Панкреатит у дитини з хворобою Крона: про випадок
Азатіоприн - один із найефективніших ліків при лікуванні активної хвороби Крона, який підтримує ремісію та зменшує використання кортикостероїдів у цих пацієнтів. Однак він має численні несприятливі ефекти, серед яких панкреатит, який вимагає зменшення дози або відміни лікування.
Автори: Ромера Санта-Барбара, Беатріс; Хіменес Лукас, Карлос; Верастегі Мартінес, Каєтана; Мартінес Андалуз, Карла
Ключові слова: панкреатит, азатіоприн, побічні ефекти, дитяча хвороба Крона
АНОТАЦІЯ
Ми представляємо клінічний випадок 9-річного хлопчика, у якого діагностували хворобу Крона близько 6 тижнів, на лікуванні ексклюзивним ентеральним харчуванням та азатіоприном протягом 4 тижнів, який представив епізод неопроміненого гострого епігастрального болю в животі, який не вщухав із загальними знеболюючими засобами. Поліпшується при внутрішньовенному введенні трамадолу та травного відпочинку. Через 24 години знову починають ентеральне харчування, представляючи новий епізод болю більшої інтенсивності, ніж попередній день; Проводять рентгенографію черевної порожнини та УЗД черевної порожнини, виключаючи перфорацію кишечника або позаматкове повітря. При підозрі на панкреатит вимагається амілаза, яка є дуже високою, що підтверджує діагноз панкреатиту через азатіоприн.
Азатіоприн було припинено та замінено на біологічну терапію з дуже хорошими результатами та меншою кількістю побічних ефектів.
КЛЮЧОВІ СЛОВА
Панкреатит, азатіоприн, побічні ефекти, дитяча хвороба Крона
ВСТУП
Хвороба Крона - це запальне захворювання кишечника, яке вражає будь-яку частину травного тракту. Запальний процес, як правило, ексцентричний і сегментарний, зазвичай плямистий. Зазвичай він трансмуральний, впливає на всю товщу кишкової стінки. Захворюваність зросла за останні роки і становить близько 4,5/100 000 жителів, з піковим віком у підлітковому віці. Ураження шлунка та дванадцятипалої кишки може спричинити блювоту та значний біль у епігастральній ділянці. Можуть утворюватися ентероентериальні або ентероколонічні свищі. Що стосується екстрадигестивних проявів, то виділяють молочницю порожнини рота, периферичний артрит, вузлувату еритему, епісклерит, камені в нирках та жовчнокам’яну хворобу.
Що стосується лікування, то при середньо-важких формах, крім ексклюзивного ентерального харчування, спостерігається тенденція до використання введених імуномодулюючих препаратів для досягнення загоєння слизової або глибокої ремісії, зменшуючи тим самим використання кортикостероїдів.
Азатіоприн, який вводять у дозі 2-2,5 мг/кг/добу, може бути ефективним при середньо-важких спалахах, у випадках із свищами, або якщо існує резистентність до кортикостероїдів або кортикозалежність; Побічні ефекти включають шлунково-кишкові розлади, панкреатит, гепатотоксичність, нейтропенія та тромбоцитопенія, залежно від дози. Ці ефекти можуть змусити зменшити дозу або відмінити препарат залежно від випадку.
Клінічний випадок
Це 9-річний хлопчик, якому 6 тижнів тому діагностували хворобу Крона з помірним спалахом, з наявністю виразок вздовж стравоходу та по всій товстій кишці, із глибоким та нерівним ураженням. Спочатку його лікували ексклюзивним ентеральним харчуванням, але, враховуючи відсутність реакції, з появою виразок у роті та перианальному відділі, лікування азатіоприном пов’язують через 3 тижні.
Через місяць і після того, як протягом трьох днів почав приймати тверду їжу, він представив епізод інтенсивного, епігастрального, неопроміненого болю в животі, який не вщухав звичайними анальгетиками, для чого він потрапив до нашої лікарні.
