриляції передсердь 1 .
- Перший діагноз фібриляції передсердь: перший епізод ФП незалежно від тривалості, тяжкості або пов’язаних симптомів.
- Пароксизмальна фібриляція передсердь: припиняється спонтанно в перші 7 днів від його початку або в перші 7 днів проводиться електрична або фармакологічна кардіоверсія.
- Стійка фібриляція передсердь: тривалість більше 7 днів або вимагає кардіоверсії через 7 днів після її появи.
- Довготривала фібриляція передсердь: діагностується рік і більше до того моменту, коли ви вирішите прийняти стратегію контролю ритму.
- Постійна фібриляція передсердь: наявність ФП приймається пацієнтом (і лікарем). Контроль ритму не є метою у цих пацієнтів.
У пацієнтів із постійною ФП, у яких прийнята стратегія контролю ритму, її переосмислюють як тривалу стійку фібриляцію передсердь.
Лікування фібриляції передсердь
Лікування ФП різне, коли ми стикаємося з гострим епізодом або коли ми хочемо підтримувати тривалу поведінку. Хоча в обох вона базується на трьох опорах.
- Профілактика тромбоемболії.
- Моніторинг пульсу.
- Оцініть, чи потрібно відновлювати синусовий ритм.
Фібриляція передсердь та цереброваскулярна катастрофа (CVA)
У пацієнтів з фібриляцією передсердь підвищений ризик розвитку ішемічних інсультів, спричинених тромбоемболією.
Цей ризик зростає, якщо він супроводжується іншими факторами ризику, такими як вік, високий кров'яний тиск, цукровий діабет та ін.
У всіх пацієнтів з фібриляцією передсердь, незалежно від типу ФП, який вони мають, необхідно розрахувати ризик ішемічного інсульту, щоб визначити необхідність лікування антикоагулянтами.1 3 .
Для цього доцільно використовувати шкалу CHA2DS2-VASc 3, яка дозволяє розрахувати ризик перенесеної ішемічної події мозку протягом одного року.
Пацієнти з фібриляцією передсердь із оцінкою CHA2DS2-VASc 2 або більше балів для чоловіків або 3 і більше балів для жінок, повинні лікуватися пероральними антикоагулянтами, щоб зменшити ризик інсульту, якщо це не протипоказано 1 3 .
Лікування гострого епізоду фібриляції передсердь
Перший: стабільний або нестійкий?
Оцініть стабільність пацієнта, щоб вирішити, чи потрібна термінова електрокардіоверсія або медичне лікування.
Термінова електрична кардіоверсія
Буде виконано термінова електрична кардіоверсія у всіх пацієнтів з фібриляцією передсердь, що супроводжується наступними ситуаціями, якщо немає швидкої реакції на медичне лікування:
- Постійний інфаркт.
- Гемодинамічна нестабільність.
- Декомпенсована серцева недостатність.
- Швидка їзда аксесуарами.
Антикоагулюють пацієнта гепарином натрію або низькомолекулярним гепарином до або відразу після кардіоверсії. 1 2 .
Друге: контроль ритму або частоти?
У стабільних пацієнтів слід оцінити, чи потрібно зворотну аритмію перетворювати на синусовий ритм, чи потрібно лише контролювати частоту серцевих скорочень.
Зворотний пульс: рекомендується в епізодах ФП менше 48 годин еволюції, у молодих пацієнтів, супутньої серцевої недостатності або симптомів, які не покращуються, незважаючи на контроль ЧСС. Також у тих, хто має чіткий тригер (гіпертиреоз або гострий коронарний синдром).
Не змінюйте ритм: пацієнти з фібриляцією передсердь понад 48 годин без антикоагуляції (ризик тромбоемболії), відомий стійкий або постійний ФП, літні з легкими симптомами або серйозною дисфункцією синуса або атріовентрикулярного вузла.
Фібриляція передсердь із швидкою шлуночковою реакцією зі швидкістю 120 уд./Хв
Контроль частоти серцевих скорочень буде проводитись у всіх пацієнтів, навіть у тих, хто вирішив змінити аритмію.
Тривале лікування ФП
При тривалому лікуванні важливіша профілактика тромбоемболії. Усі пацієнти з ФП та оцінкою CHA2DS2-VASc 2 або більше балів у випадку чоловіків або 3 і більше балів у жінок повинні отримувати антикоагулянтне лікування необмежений час, якщо це не протипоказано.
Метою тривалого лікування фібриляції передсердь є контроль супутніх симптомів. Не було виявлено жодних переваг щодо збереження синусового ритму щодо контролю пульсу.
У пацієнтів з нападоподібною фібриляцією передсердь антиаритмічне лікування має на меті уникнути або, принаймні, зменшити епізоди аритмії, хоча вони, як правило, збільшуються з роками як за частотою, так і за тривалістю.
У пацієнтів із постійною ФП тривале лікування базується на контролі серцевого ритму.
В даний час прийнято як мету підтримувати ЧСС у спокої нижче 110 ударів на хвилину. Тільки у випадках, коли симптоми зберігаються, слід намагатися посилити контроль (менше 80 ударів на хвилину).
Якщо симптоми не зникають, незважаючи на суворий контроль ЧСС, слід розглянути можливість повернення фібриляції передсердь до синусового ритму за допомогою електричної кардіоверсії, забезпечивши принаймні 4-6 тижнів до антикоагуляції.
Катетерна абляція фібриляції передсердь
Катетерна абляція фібриляції передсердь є інвазивною методикою, спрямованою на лікування АФ. Це лікування з найкращими результатами для збереження синусового ритму в довгостроковій перспективі, хоча можуть виникати пізні рецидиви.
Це показано перш за все пацієнтам із високосимптомною пароксизмальною фібриляцією передсердь, з нормальними передсердями та систолічною функцією в межах норми. Також у пацієнтів із стійкою симптоматичною ФП, незважаючи на антиаритмічне лікування.
Особливі випадки фібриляції передсердь
У пацієнтів з фібриляцією передсердь також можуть спостерігатися інші типи серцевих аритмій. Наприклад, повна АВ-блокада, проведення АФ через придатковий шлях у Вольфа-Паркінсона-Уайта або з'являються в контексті захворювання синусових вузлів, такого як синдром брадикардії-тахікардії.
Важливо знати особливості фібриляції передсердь у поєднанні з іншими порушеннями серцевого ритму.
Фібриляція передсердь та повна АВ-блокада
Відсутність зубців Р або наявність хвиль f із ритмічними комплексами QRS, що супроводжуються значною брадикардією. Морфологія комплексів QRS залежить від місця ритму втечі.
Миготлива аритмія та синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта
Стимули ФП у пацієнтів із синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта проводяться в основному за допомогою допоміжного шляху, що виробляє тахікардію, основною характеристикою якої є наявність широких і аритмічних комплексів QRS.
Через високу частоту шлуночків він може перерости у шлуночкову тахікардію або фібриляцію шлуночків.
Це надзвичайна медична допомога і вимагає термінової електрокардіоверсії.
Синдром брадикардії-тахікардії
Фібриляція передсердь може виникати в контексті захворювання синусового вузла після значних пазух пазухи. Зазвичай воно самообмежене і супроводжується черговою тривалою синусовою паузою.
Ця знахідка називається синдромом брадикардії-тахікардії та свідчить про захворювання синусових вузлів.