КВІТЕНЬ 2015 р. № 0 Том 3

ваги ожиріння

1 Лора Ізабель Грамадж Кордова, 2 Адальберто Асінс Кубеллс, 3 Саломе Альварес Родрігес,
4 Mª Хосе Алонсо Беллідо

Вступ

В Іспанії та в усьому світі спостерігається різке збільшення населення із надмірною вагою та ожирінням, що становить значну проблему для здоров'я людей та громадськості.
Ця епідемія ожиріння не виключає жінок репродуктивного віку та вагітних жінок. Поширеність надмірної ваги та ожиріння серед жінок у віці від 20 до 39 років зросла більш ніж удвічі за останні 30 років, при цьому в даний час дві третини цього населення мають надлишкову вагу, а третина страждає ожирінням 1 .

Визначення та класифікація надмірної ваги та ожиріння

Хоча немає єдиної думки щодо критеріїв, які слід використовувати для визначення надмірної ваги та ожиріння на різних етапах життя, значення індексу маси тіла (ІМТ) є найбільш прийнятим критерієм.
ІМТ - простий показник співвідношення між вагою та зростом, який обчислюється діленням ваги людини в кілограмах на квадрат їх зросту в метрах (кг/м 2).
На основі класифікації, встановленої Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) 1 та Національними інститутами здоров’я США (NIH) 2, визначено категорії ІМТ:

  • Тонка або недостатня вага: ІМТ менше 18,5 кг/м 2 .
  • Звичайна вага: ІМТ від 18,5 до 24,9 кг/м 2 .
  • Надмірна вага: ІМТ від 25 до 29,9 кг/м 2 .
  • Ожиріння: ІМТ більше або дорівнює 30 кг/м 2 .
  • Помірне ожиріння або клас I: ІМТ від 30 до 34,9 кг/м 2 .
  • Важке ожиріння або клас II: ІМТ від 35 до 39,9 кг/м 2 .
  • Хворобливе ожиріння або клас III: ІМТ більше або дорівнює 40 кг/м 2 .

цілі

  • Оцініть вплив надмірної ваги та ожиріння на репродукцію.
  • Знати та приймати адекватні заходи контролю для вагітних.
  • Запобігання та боротьба із зайвою вагою та ожирінням у жінок.

Методологія

Бібліографічний пошук було проведено в базах даних PubMed, Cochrane Plus, CINAHL та Cuiden. Також було проведено консультації з докторськими тезами, документальними джерелами, що представляють інтерес для національного та міжнародного масштабу, путівниками та протоколами наукових та професійних організацій та товариств.
Ключові слова використовували надлишкову вагу; ожиріння; вагітність; результат вагітності; індекс маси тіла та його іспанські аналоги: собрепесо; ожиріння; вагітність; акушерський результат; акушерські ускладнення та індекс маси тіла.
Встановлений термін - останні 20 років. Критерії вибору наукового пошуку були встановлені відповідно до використовуваних баз даних, поєднуючи ключові слова з булевими операторами І та АБО відповідно до зручності в рядках пошуку.

Результати

Бібліографічний огляд показав 134 результати, з яких, виключивши тих, хто не мав повного доступу, тих, хто не мав людей як досліджуваних, та тих, що були показані в двох примірниках, було обрано 72.
Після другої оцінки було вирішено, що 37 найбільш релевантні для цього огляду, три належать до наукових та професійних товариств, а решта - статті з наукових журналів та інших цікавих публікацій.

Наслідки надмірної ваги та ожиріння у жінок

Ожиріння та розмноження

На відміну від його впливу на інші аспекти здоров'я, впливу надмірної ваги та ожиріння на репродукцію приділяється менше уваги.
Безпліддя має поширеність 9-15% у промислово розвинених країнах 3, з тенденцією до зростання, оскільки це пов'язано з такими факторами, як затримка віку матері, зниження якості сперми та вплив шкідливих факторів навколишнього середовища, що їх можна включити під цей термін "спосіб життя". Такі дослідження, як представлене Річем у 2002 році та Девісом, пізніше у 2006 році, встановили чітку залежність між безпліддям та масою тіла 4,5 .
У галузі гінекології та репродукції ожиріння асоціюється з порушеннями менструального циклу, гірсутизмом, безпліддям, абортами та акушерськими ускладненнями 6. Крім того, 50% жінок із надмірною вагою або ожирінням мають полікістоз яєчників або синдром полікістозу яєчників (СПКЯ) 7 .
Як описано Ferrando та Bellver 8, основними патофізіологічними ознаками, за якими ожиріння впливає на репродукцію, є: гіперінсулінізм, функціональна гіперандрогенія та ановуляція. Очевидно, що повна клінічна картина частіша, коли спостерігається патологічне ожиріння або коли існує зв'язок із СПКЯ.

