Довірені докази. Інформовані рішення. Краще здоров’я.
Виберіть бажану мову для оглядів Cochrane. Ви побачите перекладені розділи огляду вибраною мовою. Розділи без перекладу будуть англійською мовою.
Виберіть бажану мову для веб-сайту бібліотеки Кокрана.
Ми помітили, що мова вашого браузера - російська.
Ви можете вибрати бажану мову вгорі будь-якої сторінки, і ви побачите перекладені розділи Cochrane Review цією мовою. Змінити на російську.
Версія опублікована: 26 березня 2020 р
Резюме
Передумови
Харчування є важливим аспектом лікування важкого гострого панкреатиту. Ентеральне харчування має переваги перед парентеральним харчуванням і є найкращим способом годування. Часто рекомендується ентеральне годування назоеюнальною трубкою, хоча його переваги порівняно з носогастральним годуванням незрозумілі. Розміщення назогастрального зонда технічно простіше, ніж розміщення назоеюнальної зонда.
цілі
Для порівняння результатів смертності, захворюваності та харчового статусу пацієнтів з важким гострим панкреатитом, що харчуються назогастральним зондом, та назоєюнальною зондом.
Методи пошуку
Ми провели пошук у Кокрановському центральному реєстрі контрольованих випробувань (ЦЕНТРАЛЬНИЙ), MEDLINE, Embase та LILACS 17 жовтня 2019 року, не використовуючи жодних мовних обмежень. Також було здійснено пошук списків посилань та матеріалів конференцій для відповідних досліджень та реєстрів клінічних випробувань, щоб знайти триваючі випробування. Для отримання додаткової інформації зв’язались автори дослідження.
Критерії відбору
Були включені рандомізовані контрольовані дослідження (RCT) та квазірандомізовані дослідження, що порівнювали ентеральне назогастральне та назоеюнальне годування зондом у учасників із важким гострим панкреатитом.
Збір та аналіз даних
Два автори огляду перевірили дослідження на включення, оцінили включені дослідження на ризик упередженості та незалежно вилучили дані. Ця інформація була незалежно перевірена іншими авторами огляду. Стандартні методи, очікувані Кокраном, використовувались для оцінки ризику упередженості та синтезу даних. Точність доказів оцінювалась за критеріями GRADE.
Основні результати
Ми включили п'ять RCT, які рандомізували загалом 220 дорослих учасників з Індії, Шотландії та США. Два звіти про випробування були доступні лише як тези. Випробування відрізнялись критеріями, що використовувались для оцінки тяжкості гострого панкреатиту, і три випробування виключали тих, хто мав тяжкий шок. Тривалість прояву симптомів до представлення в дослідженнях коливалась від одного до чотирьох тижнів. Випробування також відрізнялися між собою з точки зору методів, що використовуються для підтвердження розміщення трубки, і того, що, як вважалося, передбачає розміщення назоеюнальної труби. Жодне з випробувань не було оцінено як таке, що має високий ризик упередженості, хоча інформації про методи у чотирьох випробуваннях було недостатньо для оцінки ризику упередженості в одному або декількох з оцінених доменів.
Висновки авторів
Недостатньо доказів, щоб зробити висновок про наявність переваги, неповноцінності або еквівалентності між назогастральним та назоеюнальним способом подачі ентеральної трубки у пацієнтів з важким гострим панкреатитом.
Короткий зміст у простих термінах
Назогастральні трубки проти назоєюнальної трубки для годування у пацієнтів з важким гострим панкреатитом
Оглядове запитання
Ми хотіли оцінити, чи існують відмінності в безпеці та ефективності, коли пацієнти з важким гострим запаленням підшлункової залози (панкреатит) харчуються рідкими поживними речовинами під час гострого захворювання через носову трубку, що вводиться в шлунок (назогастральний зонд), порівняно із зондом у шлунку. верхня частина тонкої кишки (носоєюнальна трубка).
Передумови
Характеристика дослідження
Ми виявили п’ять рандомізованих досліджень (випробувань, в яких учасники віднесені до однієї з двох або більше груп лікування за допомогою рандомізованого методу), у яких брали участь 220 дорослих учасників із важким гострим панкреатитом з Індії, Шотландії та США та порівнювали назогастральний та назоєюнальний зонди. Докази діють до 17 жовтня 2019 року.
