Бактерії часто передаються при контакті з інфікованими людьми (симптоматичними або безсимптомними) або через контакт із зараженими предметами (фекально-оральна передача). Більшість бактеріальних клітин інактивуються в шлунку, однак спороносні форми бактерій виживають, а потім проростають до своєї вегетативної форми в тонкому кишечнику. Порушення нормальної мікробіоти кишечника, як правило, спричинене антибіотиками або протипухлинними засобами, дозволяє C. difficile утвердитися, проникнути в слизову оболонку та прилипати до поверхні епітелію кишечника.

трансплантація

Поява або відсутність захворювання, а також його тяжкість залежатимуть від компетенції мікробіоти кишечника, нейтралізуючого токсин ефекту решти мікробіоти, токсигенної здатності бактерій та інших факторів вірулентності. та фактори, пов’язані з господарем, такі як вік або ступінь імунодефіциту.

Зокрема, механізм, за допомогою якого відбувається пошкодження, опосередкований виробленням токсинів. Бактерії C. difficile прилипають до ентероцитів у товстій кишці та виділяють токсини (як правило, токсини А та В). Токсини змінюють структуру і функцію клітин, порушують сполучення між клітинами, що призводить до запальної реакції, яка на запущених стадіях утворює характерні псевдомембрани.

Яка клінічна картина дає?

C. difficile може спричинити широкий спектр клінічних картин, які можуть варіювати від легкої діареї (найпоширеніший клінічний прояв), коліту або псевдомембранозного коліту (що є більш серйозною формою, пов'язаною з візуалізацією при ендоскопії псевдомембран, яка може впливати на будь-який сегмент слизової оболонки товстої кишки або навіть усієї) аж до важкої та фульмінативної хвороби.

CDI може представляти фульмінант приблизно у 3% пацієнтів, нести відповідальність за більшість серйозних ускладнень, включаючи перфорацію товстої кишки, тривалий кишечник, токсичний мегаколон та смерть. Це системний запальний синдром, який може включати сильний дифузний біль у животі або нижньому квадранті, з діареєю або без неї, високу температуру, озноб, гіпотонію, тахіпное та виражений лейкоцитоз. Слід брати до уваги, що діарея може не бути у пацієнтів з важкою формою ІХС, коли вона викликає паралітичний ілеус. У пацієнтів з токсичним мегаколоном розширена товста кишка із симптомами важкої токсичності, такими як лихоманка, озноб, зневоднення та виражений лейкоцитоз. Смертність, пов’язана з токсичним мегаколоном, висока, навіть досягаючи рівня 38%.

Що таке періодична інфекція C. Difficile або R-ICD?

Хоча не існує загальновизнаного визначення рецидивуючої інфекції CDI (R-ICD), одним із найбільш часто використовуваних є поява нового епізоду CDI у пацієнта з попереднім епізодом CDI, який лікувався та виліковувався за попередні 8 тижнів.

R-ICD зустрічається в 15% - 40% випадків і може проявлятися через кілька днів або тижнів після закінчення лікування, а симптоми можуть бути подібними або важчими, ніж у початкового епізоду. Показано, що R-МКБ викликає збільшення стану пацієнта та збільшення кількості перебування в лікарні з подальшим збільшенням вартості лікарні. Крім того, пацієнти з R-ICD можуть служити резервуаром інфекції, який може спричинити вторинні випадки у інших вразливих людей.

Найбільш частими факторами ризику, які були описані для розвитку R-ICD, є постійне вживання антибіотиків, схильних до CDI, похилий вік, гіпоальбумінемія, цукровий діабет та використання антацидів. Крім того, наявність рецидивів робить появу інших нових R-ICD більш вірогідною.

І зміни кишкової мікробіоти, що дозволяють проліферацію C. difficile і вироблення її токсинів, а також нездатність виробляти адекватну імунну відповідь, пов’язані з високими показниками R-ICD.

Як це діагностується?

Діагноз МКБ (і R-МКБ) ставиться на підставі клінічної картини та виявлення токсинів цього мікроорганізму або, рідше, щодо результатів колоноскопії. Діагноз завжди повинен бути поставлений якомога швидше, щоб пацієнт міг якнайшвидше пройти лікування та встановити ізоляційні заходи, оскільки здатність утворювати спори C. difficile робить його надзвичайно трансмісивним збудником.