Зачаття вагітності у жінок з ожирінням

Затримка спонтанного зачаття була описана у жінок з ожирінням через підвищений ризик безпліддя внаслідок овуляторних причин (ановуляція) 4. Навіть у овуляторних жінок із ожирінням із регулярними циклами було помічено, що сукупна ймовірність вагітності протягом року зменшується на 5% для кожної одиниці ІМТ, що перевищує 299.

Запліднення in vitro (ЕКО)

Процеси ЕКО з інтрацитоплазматичною ін’єкцією сперми або без неї (ICSI) у жінок із ожирінням, що перебувають під контролем гіперстимуляції яєчників (ГОГ), потребують високих доз гонадотропінів через їх стійкість до їх дії, що призводить до гіршої реакції яєчників. Крім того, пацієнти з ожирінням із ГОГ потребують більш тривалих періодів стимуляції та мають вищі показники скасування як при індукції овуляції, так і при ЕКО/ІКСІ 10 .
Найбільше одноцентрове дослідження, опубліковане на сьогодні, про вплив ІМТ жінок на результати ЕКО, яке включало 6500 циклів, показало, що рівень імплантації та вагітності значно зменшився із збільшенням ІМТ 11. Інше епідеміологічне дослідження, в якому оцінювали 45 163 асистированих репродуктивних переноси ембріонів, показало підвищений ризик недосягнення внутрішньоутробної вагітності, оскільки ІМТ збільшився .

Еволюція гестації: аборт

Зафіксовано вищі показники абортів у вагітних із ожирінням, незалежно від того, чи вагітність спонтанна, чи після індукції овуляції, чи ЕКО/ICSI6. Ці показники стосуються як біохімічних, клінічних або повторних абортів.
Невідомо, чи вищий рівень абортів у першому триместрі у жінок, що страждають ожирінням, явно обумовлений факторами ооцитів (ооцити нижчої якості) або факторами ендометрію (дефект його сприйнятливості), або обома, хоча, схоже, це не пов'язано з його причиною. більш поширені ембріональні хромосомні аномалії, як показано в дослідженні, в якому їх поширеність зменшувалась, оскільки ІМТ пацієнта був вищим 13 .

Ускладнення при вагітності/пологах

Надмірна вага та ожиріння матері на ранніх термінах вагітності є незалежним фактором ризику розвитку акушерських ускладнень. Ці висновки були подібними під час вивчення різних етнічних груп15 та віку 16 років .

Ускладнення з боку матері

А. Гестаційна гіпертензія

B. Гестаційний діабет

Цукровий діабет - це порушення обміну речовин, найчастіше пов’язане з вагітністю, що впливає на прогноз матері та плоду. Близько 1% всіх вагітних жінок захворіють на діабет до гестації (передгестаційний діабет), а до 12% - на діабет під час вагітності (гестаційний діабет).
У дослідженні, проведеному Baeten в 2001 році 21 у вагітних жінок, що не народжували новонароджених, спостерігається, що ризик гестаційного діабету в два рази вищий у жінок із надмірною вагою (АБО 2,4, 95% ДІ 2,0-2,9) і в п'ять разів більший у жінок із ожирінням (АБО 5,2, 95% ДІ 4,3-4,6), порівняно з цим, жінки з худорбою та нормальною вагою мають АБО 1,0 та 1,3 відповідно. Слідом за тим самим напрямком досліджень Chu et al. 22, оцініть ризик розвитку гестаційного діабету у дев’ять разів більший у жінок із патологічним ожирінням (АБО 8,7, 95% ДІ 5,1-16,0).
Зіткнувшись із такою ситуацією ризику, Іспанська група з діабету та вагітності рекомендує проводити скринінг на гестаційний діабет за допомогою тесту О'Саллівана у вагітних із ожирінням (ІМТ≥30) під час першого пренатального візиту. Якщо результат нормальний, його повторять після звичайного скринінгу між 24-28 тижнями гестації 23 .

