Отримайте доступ до всіх зручних функцій, що містяться на веб-сайті IVIS

Вступ

Бактеріальна плевропневмонія, яку часто називають плевритом, є поширеним і серйозним розладом у коней [1-8]. Захворювання складається з бактеріальної колонізації легеневої паренхіми, розвитку пневмонії та/або абсцесів легені та подальшого поширення на вісцеральну плевру та плевральний простір. У людини слід зазначити, що до 40% пацієнтів з бактеріальною пневмонією також мають плевральний випіт [9]. Незважаючи на те, що подібної інформації у коня немає, посилене використання торакального ультразвуку зафіксувало, що плевральний випіт не є звичайним явищем у будь-якої коні з пневмонією і не обмежується конями з важкою плевропневмонією [10].

коней

Патогенез

Перша стадія бактеріальної плевропневмонії - це ексудативна фаза, що характеризується швидким витоком стерильної плевральної рідини, яка витікає в плевральний простір у відповідь на запалення плеври. Пов’язаний пневмонічний процес сусідять з вісцеральною плеврою і призводить до збільшення проникності капілярів вісцеральної плеври. Якщо на цьому етапі розпочато відповідну антимікробну терапію, плевральний випіт не може прогресувати далі.

Перша стадія бактеріальної плевропневмонії - це ексудативна фаза, що характеризується швидким витоком стерильної плевральної рідини, яка витікає в плевральний простір у відповідь на запалення плеври. Пов’язаний пневмонічний процес суміжний з вісцеральною плеврою і призводить до збільшення проникності капілярів вісцеральної плеври. Якщо на цьому етапі розпочато відповідну антимікробну терапію, плевральний випіт не може прогресувати далі.

Останній етап - це організуючий етап, коли фібробласти ростуть в ексудаті вісцеральної та тім’яної плевральних поверхонь і утворюють нееластичну мембрану, відому як плевральна шкірка (рис. 1). Ця нееластична плевральна оболонка покриває легеню і робить її практично марною. На цій стадії ексудат густий.


Фігура 1 . Посмертно знахідки потовщеної плевральної оболонки на поверхні правої легені. Поверхня лівої легені в нормі.

Хоча плевропневмонія може виникнути спонтанно, вона часто асоціюється із стресовою подією, такою як транспортування на велику відстань [1] або гострою вірусною хворобою.

Найбільш поширений у породистих скакових коней та стандартних порід. Аспірація глоткового секрету може відігравати важливу роль в етіології плевропневмонії, як припускають популяції бактерій, відповідальних за плевропневмонію. Перевезення коней, як правило, передбачає підвищення температури навколишнього середовища та відносної вологості, а також збільшення кількості бактеріальних організмів у повітрі. Ці зміни в поєднанні зі стресом транспорту можуть схилити тварину до розвитку захворювань нижніх дихальних шляхів. До аеробних бактерій, які найчастіше беруть участь у плевропневмонії коней, належать β-гемолітичний Streptococcus spp., Pasteurella spp., Actinobacillus spp., E. coli та Klebsiella pneumoniae. Більшість коней мають змішану інфекцію з аеробними та анаеробними бактеріями. Найчастіше виділеними анаеробами є Bacteroides spp. і Clostridium spp. Широкий спектр інших анаеробних організмів зазвичай зустрічається у коней [2].

Клінічні ознаки

Перкусія грудної клітки часто підтверджує враження, отримане при аускультації.

Плевральний випіт викликає притуплення вентральних аспектів легеневого поля і часто визначається горизонтальною лінією (рис. 2). Відсутність додаткових звуків дихання при аускультації (особливо якщо це виконується в галасливих конюшнях) не слід вважати випробуванням на нормальність. Якщо клінічна підозра на пневмонію залишається, незважаючи на незначну аускультацію, слід провести респіраторне обстеження, ультразвукове дослідження або транстрахеальний аспірат, щоб остаточно виключити наявність пневмонії.


Малюнок 2. Кінь з плевральним випотом, вторинним до плевропневмонії. Горизонтальна лінія, позначена липкою стрічкою, вказує на рівень рідини в грудній клітці, виявлений при аускультації та перкусії.

Діагностичні процедури

УЗД грудного відділу


Малюнок 3. Ультразвуковий вигляд великого об’єму анехогенної плевральної рідини.

Також можна виявити наявність спайок, потовщення плеври, некроз легенів та компресійний ателектаз [14]. Фібрин має плівкоподібний, ниткоподібний або листяний вигляд і, як правило, гіпоехогенний (рис. 4).


Малюнок 4. Сонографічний вигляд фібрину у вісцеральній та тім’яній плеврі коня з важкою плевропневмонією.