Під час фізичного огляду він показав вагу 22,8 кг, зріст 128 см, ІМТ 13,91 кг/м 2, частоту серцевих скорочень 60 ударів на хвилину, температуру 36,2 ºС і насиченість киснем 98%. Вплив загального стану болем. Нормогідрат. Шкіра бліда, не слизові. Негативні менінгеальні ознаки. Нормальна серцево-легенева аускультація, без відхилень.
М'який і непритомний живіт, болючий при пальпації в епігастрії. Відсутні ознаки подразнення очеревини. Присутні перистальтики. Зів без знахідок. Ротова молочниця. Нормальна двобічна отоскопія. Поразка афти в перианальній області.
Гемограма показала лейкоцитоз 18 800, нейтрофілія 15 000, гемоглобін 10,5 мг/дл та 733 000 тромбоцитів. Біохімія була нормальною. СРБ 4 мг/дл; РСТ 0,21 нг/мл. Коагуляція також не змінилася. Манту було поміщено, що показало негативне значення при 72 годинах.
Рентген черевної порожнини виконували стоячи без ознак перфорації кишки або ектопічного повітря та УЗД черевної порожнини, спостерігаючи потовщення стінок висхідної кишки щодо основного захворювання, але без інших змін та без внутрішньочеревної вільної рідини.
Їй дотримувались абсолютної дієти, починаючи режим прийому преднізолону в дозі 2 мг/кг/добу та знеболюючи внутрішньовенним введенням трамадолу в дозі 1 мг/кг/8 год із покращенням болю. Після перезапуску ексклюзивного ентерального харчування вона починає знову із сильних болів у животі, які лікуються парацетамолом та внутрішньовенним трамадолом без відповіді, що вимагає реакції фентанілу. УЗД черевної порожнини повторюють, не спостерігаючи ознак перфорації шлунка або кишечника, і при аналізі спостерігається амілаза 735 ОД/л.
На той час підозрюється гострий панкреатит, пов’язаний із лікуванням азатіоприном. Знову ж таки, його тримають на абсолютній дієті протягом наступних 24 годин, поступово починаючи толерантність до рідин, а потім до твердих речовин, і його можна виписати через 6 днів після прийому.
Враховуючи те, що він представив побічну реакцію на азатіоприн, було вирішено припинити зазначене лікування та розпочати схему біологічної терапії адалімумабом.
Він показав добру реакцію, зменшення симптомів, можливість повністю вивести кортикостероїди та хороший розвиток ваги та переносимість їжі. На останньому клінічному огляді він мав вагу 35,3 кг. Розмір 131,5 см. ІМТ: 20 кг/м 2, і він лікується адалімумабом, омепразолом та вітаміном D і без кортикостероїдів.
ОБГОВОРЕННЯ
Хвороба Крона - це трансмуральна запальна хвороба кишечника, що характеризується плямистим ураженням і вражає весь кишечник.
Більшість випадків запальних захворювань кишечника у дітей з’являються у підлітковому віці (середній вік 12 років), 20% до 10 років та 4% до 5 років. Хвороба Крона частіше зустрічається у чоловіків.
Це може вражати весь кишечник, але найчастіше ураження у дитячому віці відбувається у вигляді ілеоколіту, хоча ілеїт (30%) або ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту також може з’являтися: езофагіт, гастрит, дуоденіт (30%) .
Ураження шлунка може спричинити блювоту та біль у епігастрії. Часткова непрохідність тонкої кишки внаслідок запалення або стенозу може спричинити симптоми колікального болю або здуття живота. Проникаюча хвороба демонструється розвитком ентеро-ентеротехнічних або ентероколонічних свищів, які можуть сприяти мальабсорбції. Має багато відомих позакишкових проявів та ускладнень.
Монреальська класифікація запальних захворювань кишечника (ВЗК) від 2005 року включає критерії педіатричного віку в окремій групі віком до 17 років, а також тип та ступінь ураження. У новій паризькій класифікації запальних захворювань кишечника були зібрані особливі аспекти дитячих запальних захворювань кишечника, такі як підрозділ педіатричного віку, оскільки діти до 10 років мають різні фенотипові та прогностичні характеристики, включення росту як особливості аспект або диференційоване ураження тонкої кишки відповідно до ураженого відділу. (Таблиця 1).
