Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

offarm

Більше половини пацієнтів, які є кандидатами на лікування, що знижує рівень холестерину, не виявлені. Багато з них, хто розпочав лікування, спрямоване на зменшення рівня ліпідів у крові, відмовляються від нього через рік. І з тих, хто отримує таке лікування, лише третина досягає бажаної терапевтичної мети.

Додатковим фактором, за допомогою якого пацієнт може залишатися на рівні вищому за допустимий, припускаючи підвищений ризик ускладнень, є недостатнє використання знижуючого холестерин лікування.

Основне ускладнення, ішемічна хвороба серця (ІХС) має таку значимість, що без будь-якого втручання у догляд за людьми це стало б причиною половини смертей. Існує кілька факторів ризику, які підтверджують цей висновок. Серед них гіперхолестеринемія виділяється як етіологічний елемент, що має велике значення, оскільки дуже помітним аспектом зменшення ризику ІХС є досягнення нижчих рівнів рівня холестерину.

З вищезазначеної причини дослідження гіперліпідемії проводяться з великою кількістю, і різні організації збирають та аналізують їх, щоб видати керівні принципи поведінки, які намагаються мінімізувати існуючий ризик. Одним з найважливіших місяців є той, що проводиться Національною освітньою програмою з холестерину 1 (NCEP), третє видання якої вийшло нещодавно. Основною метою таких рекомендацій є запобігання або затримка коронарних серцевих подій, таких як інфаркт міокарда, процедури реваскуляризації, такі як ангіопластика або шунтування, та гострий коронарний синдром, шляхом зниження високого рівня ліпідів у крові. Дія в основному зосереджена на виявленні пацієнтів з високим ризиком ІХС та на подальшому лікуванні, яке повинно бути більш агресивним, чим вище ризик.

У своєму першому виданні 2, в 1988 році, він зосередився на первинній профілактиці ІХС у пацієнтів з високим рівнем ХС ЛПНЩ, з факторами ризику або без них. Друге видання 3, п’ять років потому, зосереджувалось на вторинній профілактиці, додаючи управління ХС ЛПНЩ у пацієнтів, у яких раніше розвинулась ІХС. У третьому та останньому, поточному виданні, приділяється увага новій концепції - концепції ризику, еквівалентній ІХС, тобто пацієнтам, які не перенесли жодної події, але які через супутність різних факторів ризику мають рівень ризик, подібний або еквівалентний ризику тих, хто вже зазнав цього.

Ці настанови встановлюють основи, на яких базуються суттєві ризики, і, отже, показують моменти, які слід враховувати як потенційні відповідні елементи витрат. Нові концепції NCEP базуються на:

Оцінка абсолютного ризику ІХС через 10 років у пацієнтів з двома або більше факторами ризику з метою кращого визначення інтенсивності лікування у первинній профілактиці. Виміряти цей ризик можна просто за допомогою доступного програмного забезпечення 4 .

Діабетики та люди з множинними факторами ризику, які також мають 10-річний ризик, що перевищує 20%, визначені еквівалентними ризику ІХС і будуть лікуватися більш інтенсивно.

Оптимізація рівня холестерину ЛПНЩ до рівня менше 100 мг/дл

Оптимізація рівня HDL-C до рівня менше 40 мг/дл.

Терапевтичні зміни способу життя, такі як велике обмеження споживання насичених жирних кислот і холестерину, а також вживання дієтичних продуктів, таких як рослинні станоли та стерини, та розчинної клітковини.

Ідентифікація пацієнтів з метаболічним синдромом та посилена рекомендація щодо вищезазначених змін у способі життя.

Розробка стратегій, що збільшують прихильність пацієнта до лікування.

Акцент на тривалій профілактиці.

Виходячи з вищесказаного, фармацевтичну дію слід розглядати на шести основних етапах, які описані зараз.

Оцінка ліпідного профілю пацієнта

Починаючи з 20 років, кожні 5 років слід проводити аналіз, який включає загальний холестерин, а також його основні субкомпоненти. Основними даними цього профілю є дані про ЛПНЩ (ЛПНЩ-Л), підвищення яких є основною причиною ішемічної хвороби серця (табл. 1). Лікування, що знижує цей показник, знижує ризик через 5 років на 25-45%.