Відповідним лабораторним зразком для діагностики ІХС є діарейний стілець, який необхідно негайно доставити в лабораторію. За винятком рідкісних випадків, коли у пацієнта> (гостре переривання дефекації) без діареї, мазки ректальних мазків прийнятні. Як правило, достатньо обробки однієї проби від пацієнта на початку симптоматичного епізоду. Мікробіологічне тестування не є необхідним, щоб підтвердити, що пацієнт вилікуваний, якщо у них більше немає симптомів.

Як це лікується?

Для лікування CDI слід оцінити його, по-перше, чи можливо вивести антибіотики, що сприяють переростанню цієї бактерії, якщо вона використовується.

Після оцінки стану пацієнта, залежно від тяжкості та ризику рецидиву, рекомендується наступне:

У легких випадках до останнього часу рекомендувалося застосування метронідазолу. Цю рекомендацію нещодавно відкликала Американська інфекційна асоціація. Найновіші рекомендації щодо лікування рекомендують у початкових випадках застосовувати пероральний ванкоміцин протягом 10 днів або пероральний фідаксоміцин протягом 10 днів. В якості альтернативи та лише у легких випадках, якщо вищезазначені препарати відсутні, можна застосовувати метронідазол.

Перший епізод рецидиву можна лікувати ванкоміцином у тривалому і спадаючому режимі (відомий як зменшення) або фідаксоміцином протягом 10 днів. У пацієнтів, які раніше вдавалися до, крім попередніх антибіотиків, трансплантація калу виявилася дуже ефективним варіантом, і її використання в цій ситуації рекомендується основними міжнародними рекомендаціями щодо лікування ІРЗ.

Нещодавно було затверджено застосування моноклонального антитіла Безлотоксумаб для профілактики R-ICD у дорослих пацієнтів. Великим недоліком цього лікування є його висока вартість і те, що його введення здійснюється лише внутрішньовенно.

У людини ми можемо знайти цю бактерію як "колонізатор", тобто не викликаючи хвороб (безсимптомних), утворюючи частину нашої кишкової мікробіоти. C. difficile колонізує понад 50% дітей протягом перших місяців життя, і вони залишаються безсимптомними, незважаючи на наявність великої кількості токсину. Коли мікробіота дозріває, популяція C. difficile зменшується, поки практично не відсутня у дорослих (3-5%). Збудник не може встановитись в кишечнику, якщо зберігається ендогенна мікробіота. У госпіталізованих пацієнтів цей рівень колонізації зростає до 25-30%.

Це основний патоген, який відповідає за набуту діарею у госпіталізованих пацієнтів, суб'єкт, відомий як C. difficile-інфекція (CDI), і відповідає за 20% випадків діареї та коліту, пов'язаних із застосуванням антибіотиків. Частота CDI зростає як у госпіталізованих пацієнтів, так і в громаді. Частково це пов’язано з появою гіпервірулентних штамів, а також вдосконаленням методів діагностики та часом «нераціональним» використанням антибіотиків.

Трансплантація калових мікробіоти
TMF

TMF складається з перенесення кишкової мікробіоти через калові речовини від здорового донора до шлунково-кишкового тракту хворого реципієнта, щоб відновити баланс мікробіоти кишечника.

TMF вперше був використаний у людей для лікування псевдомембранозного коліту (субстанції, що продукується бактерією C. difficile) у Денвері (1958), США. Було знайдено докази того, що цей вид лікування вже застосовувався у людей, у четвертому столітті в Китаї, крім того, що він застосовувався у ветеринарній медицині, відомий як "трансфаунація".

Зовсім недавно цю процедуру проводили в різних країнах, головним чином для лікування повторної інфекції C. difficile, але також при запальних захворюваннях кишечника, інших шлунково-кишкових та навіть нешлунково-кишкових розладах, таких як діабет.

У багатьох клінічних випробуваннях TMF було показано, що це безпечна та високоефективна процедура для лікування повторної інфекції C. difficile. Один з найвідоміших нарисів опублікував Van Nood et al. У престижному науковому журналі New England Journal of Medicine, в якій було показано, що ТМФ є значно ефективнішим за ванкоміцин (стандартне лікування антибіотиками) для лікування рецидивуючої інфекції C. difficile із загальним коефіцієнтом дозволу 94%.