C. Індукція праці

Важкі вагітні жінки мають триразовий ризик індукованих пологів (АБО 3,2, 95% ДІ 2,2-4,6) 17; Для дівчаток-підлітків збільшення частоти індукцій перетворюється на 1,4 (95% ДІ 1,3-3,7) 16 і до 2,7 для пацієнтів із патологічним ожирінням (95% ДІ 2,4-3, 2) 19 .

Д. Кесарів розтин

Індекс маси тіла пов’язаний із здатністю первісток до вагітності. Більшість проведених досліджень показують збільшення частоти кесаревих розтинів, навіть аналізуючи кесарів розтин як незалежну змінну, ці результати зберігаються. Іншими словами, незважаючи на супутні захворювання, які могли б виправдати високий рівень кесаревого розтину, ожиріння достатньо, щоб виправдати високий рівень цих захворювань.
Проспективне багатоцентрове дослідження Dietzl24 показує взаємозв'язок між індексом маси тіла та частотою кесаревого розтину. Їх результати виявили частоту кесаревого розтину 15% у жінок із нормальною вагою, порівняно з 30 та 39% у вагітних із ожирінням та із патологічним ожирінням.
Інші дослідження показали подібні результати25, так що ожиріння матері встановлюється як фактор ризику кесаревого розтину, навіть будучи в змозі встановити лінійну залежність між збільшенням категорії ІМТ та ризиком кесаревого розтину.

E. Вагінальні пологи після кесаревого розтину

Вагінальні пологи після кесаревого розтину все частіше застосовують акушерську техніку.
Рівень успішності коливається від 72-76%, досягаючи 87-90%, якщо раніше були вагінальні пологи. Однак, якщо оцінюється рівень вагітних із ожирінням, цей показник падає до 54-68% 23. Опубліковані дослідження роблять висновок, що шанси на успішне вагінальне розродження у жінок із ожирінням, які перенесли кесарів розтин, нижчі, ніж у пацієнтів, які не страждають ожирінням 26 .

F. Інструментальна доставка

Г. Акушерська анестезія

Ускладнення, пов’язані з анестезією, частіше описуються у вагітних із ожирінням, такі як збільшення кількості спроб та частота відмов епідуральної анестезії, ненавмисна дуральна пункція та труднощі з інтубацією. З цієї причини рекомендується раннє обстеження всіх вагітних із ожирінням анестезіологом для підготовки плану анестезії до пологів 23 .

H. Тромбоемболія

Вагітність - це ситуація підвищеного венозного тромботичного ризику. Серед фізіологічних змін, що відбуваються у вагітних, на гематологічному рівні спостерігається збільшення факторів прокоагуляції та зменшення фібринолізу
Жінки з ІМТ> 30 кг/м 2 мають подвійний ризик тромбоутворення під час вагітності, ніж жінки, що не страждають ожирінням 28 .
У серії з 683 вагітних з ІМТ> 29 кг/м 2 порівняно з групою з 660 вагітних із ІМТ 20-25 кг/м2 частота тромбоемболії спостерігалася у жінок із ожирінням 2,5%, 6% у групі з нормальною вагою29.

І. Смерть матері

Частота ожиріння на материнську та/або внутрішньоутробну смертність безпосередньо не виникає. Однак основні причини материнської смертності, такі як післяпологові крововиливи, прееклампсія, сепсис або обструкція пологів30, суттєво збільшуються через наявність ожиріння31 (Таблиця 1).

Ускладнення плода та новонароджених

А. Діагностичні обмеження

Частота виявлення вад розвитку та маркерів анеуплоїдії значно нижча у жінок із ожирінням порівняно із загальною популяцією, оскільки жирова тканина забезпечує стійкість до проходження ультразвуку.
Приблизно 15% нормально видимих ​​структур будуть візуалізовані неоптимально у вагітних із середнім ожирінням. У жінок із патологічним ожирінням буде правильно візуалізовано лише 63% структур. Анатомічні структури, які зазвичай недостатньо візуалізуються із збільшенням ІМТ, включають серце плода, хребет, нирки, діафрагму та пуповину. Виконання нового УЗД через 2-4 тижні після першої оцінки плода через 20 тижнів зменшує кількість плодів, які переглядаються неоптимально. Однак між 12-20% плодів (залежно від ІМТ) будуть розглядатись неоптимально, незважаючи на цей подвійний скринінг 23 .