Навпаки, концентрація ХС ЛПВЩ є оберненою до ризику: чим нижчий рівень ЛПВЩ, тим вищий ризик (Таблиця 2).

Діабетики та люди з множинними факторами ризику, які також мають 10-річний ризик, що перевищує 20%, визначені еквівалентними ризику ІХС і будуть лікуватися більш інтенсивно

Рівні тригліцеридів також розглядаються по-різному в новій редакції NCEP, показуючи, що їх високий рівень є незалежним предиктором ризику (Таблиця 3). Показники від 150 до 500 мг/дл пов’язані з високим ризиком і відображають існування ліпопротеїдів, багатих тригліцеридами; однак саме холестерин у цих частинках сприяє зростанню ризику. Концентрації, що перевищують 500 мг/дл, вказують на наявність хіломікронів, крім часток ЛПНЩ. Якщо показник перевищує 1000 мг/дл, у пацієнта буде додатковий ризик розвитку панкреатиту.

Оцінка ризику ішемічної хвороби серця

Пацієнтів класифікують на три категорії ризику:

Ризик ЦК або еквівалентний ризик.

З 2 або більше факторами ризику.

З одним або кількома факторами.

Ризик ЦК або еквівалентний ризик

У кожного, хто пережив один епізод ІХС, підвищена ймовірність перенести інший, ризик якого може перевищити 20% за 10 років. На практиці цих пацієнтів можна ідентифікувати за наявністю ознак та симптомів стабільної стенокардії, перенесеним інфарктом міокарда в анамнезі, свідченнями ішемії або інфаркту міокарда, нестабільною стенокардією в анамнезі та існуванням процедур реваскуляризації.

На додаток до згаданих, NCEP включав так званого пацієнта з еквівалентним ризиком, який представляє подібний ризик, як попередній пацієнт (більше 20%), незважаючи на відсутність будь-якого епізоду ІХС. У цю категорію входять:

Пацієнти з атеросклерозом в інших судинних руслах, такими як захворювання периферичних судин, аневризма черевної аорти або симптоматична хвороба сонної артерії.

Діабетики 2 типу, які, крім ризику розвитку мікросудинних ускладнень, таких як ретинопатія, нефропатія або гастроентеропатія, можуть мати макросудинні ускладнення, такі як епізоди ІХС. Таким чином, у багатьох з них 10-річний ризик перевищує 20%, і якщо раніше у них був епізод, ризик рецидиву може досягати 50%.

Пацієнти, які отримали ризик 20% і більше через 10 років за загальним розрахунком ризику.

Пацієнти з двома і більше факторами

Коли вони не представили жодного епізоду ІХС або вважаються пацієнтами з рівноцінним ризиком, але мають два або більше фактори ризику, їх зараховують до проміжної категорії ризику ІХС. Основними факторами ризику є:

Вік Це переважаючий фактор, оскільки чим старша людина, тим більший вплив холестеринових відкладень та інших факторів ризику, а також більший розвиток потенційного атеросклерозу.

Секс Чоловіки схильні до вищого ризику, ніж жінки; перші, починаючи з 40 років, а другі після менопаузи, починають мати значний ризик.

Сімейна історія передчасних ІХС. Коли траплявся епізод із походженням першого ступеня, чоловіки до 55 років або жінки до 65 років.

Вживання тютюну. Це пропорційно ступеню куріння, хоча, коли пацієнт припиняє залежність, ризик швидко падає до 45%.

Гіпертонія з показниками вище 140/90 мм рт. Ст. Ризик існує, навіть якщо показники нижчі через адекватне лікування, якщо існує діагноз високого кров'яного тиску.

Низький рівень ЛПВЩ (менше 40 мг/дл). Оскільки він діє у зворотному транспорті холестерину і необхідний для елімінації холестерину, що відкладається в позапечінковій тканині.

Надмірна вага Оцінено на практиці досить грубо, зафіксувавши окружність талії: більше 100 см у чоловіків або 88 см у жінок вказує на підвищений ризик.