Ключові результати
Результати показали, що різниця між шляхами назального годування щодо смерті, успішності годування та ускладнень годування була незначною або взагалі відсутні. Поточних даних недостатньо, щоб припустити, що існують якісь переваги чи недоліки будь-якого з методів годування через зонд у пацієнтів з важким гострим панкреатитом.
Певність доказів
Точність доказів була дуже низькою для всіх результатів. Довіра до доказів була знижена через невелику кількість досліджуваних людей, що призвело до неточних результатів, і методи, що використовуються в деяких дослідженнях для діагностики та лікування, що відрізняється від прийнятих в даний час методів.
Висновки авторів
Наслідки для практики
Раннє введення ентерального годування рекомендується людям з важким гострим панкреатитом. На підставі сучасного мета - аналізу, недостатньо доказів, щоб зробити висновок про існування переваги, неповноцінності або еквівалентності між годуванням назогастрального (NG) та назоєюнального (NJ) зондів у осіб з важким гострим панкреатитом. Поточні вказівки рекомендують застосовувати ентеральне харчування при гострому панкреатиті як назоеюнальним, так і назогастральним шляхом (IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines 2013).
Однак бувають ситуації, коли годування НГ може бути непридатним, наприклад, у хворих з блювотою, гастропарезом або шлунковою відведенням/обструкцією дванадцятипалої кишки. Вигодовування зонду в Нью-Джерсі може бути варіантом для таких пацієнтів за умови, що зонд можна передати в тонку кишку. Парентеральне харчування все ще може відігравати певну роль у ситуаціях, коли годування через зонд неможливе через технічні причини або порушення моторики (клубова кишка) або коли ентеральне годування не може задовольнити потребу в калоріях.
Наслідки для досліджень
Необхідні більші рандомізовані контрольовані дослідження, щоб надати більш достовірні докази та допомогти у встановленні відповідних настанов щодо методу ентерального зондового годування при важкому гострому панкреатиті. Протоколи цих випробувань повинні бути розроблені відповідно до Заяви SPIRIT (Стандартні елементи протоколу: Рекомендації щодо інтервенційних випробувань) (Chan 2013), і звітуватися згідно із заявою CONSORT (Schulz 2010). Дослідження в ідеалі повинно включати всіх пацієнтів з важким гострим панкреатитом, включаючи тих, хто перебуває в шоковому стані; Незважаючи на те, що ендоскопічне розміщення трубки НЖ може бути складним завданням у цій групі, про це слід повідомити про клінічно значущий результат. Випробування також повинні дослідити вплив ентерального харчування на стан харчування та тривалість годування через зонд. Навіть великі обсерваційні дослідження можуть дати певне уявлення про безпеку, доцільність, ускладнення та результати ентерального харчування за допомогою трубки NG або NJ у цих осіб.
Короткий висновок
Назогастральний у порівнянні з годуванням назоєюнальної трубки при важкому гострому панкреатиті
Пацієнт або популяція: Важкий гострий панкреатит
Налаштування: У лікарні
Втручання: Годування в носогастральному зонді
Порівняння: Назоеюнальне зондове годування
Очікувані абсолютні ефекти * (95% ДІ)
Відносний ефект
(95% ДІ)
Кількість учасників
(дослідження)
Певність доказів
(ОЦІНКА)
Ризик при годуванні назоєюнальної трубки
Ризик при годуванні через носогастральний зонд
0,65 руб
(Від 0,36 до 1,17)
⊕⊝⊝⊝
ДУЖЕ НИЗЬКИЙ 1 2 3 4 5
Органна недостатність (одиночна або множинна)
0,99 руб
(Від 0,79 до 1,25)
⊕⊝⊝⊝
ДУЖЕ НИЗЬКИЙ 1 2 4 6
Рівень зараження (місцевий або системний)
287 на 1000
(Від 166 до 491)
0,76 руб
(Від 0,44 до 1,30)
⊕⊝⊝⊝
ДУЖЕ НИЗЬКИЙ 1 2 4 7
Швидкість успішності процедури
1,06 грн
(Від 0,93 до 1,20)
⊕⊝⊝⊝
ДУЖЕ НИЗЬКИЙ 1 8 9 10
Ускладнення, пов'язані з процедурою
0,52 грн
(0,07-3,74)
⊕⊝⊝⊝
ДУЖЕ НИЗЬКИЙ 1 2 4 9
83 на 1000
(Від 29 до 240)
0,87 руб
(Від 0,30 до 2,50)
⊕⊝⊝⊝
ДУЖЕ НИЗЬКИЙ 1 2 4 11
Вимоги до парентерального харчування
139 на 1000
(Від 53 до 366)
ОР 1,03
(Від 0,39 до 2,71)
⊕⊝⊝⊝
ДУЖЕ НИЗЬКИЙ 1 2 4 9
*Ризик у групі втручання (та його 95% довірчий інтервал) базується на передбачуваному ризику в групі порівняння та відносний ефект втручання (та його 95% ДІ).
