Повсякденна клініка

Інформація про статтю

Історія статті:

задишки

Отримано 20 березня 2017 р
Прийнято 30 березня 2017 року
Он-лайн 6 липня 2018 року

Ключові слова:

Задишка
Надзвичайні ситуації
Первинна медична допомога

* Відповідний автор

Ключові слова:

Задишка
Надзвичайні ситуації
Первинна медична допомога

Марія Хесус Фернандес-Леронес а, Мілагрос Ландалус-Фуентес б, Едуардо Мора-Саес в, Айда де ла Фуенте-Родрігес д, Марія Луїза Родрігес-Хуанес б

a Невідкладна служба первинної медичної допомоги. b Екстрена служба первинної медичної допомоги Альтаміра. c Невідкладна служба первинної медичної допомоги Campoo. d Екстрена служба первинної медичної допомоги Ліебана. Кантабрія.

Резюме

В екстрених службах ми повинні розрізняти пацієнта з гострою задишкою та загостренням хронічної задишки.

Гостра задишка - потенційно серйозна ситуація; отже, важливість ранньої діагностики та оцінки відповідних критеріїв тяжкості, щоб негайно встановити лікування, якщо це потрібно.

У первинній медичній допомозі (ПК), де додаткові тести обмежені, важливо завжди враховувати клінічну підозру на легеневу тромбоемболію серед причин гострої задишки, оскільки це часта патологія з високим рівнем захворюваності та смертності, але складна для діагностики через мінливість вашої клініки, тиха і неспецифічна.

Завдяки клінічному випадку мета полягає у висвітленні актуальності презумпції цієї патології, навіть за відсутності відповідних факторів ризику, як методу діагностики цього захворювання на консультаціях з ПК.

Оцінка задишки як невідкладного симптому в первинній медичній допомозі

Анотація

В екстрених службах слід розрізняти пацієнта з гострою задишкою та загостренням хронічної задишки.

Гостра задишка є потенційно серйозним станом. Таким чином, важливо ранньо поставити діагноз та оцінити відповідні критерії тяжкості, щоб негайно розпочати лікування, якщо це необхідно.

У первинній медичній допомозі (ПК), де додаткові тести обмежені, важливо завжди враховувати клінічну підозру на легеневу тромбоемболію серед причин гострої задишки, оскільки це часте захворювання з високим рівнем захворюваності та смертності. Однак важко поставити діагноз через мінливість його мовчазних та неспецифічних симптомів.

За допомогою клінічного випадку він має на меті підкреслити важливість презумпції цього стану, навіть за відсутності відповідних факторів ризику, як методу діагностики цього захворювання за допомогою консультацій з первинної медичної допомоги.

Вступ

41-річний чоловік, який відвідував екстрену службу первинної медичної допомоги (СУАП) (що збігається з піком епідемії грипу та вторинної декомпенсації дихальних шляхів) через катар верхніх дихальних шляхів протягом декількох днів еволюції, який не був встановлений прикутим до ліжка та дозволений вам підтримувати звичну активність.

Протягом 24 годин він повідомляє про посилену задишку, основну причину якої він відвідував; має легкий кашель без відхаркування і є афебрильним.

Його особиста історія включає ожиріння, цукровий діабет 2 типу, синдром апное-гіпопное під час сну (звичайне лікування безперервним позитивним тиском у нічних дихальних шляхах) та дапагліфлозин та метформіну гідрохлорид.

Під час анамнезу він визнав існування центрального грудного болю, що не має постійного характеру, що пригнічує, не опромінюється, недавнього вигляду і якому він не надав надто великого значення.

Фізичне обстеження показує хороший загальний стан, свідомий, орієнтований, добре перфузійний, нормогідратований, евнейний у спокої; аускультація серця: ритмічна, частота серцевих скорочень 80 уд./хв .; нормальна аускультація легенів; відсутність набряків на нижніх кінцівках; нормальний живіт; насиченість киснем 90%.