Як здійснюється TMF?

По-перше, пацієнта (реципієнта ФМП) слід вважати відповідним кандидатом. Взагалі, ТМФ вважається протипоказаним пацієнтам з важкими супутніми захворюваннями або тими пацієнтами, які страждають на імуносупресію, незважаючи на те, що деякі пацієнти з цими характеристиками отримували хороші результати. Детальніше див. У розділі "Кандидат на TMF".

Подібним чином суворий відбір донора калу повинен проводитися за допомогою опитувальників, подібних до тих, що використовуються для здачі крові. Таким чином, перевіряється, що донор не подає жодного з наступних попередників: отримання живих вакцин за три місяці до донорства, лікування хіміотерапією за останні три місяці, фактори ризику зараження ВІЛ, сифілісом, гепатитом В, гепатит С, пріони або будь-яке неврологічне захворювання, активний рак або аутоімунне захворювання, реципієнт переливання крові в іншій країні, крім Іспанії, за останні 6 місяців, наявність шлунково-кишкового захворювання (запальне захворювання кишечника, синдром подразненого кишечника, запор або хронічна діарея), використання антибіотиків або будь-якого системного імунодепресанта протягом трьох місяців до пожертви.

Крім того, проводяться численні дослідження зразків донорської сироватки та калу, щоб виключити наявність інфекційних захворювань.

Після вибору ідеального донора їх кал обробляють з метою концентрування бактерій, присутніх у зразку, та видалення домішок із зразка, як правило, шляхом процесу розведення та гомогенізації з наступною фільтрацією та концентруванням. З цього розчину він проходить другу обробку, щоб адаптувати його відповідно до шляху введення.

Найбільш часто використовуваний тип введення - це колоноскопія, хоча воно також проводиться через шлунково-кишковий зонд або клізми, а нещодавно в оральних капсулах.

Недавні дослідження показали, що ТМФ не втрачав ефективності, використовуючи стандартизовані препарати з замороженим стільцем, що дозволило створити так звані "банки для табуретів". В Іспанії одним з перших центрів, де встановили стілець для трансплантації калу, є Загальна лікарня Грегоріо Мараньон в Мадриді, центр, який також має ТМФ в оральних капсулах.

У 2014 році дослідники з Массачусетської загальної лікарні показали, що TMF, що вводиться в капсулах, є настільки ж ефективним, як і іншим шляхом. Завдяки цим останнім досягненням, TMF, можливо, може стати більш доброзичливим узагальненим терапевтичним варіантом для його введення пацієнтам з рецидивом Clostridium difficile.

Як підготувати пацієнта-реципієнта до TMF?

Перш ніж отримувати TMF, пацієнт повинен припинити лікування антибіотиками або інші види лікування, які можуть перешкоджати дії TMF, як мінімум за 24-48 годин до прийому TMF.

Пацієнт повинен їсти легку вечерю на ніч перед ФМП і голодувати перед тим, як отримати ТМФ у призначений день. Перед трансплантацією бажано провести аналіз крові.

У разі введення в капсулах додаткові препарати до попередніх рекомендацій не потрібні. Якщо його вводять за допомогою колоноскопії, пацієнту також може знадобитися провести евакуаційну підготовку до нього. У разі введення через назогастральну, назодуоденальну або назоєюнальну зонд слід провести рентгенографію, щоб забезпечити правильне розміщення зонда.

Як відбувається відновлення після TMF?

Як правило, відновлення TMF завершується через кілька годин процедури. Більшість пацієнтів повертаються до нормальної активності та дієти протягом цього періоду часу.

Залежно від способу введення, у деяких пацієнтів можуть спостерігатися тимчасові болі та судоми в животі (1-3 дні), здуття живота, гази, зміна звичок кишечника (запор, а не діарея) та субфебрильна температура протягом не більше 12 - 24 годин .

Як правило, якщо TMF вводили через капсули, більшість пацієнтів відчувають менший дискомфорт, ніж через інші шляхи введення, такі як колоноскопія або назогастральний зонд.