CI: довірчий інтервал; RCT: рандомізоване контрольоване дослідження; RR: коефіцієнт ризику
Оцінки доказів робочої групи GRADE
Висока впевненість: Ми дуже впевнені, що справжній ефект наближається до оцінки ефекту
Поміркована впевненість: Ми помірковано впевнені в оцінці ефекту: справжній ефект, швидше за все, буде близький до оцінки ефекту, але існує ймовірність, що він істотно відрізняється.
Низька впевненість: Наша впевненість в оцінці ефекту обмежена: справжній ефект може суттєво відрізнятися від оцінки ефекту.
Дуже низька впевненість: Ми дуже мало впевнені в оцінці ефекту: справжній ефект, ймовірно, буде суттєво відрізнятися від оцінки ефекту.
Передумови
Опис стану
Гострий панкреатит - це гострий запальний стан підшлункової залози, спричинений низкою різних етіологічних факторів. Частота гострого панкреатиту варіюється від 13 на 100 000 до 45 на 100 000 у різних частинах світу, і, як вважають, зростає (Spanier 2008; Yadav 2013; Bollen 2016; Greenberg 2016). Чоловіки страждають частіше, ніж жінки, а середній вік постраждалих становить від 50 до 60 років (Spanier 2008). Надмірне вживання алкоголю та камені в жовчному міхурі - найпоширеніші причини гострого панкреатиту, на які припадає 80% випадків (Banks 2002). Інші етіологічні фактори включають наркотики, метаболічні умови, постендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, аутоімунні розлади, травми, інфекції та генетичні та анатомічні відхилення (Banks 2002; Spanier 2008).
Гострий панкреатит часто є легким і самообмежувальним захворюванням, яке зазвичай проходить спонтанно протягом тижня, але приблизно в 20% випадків він може бути важким і призвести до значної захворюваності та смертності. Рівень смертності у людей з важким гострим панкреатитом становить близько 20% і зростає із віком пацієнта та ожирінням (Spanier 2008).
Діагноз гострого панкреатиту підозрюється у людей з гострим початком стійкого, сильного болю в животі (епігастральній ділянці), що часто іррадіює в спину, з блювотою або без неї, і підтверджується, якщо рівень панкреатичного ферменту (зокрема, ліпази сироватки або сироватки крові) амілази) підвищені принаймні втричі більше, ніж верхня межа норми. Підвищення рівня ферментів досягає максимуму протягом перших 24 годин і знижується протягом наступних двох днів. У пацієнтів, які виявляли більш ніж 72 години після початку гострого болю в животі, що наводить на думку про панкреатит, але без триразового підвищення рівня ферментів підшлункової залози, характерні результати гострого панкреатиту на УЗД, комп’ютерна комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) ).) необхідні для підтвердження діагнозу (Bradley 1993; Banks 2006).
Відмежування легкого гострого панкреатиту від більш важких форм є важливим для запобігання або зменшення захворюваності та смертності, пов'язаних з останніми, та для керівництва відповідними напрямками направлення та лікування. Атлантська класифікація 1992 р. Передбачала лише два ступеня тяжкості, легкий та важкий, із легким панкреатитом із характерними клінічними, біохімічними та візуалізаційними ознаками гострого панкреатиту, але без особливостей органодефіцитної недостатності (серця, легенів або нирок) або місцевої та системні ускладнення, що спостерігаються при важкому гострому панкреатиті (Bradley 1993). Перегляд Атлантської класифікації у 2012 році класифікував гострий панкреатит на легкі, середньо важкі та важкі категорії, з відсутністю органної недостатності та місцевих або системних ускладнень, що продовжує визначати легкий гострий панкреатит, але тимчасову недостатність органів (48 годин) одноразової чи множинної органи із системними ускладненнями або без них, що характеризують важкий гострий панкреатит (Banks 2012). Ця диференціація базувалася на спостереженнях, що у людей, у яких розвинулась стійка недостатність органів рано після появи симптомів, особливо у тих, хто страждає на некроз, показники захворюваності та смертності були вищими, ніж у тих, у кого перехідна органна недостатність (Buter 2002; Mofidi 2006).