Що стосується лікування зазначеного захворювання, то це залежить від місця ураження, тяжкості запалення, віку пацієнта та наявності ускладнень. Основи лікування ґрунтуються на:
- Ексклюзивне ентеральне харчування: педіатричні дослідження свідчать про ефективність, подібну до кортикостероїдів, для поліпшення клінічних симптомів, але ще краща для повного відновлення слизової.
- 5 аміносаліцилатів: у разі легкого перебігу захворювання кінцевої клубової кишки або товстої кишки. Мезалазин можна давати перорально або ректально.
- Кортикостероїди: вони продовжують залишатися опорою для зменшення запалення та поліпшення симптомів. Доза 1-2 мг/кг/добу, максимум 40-60 мг: дозу слід зменшити якомога швидше. Вони не вказані як підтримуюче лікування.
- Імуномодулятори, серед яких азатіоприн. Вони показані у випадках рефрактерної, фістулюючої або кортикостероїдно-залежної хвороби Крона.
- Біологічна терапія: моноклональні антитіла проти TNF-альфа (інфліксимаб, адалімумаб) показали свою ефективність у стимулюванні, підтримці ремісії та загоєнні слизової у випадках середньої тяжкості. Вони також покращують загоєння свищів і зменшують використання кортикостероїдів.
Що стосується азатіоприну, було показано, що він підтримує ремісію та зменшує використання кортикостероїдів у пацієнтів з хворобою Крона, особливо у перші 2 роки лікування. Він показаний у випадках середньо-важкого, кортикозалежного або свища. Сприятливий ефект цього препарату можна відстрочити до 3-4 місяців після початку лікування, тому вони не є корисними гостро.
Побічні ефекти спостерігаються у 15% пацієнтів, які перебувають на лікуванні, і серед них: шлунково-кишкові розлади, гепатотоксичність, мієлотоксичність, з появою лейкопенії та тромбопенії та панкреатиту.
Панкреатит має частоту 7,5% усіх побічних ефектів, хоча у більшості пацієнтів вони мають легкий перебіг (98% випадків). Дуже високий рівень ліпази має гірший прогностичний фактор.
Кілька досліджень показують, що у пацієнтів з хворобою Крона ризик розвитку панкреатиту вищий, ніж у хворих на виразковий коліт, і цей ризик у чотири рази вищий, ніж серед загальної популяції. У дорослого населення куріння є основним фактором ризику розвитку даної патології, і що стосується статі, ризик у жінок більший, ніж у чоловіків. Так само пацієнти з хворобою Крона мають більш високий ризик розвитку панкреатиту, асоційованого з азатіоприном.
Враховуючи можливі побічні ефекти азатіоприну, у багатьох випадках необхідно перервати або зменшити дозу терапії, маючи змогу отримати користь від додавання біологічної терапії або метотрексату.
При проведенні диференціального діагнозу в клініці важливо подумати про можливі побічні ефекти лікування, яке слід пацієнту, оскільки панкреатит можна сплутати з болем в епігастрії через запалення шлунково-кишкового тракту або з абсцесом внутрішньочеревно.
ВИСНОВОК
При хворобі Крона лікування азатіоприном виявилося ефективним у лікуванні середньо-важких афектацій, зменшуючи терапію кортикостероїдами. Однак ці імуномодулятори мають значні побічні ефекти, що вимагають пильного спостереження за пацієнтом під час такого лікування.
Серед побічних ефектів азатіоприну є панкреатит, який викликає інтенсивний біль в епігастрії та внутрішньочеревній області, і який спочатку можна сплутати, як у нашому випадку, з болем, пов’язаним із основним захворюванням або іншими ускладненнями.