Малюнок 5. Поява на УЗД пневмотораксу.

Спинне повітряне ехо рухається вентрально під час вдиху, подібно до опускання завіси, яка поступово маскує основні структури. Пневмоторакс без плеврального випоту ще складніше виявити за допомогою УЗД. Хоча після торакоцентезу в плевральній рідині може виникати яскраве вільне газове відлуння, воно частіше спостерігається при анаеробних інфекціях або коли некроз відбувся в сегменті паренхіми, розмиваючись в дихальні шляхи і утворюючи бронхоплевральний свищ. (Рис. 6) . Відсутність газового відлуння в плевральній рідині не виключає можливості присутності анаеробної інфекції.


Малюнок 6. Сонографічна поява вільного газу відбивається в плевральній рідині коня з важкою плевропневмонією.

УЗД є великою діагностичною допомогою для оцінки плеври, легенів та середостіння коней із плевропневмонією. Виявлення та подальша характеристика аномалій, описаних вище, посилюють здатність лікаря формувати більш точний прогноз. Можна виявити спайки, що в кінцевому рахунку може вплинути на повернення коня до попереднього рівня продуктивності. Коні з компресійним ателектазом та нефібринозним плевритом мають прекрасний прогноз на виживання та повернення до змагань. Виявлення ділянок консолідації, легеневого некрозу або абсцесів збільшує ймовірне лікування, а час відновлення та прогноз виживання зменшуються, оскільки вони стають все більш широкими.

Ультразвук може бути використаний як орієнтир для взяття проб або дренажу ділянки з великим скупченням рідини або з локуляцією. Цим пацієнтам часто корисно прогресивне сканування для оцінки реакції на лікування та необхідності дренажу.

Рентген грудної клітки часто обмежується наявністю засобів. Рентгенографія особливо корисна для демонстрації паренхіматозного захворювання, яке не виявляється при УЗД, якщо воно не суміжне з бічними плевральними або легеневими поверхнями.

Слід враховувати колір, каламутність, запах та в’язкість плевральної рідини (рис. 7). Звичайна плевральна рідина прозора і жовта, помутніння відображає підвищену кількість білих кров'яних клітин (лейкоцитів). Гнильний запах з плевральної рідини є особливістю анаеробної інфекції, однак відсутність запаху не виключає анаеробної інфекції. На додаток до запаху плевральної рідини необхідно враховувати запах дихання коня, особливо після кашлю. Більшість коней з анаеробними інфекціями мають гнильний запах, пов'язаний з плевральною рідиною або диханням.


Малюнок 7. Ненормальний вигляд плевральної рідини коня з плевропневмонією.

Кількість лейкоцитів у нормальній плевральній рідині, як правило, менше 10000/мкл. Кількість лейкоцитів плевральної рідини при плевропневмонії може коливатися від 1600 до 300000 клітин/мкл, змінюючись у самому зразку плевральної рідини між початком і кінцем торакоцентезу. Немає зв'язку між кількістю лейкоцитів у плевральній рідині та виживаністю. Білок плевральної рідини перевищує 3 г/дл у коней з плевропневмонією, але це також не є прогностичним показником.

Плевральна рідина повинна бути пофарбована за Грамом і культивована для бактерій. Плями за Грамом можуть забезпечити попередню ідентифікацію, поки не будуть отримані результати культури. Слід проводити як аеробні, так і анаеробні культури. Анаероби зустрічаються у 46% коней із плевропневмонією. Плевральну рідину, що використовується для анаеробних культур, слід передавати в лабораторію відразу після збору таким чином, щоб уникнути або мінімізувати вплив повітря. Анаеробні транспортні засоби є у продажу та їх слід регулярно використовувати. Зразки, направлені на анаеробну ізоляцію, не слід охолоджувати, оскільки багато анаеробів не переносять холоду.

Виділення анаеробних бактерій з плевральної рідини або трахеобронхіального аспірату забезпечує поганий прогноз. Хоча плевропневмонія є найпоширенішою причиною плеврального випоту у коня, другою за частотою причиною є неоплазія. Розрізнення цих двох станів є складним завданням для клініциста для коней, оскільки існують подібності між клінічними ознаками та результатами фізичного обстеження. Портативний глюкометр можна використовувати для порівняння концентрацій глюкози між плевральною рідиною та сироваткою; септичні розливи, як правило, мають концентрацію глюкози значно нижчу, ніж рівень крові через споживання бактерій.