Електрокардіограма: синусовий ритм, 95 ударів/хвилину, вузька QRS без змін у реполяризації.

Відповідно до підходу гострої задишки, ДУАП вирішив направити пацієнта до лікарні після виявлення задишки без чіткого етіологічного діагнозу.

Для завершення дослідження у відділенні невідкладної допомоги в лікарні вимагаються лабораторні дослідження. Спостерігається високе підвищення чутливості тропоніну I (= 119,3) та кількісний D-димер (= 6935,00 нг/мл).

Запрошено КТ-ангіографію, яка підтвердила діагноз двосторонньої легеневої тромбоемболії (ПЕ) з гемодинамічними наслідками в правому шлуночку.

Коментар

Задишка визначається як суб'єктивне відчуття "задишки" або "відчуття задишки". Залежно від часу еволюції можна розрізнити гостру задишку (години, дні) та хронічну (тижні, місяці).

Це кардинальний симптом захворювань, які вражають серцево-дихальну систему; приблизно у двох третин пацієнтів, які перебувають, це обумовлено легеневою або серцевою етіологією. Однак це симптом, який може бути пов'язаний з широким спектром порушень: серцевих, легеневих, грудної стінки, дихальних м'язів, вторинних до психосоціальних факторів (тривожність) ... 1 (Таблиця 1).

Хоча в більшості випадків історія хвороби та фізичний огляд вже дозволяють орієнтуватися на походження задишки, іноді не так просто визначити, чи це серцева, легенева чи з інших причин.

Ми також повинні враховувати інші супутні симптоми та ознаки, які можуть допомогти нам у можливому етіологічному діагнозі: біль у грудях (ішемічна хвороба серця, ТЕЛА, пневмоторакс та плевральний випіт); лихоманка (пневмонія); відхаркування (гнійне при інфекційних процесах, почервоніле при серцевій недостатності та гематичне при новоутвореннях легенів або туберкульозі) ...

У відділенні невідкладної допомоги як гостра задишка, так і загострення хронічної задишки є найчастішими формами захворювання. Гостра задишка - це завжди потенційно серйозна ситуація, і тому важливо ранньо поставити діагноз, щоб встановити термінове та негайне лікування, якщо це потрібно.

Враховуючи обмеженість додаткових тестів, доступних у позалікарняних надзвичайних ситуаціях, важливо зробити першу оцінку, спрямовану на визначення того, чи це пацієнт з гострою дихальною недостатністю, пов'язаною з критеріями тяжкості. У цьому випадку пріоритетом є забезпечення прохідності дихальних шляхів та гарантування адекватної оксигенації 2 (рис. 1).

Якщо задишка починається без критеріїв тяжкості, ми можемо взяти більш детальну клінічну історію з метою встановлення диференціального діагнозу, який допоможе нам прийняти більш конкретне терапевтичне ставлення та визначити долю пацієнта 3:

Фігура 1 - Позалікарняне ведення пацієнтів з гострою задишкою.

Анамнез

  • Інтенсивність задишки за допомогою шкал (Рада з медичних досліджень, діаграма витрат кисню, базовий індекс задишки Малера, коротка дихальна анкета Сан-Дієго, Нью-Йоркська асоціація серця, модифікована шкала Борга) 4 .
  • Ортопное та пароксизмальна нічна задишка.
  • Брадипное.
  • Біль у грудях.
  • Лихоманка від кашлю.
  • Відхаркування: гнійний (інфекційний процес), рожевий (серцева недостатність), гематичний (ТЕЛА, пухлини та туберкульоз).
  • Нейропсихічні розлади: головний біль, тривога, зниження рівня свідомості.
  • Олігурія та набряки.