Хоча в більшості випадків спостерігається легкий панкреатит, дозу лікування слід коригувати і навіть розглянути можливість заміни її іншою терапевтичною групою, такою як метотрексат або біологічна терапія.
БІБЛІОГРАФІЯ
1. - Підвищена чутливість до азатіоприну у пацієнта з хворобою Крона: повідомлення про випадок.
Sousa M, Proença L, Carvalho J. Rev Esp Enferm Dig. 2017 18 вересня; 109. doi: 10.17235/reed.2017.5031/2017.
2. - Безпека азатіоприну та 6-меркаптопурину у дитячих пацієнтів із запальним захворюванням кишечника.
Кіршнер Б.С. Гастроентерологія. 1998 жовтень; 115 (4): 813-21.
3. - Небажані явища, пов’язані з лікуванням азатіоприном у корейських хворих на дитяче запальне захворювання кишечника. Чун Й.Й., Кан Б, Лі Ю.М., Лі С.Ю., Кім М.Дж., Чое Ю.Х. Педіатр Гастроентерол Гепатол Нутр. 2013 вересень; 16 (3): 171-7. doi: 10.5223/pghn.2013.16.3.171. Epub 2013 30 вересня.
4. - Три госпіталізації за 9 днів для діагностики гіперчутливості до азатіоприну у пацієнта з хворобою Крона. Mookherjee S, Narayanan M, Uchiyama T, Wentworth KL. Am J Ther. 2015 р. - квітень; 22 (2): e28-32. doi: 10.1097/MJT.0b013e318296f153. JOP. 2015 20 березня; 16 (2): 136-42. doi: 10.6092/1590-8577/2951.
5. - Хвороба Крона та гострий панкреатит. Огляд літератури. Jasdanwala S, Babyatsky M. JOP. 2015 20 березня; 16 (2): 136-42. doi: 10.6092/1590-8577/2951.
6. - Запальна хвороба кишечника (I): класифікація, етіологія та клініка. Енріке Медіна. Педіатр Contin. 2013; 11 (2): 59-67
7.-Левін А, Гріффітс А, Марковіц Дж, Вілсон, округ Колумбія, Тернер Д, Рассел Р.К. та ін. Педиатрична модифікація Монреальської класифікації запальних захворювань кишечника: Паризька класифікація. Запалення кишечника Dis. 2011 р .; 17: 1314-21.
8. - Азатіоприн: оновлення щодо клінічної ефективності та безпеки при запальних захворюваннях кишечника. Ламерс CB, Griffioen G, van Hogezand RA, Veenendaal RA. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999; 230: 111-5. Огляд.
9. - Гострий панкреатит, спричинений азатіоприном, у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника - перспективне дослідження захворюваності та тяжкості. Teich N, Mohl W, Bokemeyer B, Bündgens B, Büning J, Miehlke S, Hüppe D, Maaser C, Klugmann T, Kruis W, Siegmund B, Helwig U, Weismüller J, Drabik A, Stallmach A; Німецька дослідницька група IBD. J Колін Крона. 2016 січня; 10 (1): 61-8. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjv188. Epub 2015 13 жовтня.
10. - Токсичність азатіоприну при хворобі Крона: частота, підхід та перебіг. Colli MV, Amaro TA, Pinto AL, Gaburri PD, Chebli JM. Rev Assoc Med Bras (1992). 2008 вересень-жовтень; 54 (5): 415-21. Португальська
11. - Побічні ефекти тіопуринових імуномодуляторів у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника. Лопес-Мартін C, Chaparro M, Espinosa L, Bejerano A, Maté J, Gisbert JP. Гастроентерол Гепатол. 2011 червень-липень; 34 (6): 385-92. doi: 10.1016/j.gastrohep.2011.03.023. Epub 2011 25 травня.
12. - Чи пов’язані аутоантитіла підшлункової залози з індукованим азатіоприном панкреатитом при хворобі Крона?
Weersma RK, Batstra MR, Kleibeuker JH, van Dullemen HM. JOP. 2008 8 травня; 9 (3): 283-9.