Опис втручання
Тип харчових складів, що використовуються при ентеральному годуванні, може бути (напів) елементарним (олігомерним), полімерним або спеціалізованим складом. Елементарний або напівелементальний (олігомерний) препарат складається з амінокислот/олігопептидів/мальтодекстринів та різної частки тригліцеридів із середньою ланцюгом, тоді як полімерна дієта містить негідролізовані білки, мальтодекстрини та довголанцюгові тригліцериди (Петров, 2009b). Олігомерні препарати дорожчі, ніж полімерні, але можуть переноситися людьми з гострим панкреатитом (Tiengou 2006). Спеціалізовані препарати включають імунологічне харчування, яке використовує препарати, підсилені специфічними амінокислотами, такими як глутамін та аргінін, омега-3 жирні кислоти та нуклеотиди, які можуть модифікувати імунну відповідь. Інші спеціалізовані склади включають препарати з посиленою клітковиною, які можуть стимулювати ріст нормальних ентеральних мікроорганізмів, пробіотичні препарати, що містять живі бактерії або дріжджі, та симбіотичні склади, що містять пробіотики та пребіотичні волокна (Петров, 2009b). На сьогодні недостатньо доказів, щоб рекомендувати будь-який конкретний тип дієти (Петров 2009b; Поропат 2015).
Як може працювати втручання
Харчова підтримка повинна надаватися на початку перебігу важкого гострого панкреатиту (Ioannidis 2008). Окрім забезпечення харчування, ентеральне харчування також допомагає підтримувати функцію слизової оболонки кишечника (Zhao 2003; Ioannidis 2008). Годування з трубки NG може забезпечити оперативну підтримку харчування, оскільки дозволяє уникнути затримки, пов’язаної з виконанням спеціалізованої процедури (розміщення трубки NJ) (Eatock 2000; Петров 2008). Трубки NG, як правило, дешевші, ніж трубки NJ, і оскільки їх розміщення не обмежується наявністю засобів ендоскопії та флюороскопії, вони широко доступні.
Чому важливо зробити цей огляд
При важкому гострому панкреатиті наголошується на забезпеченні повноцінного харчування, не викликаючи стимуляції тканин підшлункової залози. Оскільки надходження поживних речовин в тонку кишку дозволяє уникнути стимуляції підшлункової залози та забезпечує функціональний відпочинок підшлункової залози, очевидним вибором стало годування через зонд NJ. Однак розміщення трубки NJ вимагає ендоскопії та флюороскопії, які можуть бути недоступними або широко доступними. Не встановлено, що забезпечення функціонального відпочинку підшлункової залози покращує результати, і тому забезпечення харчової підтримки за допомогою зондового годування НГ може бути однаково ефективним (Ioannidis 2008). Розміщення трубки NG є відносно простою процедурою і не вимагає спеціального обладнання. З іншого боку, висловлювались занепокоєння щодо ризику аспірації, пов’язаної з кормами NG, у пацієнтів із зміненим сенсорієм та перешкоджанням кормам NG через звуження шлункового отвору в результаті ретроперитонеального запалення при важкому панкреатиті. Отже, було важливо систематично проводити огляд, порівнюючи ефективність та ризики, пов'язані з годуванням зондом NG та NJ у людей із важким гострим панкреатитом.
Два попередні систематичні огляди, що стосувались ефективності та безпеки НГ проти годування через зонд НЖ у людей з гострим панкреатитом, дійшли висновку, що розміщення НГ є життєздатною альтернативою розміщенню НЖ (Chang 2013; Nally 2014). Однак вони або обмежили пошук літературою на англійській мові, і включили спостережні дослідження на додаток до випробувань (Nally 2014); або використовував шкалу Джадада для оцінки ризику упередженості у включених дослідженнях (Chang 2013); і обидва огляди не застосовували GRADE для оцінки достовірності доказів. У цьому огляді ми використали більш повний та оновлений пошук літератури, оцінили більшу кількість показників результатів, використали стандартні методи, очікувані Кокраном, для оцінки ризику упередженості та для синтезу даних, і застосували підхід GRADE для зв’язку оцінок ефекту для клінічно важливі результати з нашою впевненістю у визначеності цих оцінок.
Завдання
Для порівняння результатів смертності, захворюваності та стану харчування людей з важким гострим панкреатитом, яких годували через назогастральний зонд, та назоєюнальну зонд.