Фізична бездіяльність. Це суттєво збільшує ризик до того, що пацієнт із надмірною вагою, але який розвиває фізичні вправи, представляє ризик, подібний ризику для інших без факторів ризику.

Інші фактори, що виникають. Такі як ліпопротеїн а (Lp [a]), гомоцистеїн, щільний ЛПНЩ або аполіпопротеїн В, які нещодавно пропонуються як потенційні фактори ризику.

Пацієнти з менш ніж двома факторами ризику

Зазвичай у цих пацієнтів 10-річний ризик становить менше 10%, що означає, що в цьому випадку використання ліпідних засобів для зниження ліпідів не є економічно вигідним, з цієї причини рекомендується лише програма зміни стилю.

Встановлення цілей лікування

Ризик ЦК або еквівалентний ризик

Як зазначалося раніше, основною метою є відповідність інтенсивності лікування рівню ризику. У групі ризику або еквівалентному ризику рівень ЛПНЩ повинен бути знижений до менш ніж 100 мг/дл; крім того, слід розпочати програму зміни способу життя; при необхідності можна вводити ефіри станолу або стерину або розчинну клітковину (Таблиця 4).

У кожного, хто пережив один епізод ІХС, збільшується ймовірність перенести інший, ризик якого може бути перевищений
20% за 10 років

Якщо рівень ЛПНЩ перевищує 130 мг/дл, доцільно розпочинати фармакологічне лікування одночасно зі зміною способу життя. Якщо показник ХС ЛПНЩ становить від 100 до 129 мг/дл, рекомендується розпочати медикаментозне лікування та/або посилити зміни способу життя.

Якщо рівень ХС ЛПНЩ менше 100 мг/дл, буде вказана лише модифікація способу життя.

У пацієнтів з двома або більше факторами ризику та 10-річним ризиком менше 20% метою є досягнення рівня ЛПНЩ менше 130 мг/дл (табл. 4). Зміна способу життя вже розпочалася раніше. Також будуть вводити дієтичні добавки.

Якби 10-річний ризик становив від 10 до 20%, медикаментозну терапію розпочинали б, якщо показник ЛПНЩ менше 130 мг/дл не досягнутий через 3 місяці зміни способу життя.

Якщо ризик становить лише менше 10%, лікування має бути зосереджене на зменшенні його в довгостроковій перспективі шляхом модифікації способу життя. Якщо через 3 місяці дієти та фізичних вправ рівень ЛПНЩ перевищує 160 мг/дл, починається медикаментозне лікування.

Мета у цих пацієнтів - знизити рівень ЛПНЩ нижче 160 мг/дл. Не вважається необхідним розпочинати фармакологічне лікування з ними, за винятком тих пацієнтів, які можуть представляти підвищений ризик у довгостроковій перспективі, наприклад, у тих, хто має один, але серйозний фактор (наприклад, сильний сімейний анамнез), або існує фактор виникнення ризику (наприклад, Lp [a], гомоцистеїн), або 10-річна оцінка ризику наближається до 10%, або рівень ЛПНЩ перевищує 190 мг/дл після початку заходів щодо зміни способу життя.

Ініціювання змін у способі життя

Це перший крок до зменшення ризику розвитку КПК. NCEP рекомендує план досягнення здорового способу життя, який називається терапевтичною зміною способу життя (Таблиця 5), який базується на:

Зменшення споживання поживних речовин, що підвищують рівень ЛПНЩ.

Дієтичні добавки для посилення зниження рівня ЛПНЩ: маргарини з рослинними станолами/стеринами або розчинною клітковиною.

Підтримка або зменшення, якщо необхідно, ваги.

Регулярні фізичні навантаження.

Цю програму слід розпочинати до лікування наркотиками, не починаючи, поки згадана програма не провалиться через 12 тижнів, після того, як вона була посилена через перші 6 тижнів, якщо ціль не була досягнута.

Коли після запуску програми зміни способу життя необхідна співпраця ліків, доступні різні групи препаратів, такі як інгібітори ГМГ-Коа-редуктази або статини (аторвастатин, флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин), смоли жовчних кислот (холестирамін, колестипол, колесевелам), фібрати (гемфіброзил, фенофібрат, клофібрат) та нікотична кислота або ніацин (табл. 6).