Фізичне дослідження

  • Життєво важливі ознаки: артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, температура.
  • Загальний статус.
  • Рівень совісті.
  • Шкірні ознаки: блідість, центральний та периферичний ціаноз, холод, пітливість.
  • Голова та шия: шийний набряк, підшкірна емфізема.
  • Грудна клітка: використання допоміжних м’язів, міжреберне витягування, порушення координації органів грудної та черевної порожнини, тривалий і шумний видих.
  • Аускультація легенів: зменшення або скасування везикулярного шуму, переважно хрипи на вдиху або видиху, хрусті хрипи.
  • Аускультація серця: ритм, частота серцевих скорочень, шуми, тертя та екстратонації.
  • Живіт: зверніть увагу на наявність больових точок, захисту або здуття живота.
  • Кінцівки: оцініть наявність периферичних імпульсів.

Додаткові розвідки

  • Пульсоксиметрія.
  • ЕКГ на 12 відведень.
  • Глюкоза в крові за допомогою тест-смужки.
  • Гази артеріальної крові.
  • Рентген грудної клітки (задньо-передній та бічний).
  • Гематиметрія, формула та кількість лейкоцитів, коагуляція.
  • D-димер, якщо є підозра на ПЕ.
  • Натрійуретичні пептиди (BNP та NT-pro BNP): збільшення серцевої недостатності та може бути дуже корисним у диференціальній діагностиці гострої задишки (серцевої або легеневої причини).
  • Біохімія: глюкоза, сечовина, креатинін, натрій та CPK-MB у разі підозри на гострий інфаркт міокарда або нестабільну стенокардію.
  • Ехокардіографія, ангіографія, сцинтиграфія, комп’ютеризована осьова томографія, бронхоскопія.

ПТСР є поширеною патологією з високим рівнем захворюваності та смертності, хоча фактичну захворюваність важко дізнатись через велику клінічну мінливість, яка зростає з віком та у госпіталізованих пацієнтів. Відсутність специфічних симптомів для цієї патології, на додаток до її тихого прояву, який може імітувати від непритомності або раптової смерті, респіраторні інфекційні процеси до незначних чи навіть відсутність симптомів, робить це захворювання важким для діагностики.

У пацієнта з незрозумілою раптовою задишкою, тахіпное або плевритичним болем у грудях слід запідозрити цю етіологію, оскільки вони, як правило, є найбільш частими симптомами та сприяють ранньому діагностуванню, незважаючи на їх неспецифічність.

Деякі дослідження показують, що до 59,7% пацієнтів з підозрою на ПЕ мали задишку в лікарні швидкої допомоги. Відсутність підозр у екстрених службах призводить до високого рівня затримки діагностики 6 .

Може бути корисним застосувати спрощений клінічний прогноз Уеллса для діагностики (табл. 2). Однак іноді спостерігається відсутність ініціюючих факторів ризику; навіть у пацієнта протікає безсимптомно, а задишка є найчастішим симптомом. Це процес, про який ми багато разів не підозрюємо, тому ми повинні завжди розглядати його з високою презумпцією 7 .

У молодих пацієнтів може спостерігатися більш м’яке передлежання з іншою еволюцією; задишка або клінічні ознаки тромбозу глибоких вен рідше, а наявність нормальної ЕКГ - ще частіше.

Необхідно не забувати цю патологію у молодого пацієнта, особливо в групі ризику та з сугестивними даними, оскільки ми можемо недооцінювати епізоди, які не є дуже серйозними та мають незначну клінічну вираженість 8 .

Завдання цього огляду, підкріпленого клінічним випадком, полягає у визначенні простого підходу до пацієнта з гострою задишкою на первинному рівні (ПК); ми повинні пам’ятати, що після першої оцінки можливість ПТЕ як причини.

Відомо, що для підтвердження цієї патології потрібні специфічні додаткові тести в лікарні; Однак важливо зазначити, що ПК має важливу діагностичну можливість, що має важливе значення: його клінічна підозра, необхідна основа для адекватного лікування цих пацієнтів.