B. Вроджені вади розвитку

Описаний підвищений ризик вроджених аномалій у плодів матерів із ожирінням та надмірною вагою. Існують наукові дані, що свідчать про специфічне збільшення ризику дефектів нервової трубки (АБО 3.5) 23 та серцевих захворювань (АБО 2.0) 32. Крім того, також буде збільшено поширеність таких відхилень, як гідроцефалія, розщілина губи та аноректальна атрезія. Щодо дефектів черевної стінки, деякі автори описали збільшення поширеності омфалоцеле (АБО 3,3) 32, хоча інші автори спостерігали зменшення поширеності гастрошизу.
Як описано Іспанським товариством гінекології та акушерства (SEGO) жінкам з ІМТ> 30, слід рекомендувати 5 мг фолієвої кислоти щодня перед зачаттям, принаймні за місяць до зачаття та в першому триместрі. Крім того, слід повідомляти про підвищений ризик вроджених вад розвитку. 20-тижневе УЗД слід пропонувати між 20 і 22 тижнями; не раніше 23 .

C. Недоношеність

Зростання захворюваності на недоношених новонароджених, народжених від повних матерів, головним чином пов’язано із супутніми патологіями та ускладненнями, які їх супроводжують 7 .

D. Макросомія

Підвищений індекс маси тіла на ранніх термінах вагітності впливає на макросомічний розвиток плода, набагато більше, ніж збільшення ваги під час вагітності. З роботи Edwards et al. 29, в 1996 р. Відомо, що при однаковому збільшенні ваги під час вагітності вага новонародженого буде вищою у жінок з більшою вагою на початку вагітності.

E. Дистоція плеча

Це одне з найсерйозніших ускладнень при вигнанні. Його презентація непередбачувана, несподівана, потенційно смертельна і повинна бути негайно вирішена за допомогою підручних засобів менш ніж за п’ять хвилин 33.
Етіологія пов'язана з плодами дітей хворих на діабет та ожиріння матерів. Cedergren34 виявив утричі вищу частоту у пацієнтів із патологічним ожирінням [АБО 3,14, 95% ДІ 1,86-5,31]. Ці висновки можуть бути зумовлені більшою частотою макросомічних плодів, оскільки Робінсон та співавт. 35 виявили лише більш високий ризик дистоції плеча у плодів вагою 4000-4499 г [АБО 9,0, 95% ДІ 6,5–12,6] та 4500 і більше [ АБО 35,9, 95% ДІ 19,1-81,4] і не виявили підвищеного ризику у плодів із нормальним вагою та матерів із ожирінням [АБО 0,9, 95% ДІ 0, 5-1,6] 27 .

F. Передпологова смерть плода

Рівень смертності передплодової вагітності у вагітних із надмірною вагою та ожирінням збільшений порівняно з жінками із нормальною вагою та навіть худорлявістю 17, 36. У жінок із зайвою вагою ризик становить 1,5 (95% ДІ 1,0-2,3), досягаючи підвищеного ризику 2,0 (95% ДІ 1,2-3,1), якщо жінки страждають ожирінням, і від 1,1 до 2,8 у випадку пацієнтів із патологічним ожирінням 16, 19 .
Незважаючи на велике значення мертвонародження, дивує обмежена якість наукової літератури з цього питання. Немає переконливих досліджень, які б демонстрували причину цього підвищеного ризику передпологової загибелі плода у жінок із надмірною вагою та ожирінням; однак, це пов'язано з патологією, пов'язаною з цією групою пацієнтів, головним чином цукровим діабетом та гіпертонічною хворобою вагітності 15, фетоплацентарною дисфункцією 37, метаболічні зміни, такі як гіперліпідемія або зменшення простагландинів, зниження сприйняття рухів плода або нічні апное з тимчасовими десатураціями, серед інших.

Г. Смерть новонароджених

Неонатальна смертність зростає у жінок із ожирінням, частота яких майже втричі вища у цієї групи вагітних (АБО 2,7, 95% ДІ 1,2-6,1), збільшуючи цей ризик ще більше у групі захворюваного ожиріння (АБО 3,4, 95% ДІ 2.0-5.6), як зазначено в публікації Седергрена 34 .

Профілактика та лікування надмірної ваги та ожиріння