Як тільки ціль бажаного рівня LDL-C буде досягнута в кожному випадку, необхідно визначити, чи існує якась інша
фактор ризику ліпідів, що збільшує ризик ІХС

Статини є найкращим початковим лікуванням, заснованим на їх високій ефективності у зниженні рівня ХС ЛПНЩ та їх безпеці. Якщо їх з якихось причин використовувати не можна, вводять смоли жовчної кислоти або нікотинову кислоту.

Фармакологічне лікування розпочнеться з монотерапії, для його оцінки потрібно щонайменше 6 тижнів. Якщо після цього часу бажана мета не буде досягнута, лікування буде посилено шляхом збільшення дози або комбінована терапія буде використана за допомогою комбінацій статину зі смолою або нікотинової кислоти плюс смоли. Одним з моментів, який слід взяти до уваги, є оцінка прихильності пацієнта до лікування, оскільки кінцевий результат лікування значною мірою залежатиме від цього.

Розгляд інших ліпідних факторів

Нарешті, після досягнення цілі бажаного рівня ЛПНЩ у кожному випадку необхідно визначити, чи існує інший фактор ризику ліпідів, який збільшує ризик ІХС. Зараз ми прокоментуємо ці інші фактори.

Характеризується представленням нормальної-високої або високої швидкості тригліцеридів, низького рівня ЛПВЩ і високої концентрації щільного ЛПНЩ. У цих пацієнтів будь-яке підвищення рівня ЛПНЩ збільшує ризик розвитку ішемічної хвороби серця.

У них буде впроваджена програма схуднення та збільшення фізичних навантажень, що у багатьох випадках може бути достатнім. Якщо, незважаючи на це, рівень тригліцеридів залишається високим та/або рівень ЛПВЩ є низьким, розпочнеться медикаментозне лікування, головним чином на основі ніацину або фібратів.

Коли рівень тригліцеридів перевищує 150 мг/дл, враховуючи, що вони самі по собі є незалежним фактором ризику ІХС, вони становлять елемент, який слід враховувати. Зазвичай вторинним є ожиріння, фізична бездіяльність, прийом алкоголю, дієти, багаті вуглеводами, цукровий діабет, захворювання нирок або печінки тощо, тому, якщо будь-який з них буде виявлений, потрібно буде спробувати усунути.

Якщо після цього рівень тригліцеридів перевищує 200 мг/дл, тоді як рівень ЛПНЩ вже є адекватним, рекомендується лікування на основі рівня, що не є ЛПВЩ, (розрахований за різницею між ЛПВЩ і загальним холестерином), спочатку шляхом посилення зміна способу життя, а потім збільшення дози введеного препарату, зазвичай статину, або додавання фібрату або ніацину, беручи до уваги, що комбінація статину та фібрату створює підвищений ризик розвитку міопатії.

Пацієнтам з дуже високим рівнем тригліцеридів буде вводитися дієта з дуже низьким вмістом жиру (менше 15% від загальної кількості калорій), на додаток до зменшення ваги, збільшення фізичної активності та початку лікування одним або кількома гіполіпідемічними засобами. фібрат та/або ніацин.

Низький рівень ЛПВЩ також є сильним предиктором ІХС. В даний час NCEP визначає його як рівень нижче 40 мг/дл. Як і в попередньому розділі, раніше для початку необхідно усунути вторинну причину, таку як гіпертригліцеридемія, ожиріння, фізична бездіяльність, куріння, дуже високе споживання вуглеводів тощо.

Лікування почнеться з вдосконалення звичок у способі життя; якщо високий рівень LDL-c, буде доданий статин. Низький рівень ЛПВЩ зазвичай спостерігається разом із підвищеним рівнем тригліцеридів, мета лікування буде пов’язана з рівнем не-ЛПВЩ, намагаючись зробити цей показник на 30 мг/дл вищим, ніж цільовий рівень ЛПНЩ.

Коли співвідношення ЛПВЩ є низьким, а співвідношення тригліцеридів і ЛПНЩ залишається нормальним, можна вводити препарати, що підвищують цей показник, такі як ніацин або фібрати.