Випоти плевропневмонії частіше мають аномальну кількість ядерних клітин більше 10000/мкл (зазвичай більше 20000) з більш ніж 70% нейтрофілів. Бактерії часто спостерігаються як внутрішньоклітинно, так і позаклітинно. Може бути присутнім гнильний запах. Неопластичні випоти мають змінну кількість ядерних клітин. Якщо це викликано лімфосаркомою, може бути перевага аномальних лімфоцитів. Однак неопластичні клітини часто не виявляються, і остаточний діагноз може бути важким. Неопластичні випоти рідко мають гнильний запах і не представляють бактерій цитологічно.

Трахеобронхіальний аспірат є чудовим зразком для фарбування по Граму та бактеріального посіву. Це може бути здійснено через шкіру за допомогою мінімального обладнання або за допомогою трансендоскопічного потрійного катетера. Використовуючи вищезазначений метод, слід подбати про те, щоб катетер не втягувався назад у глотку, інакше нормальна ротова флора забруднила зразок. Це можна звести до мінімуму, використовуючи пригнічувач кашлю, такий як буторфанол (5 - 20 мг в/в), що дається принаймні за 10 хвилин до забору зразків.

Плевроскопія, процедура, при якій гнучкий або жорсткий ендоскоп вводиться в плевральний простір, була описана як корисний допоміжний засіб для діагностики та лікування бактеріальної плевропневмонії, що допомагає в оцінці та ідентифікації захворювання, дренуванні абсцесів або рідинної рідини і трансекція адгезії [15].

Гематологічні дані у коней з плевритом, як правило, неспецифічні та не передбачають результату справи. Низький гематокрит (менше 30%) зазвичай відображає анемію хронічного захворювання, тоді як підвищений загальний вміст білків у плазмі крові (понад 8 г/дл), ймовірно, спричинений гіпергаммаглобулінемією. Обидва результати свідчать про те, що плевропневмонія є хронічною. Кількість лейкоцитів може ввести в оману, оскільки не у всіх уражених коней лейкоцитоз. Фібриноген у плазмі крові є більш чутливим показником запалення, оскільки він підвищений майже у всіх випадках плевропневмонії. Описано нещодавні описи використання сироваткових амілоїдів А та ПАР у плазмі крові як чутливого та більш специфічного показника пневмонії, але вони не використовуються звичайно [16].

Водіння

Інші методи лікування

Після вибору відповідного антимікробного засобу наступним рішенням буде вирішення питання про дренування плеврального простору [20]. В ідеалі рішення повинно базуватися на аналізі плевральної рідини. Якщо в плевральній рідині є густий гній, дренування слід починати з грудної трубки. Якщо плевральна рідина не є густим гноєм, але пляма за Грамом позитивна і кількість нейтрофілів підвищена, рекомендується дренування плеври. Іншим показанням для терапевтичного торакоцентезу є полегшення дихальної недостатності, вторинної після плеврального випоту. Існує безліч варіантів дренування грудної клітини, включаючи такі: переривчастий дренаж грудної клітини, постійний зонд грудної клітки (рис. 8), промивання плеври, плевроскопія та дебридмінг, відкритий дренаж грудної клітки/дебридміна - відсутність резекції ребер (стоячи), відкритий дренаж грудної клітки резекція ребер (стоячи), відкритий дренаж грудної клітки та обробка (загальна анестезія) та резекція легенів (загальна анестезія).


Малюнок 8. Дренаж плевральної рідини у коня з важкою плевропневмонією.

Відкритий дренаж або торакотомія можуть бути розглянуті, коли дренажна трубка недостатня. Важливо не починати відкритий дренаж занадто рано в процесі захворювання. Розріз роблять у міжребер’ї з резекцією ребра або без неї, оголюючи плевральну порожнину та викликаючи пневмоторакс, якщо вісцеральна та тім’яна плевра, прилеглі до місця дренажу, не зрощені запальним процесом. Рану тримають відкритою протягом декількох тижнів, тоді як плевральний простір промивається і обробляється як дренований відкритий абсцес. Деякі фахівці виступають за розміщення відкритої (безклапанної) торакотомічної трубки за день до торакотомії стопи, щоб переконатись, що кінь може переносити односторонній пневмоторакс перед операцією.

Прогноз

Прогноз життя та повернення до тренувань значною мірою залежать від тяжкості захворювання та типу вирощуваного організму. У деяких дослідженнях загальна виживаність становить 43–88% [23,24], але загальна виживаність значно нижча у тварин з анаеробною хворобою [2]. Коні із компресійним ателектазом та нефібринозним плевритом мають прекрасний прогноз на виживання і повернуться до тренувань. Крім того, одне дослідження показало, що коні з абсцесами легенів мали 90% виживаності [1]. Дані про спортивні показники після пневмонії відрізняються, але загалом близько половини чистокровних та більшості стандартних порід успішно повернулися до перегонів, їх вплив на тренування мінливий, але не руйнівний [1, 25].