| В В | В |
Мій SciELO
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Процитовано Google
- Подібне в SciELO
- Подібне в Google
Поділіться
Педіатрія Первинна медична допомога
друкована версія В ISSN 1139-7632
Преподобний педіатр Атен ПримаріяВ том.11В No41В МадридВ Січень/Мар.В 2009
КЛІНІЧНІ ПРИМІТКИ
Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія у немовлят. Про справу
Пароксистична надшлуночкова тахікардія у немовлят. Звіт про справу
Ф.М. Ортіс Санджуан а, С. Пастор Баталлер а, К. Мас Лацаро а, Б. Томас Агірре б, А. Калабуй Фреске с, І. Салорт Хіменес с
мешканцям сімейної та громадської медицини.
б Педіатр. Служба педіатрії.
c Догляд. Служба надзвичайних ситуацій.
Лікарня Франческо Борха. Гандія, Валенсія.
Ключові слова: Надшлуночкова тахікардія, аденозин, педіатрія.
Ключові слова: Надшлуночкова тахікардія, аденозин, педіатрія.
Вступ
Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія (ПСВТ) є найчастішою аритмією в педіатрії, якщо виключити екстрасистолію, і є частим приводом для лікарняних консультацій. Захворюваність педіатричної популяції може бути оцінена на 0,1-0,4% 1. Приблизно у 60% дітей із суправентрикулярною тахікардією розвивається перший епізод протягом першого року життя 2 .
Зазвичай він з’являється раптово, іноді без чіткого спуску, інші в контексті гарячкових процесів, респіраторних інфекцій, після фізичних навантажень та після серцево-судинних операцій. Через незрілість серцевої провідної тканини з наявністю допоміжних шляхів та більшою схильністю до розвитку аритмій вона може виникати у абсолютно здорових немовлят. У дітей старшого віку за відсутності структурних вад серця це, як правило, пов’язано із спортивною практикою. Це також може бути викликано будь-яким типом шок, анемія, занепокоєння, застійна серцева недостатність, захворювання міокарда, надлишок катехоламінів або тиреотоксикоз.
Діагностична частота серцевих скорочень TPSV варіюється від 130 до 300 ударів на хвилину, залежно від віку пацієнта та механізму, за яким виникає тахікардія. Менш ніж у 10% випадків інтервал QRS може бути широким внаслідок антидромної провідності 1 .
TPSV бере свій початок над Пучком Гіса, і в більшості випадків це відбувається завдяки механізму повторного входу в атріовентрикулярний вузол (мікроретрант) або на атріовентрикулярному рівні (макроретрант). У дітей віком до 12 років тахікардія, як правило, бере свій початок у додаткових шляхах. У підлітків частіше зустрічається інтранодальна реентеральна тахікардія.
У немовлят найчастішою формою захворювання (як у нашому випадку) є зазвичай виявлення його під час звичайного медичного огляду та, по-друге, неспецифічні симптоми (наприклад, дратівливість, погане забарвлення шкіри та слизових, відмова від їжі). У пацієнтів старшого віку найчастішими симптомами є серцебиття. Неспецифічні симптоми у наймолодших дітей тягнуть за собою більш тривалу затримку діагностики, саме тому у них частіше спостерігається серцева недостатність. Лікування, засноване на виконанні вагінальних маневрів та введенні аденозину або аденозинтрифосфату (АТФ), як правило, ефективно. Початкова доза встановлюється на рівні 50 мкг/кг, збільшуючись з 50 на 50 мкг до 300 мкг/кг, хоча нещодавно підтверджена обмежена ефективність низьких доз аденозину (50-100 мкг/кг).
Клінічний випадок
Новонародженого 29-денного віку з вагою 4100 кг, якого батьки привезли до медичного центру для оцінки висипу на обличчі. Після огляду його педіатр спостерігав тахікардію та тахіпное, перевіряючи пульсоксиметрією частоту серцевих скорочень 255 ppm та Sat O2: 97%, для чого він скерував його до лікарні. До цього моменту він добре переносив їжу і добре набирав вагу.
Вагітність і пологи протікали нормально, переносячи термін з Апгар 8/9, масу тіла при народженні 3250 г, зріст 51,5 см і окружність голови 31,8 см. Жодної сімейної історії, що цікавила, не знайдено.
Після прибуття до відділення невідкладної допомоги він показав гарний загальний вигляд із гарним кольором, тахіпное та підреберним малюнком, частоту серцевих скорочень більше 250 ударів на хвилину (ударів на хвилину) із вмістом O2 Sat 97%. Кілька хвилин потому він показав погіршення загального стану, холод і їдкий ціаноз та блідість обличчя. На ЕКГ (рис. 1) показана морфологія надшлуночкової тахікардії з вузькими комплексами QRS, ретроградними зубцями Р та частотою серцевих скорочень 288 уд./Хв.
Вагусні маневри (лід на обличчі) практикуються без ефекту, для чого 1 внутрішньовенно (в/в) болюсно 50 мкг/кг аденозину вводять без відповіді, а через 3 хвилини другий болюс 100 мкг/кг, тахікардія стихає і повертається до синусового ритму з частотою 168 проміле та покращення кольору шкіри та загального вигляду.
Враховуючи, що в нашому середовищі ми маємо ампули Adenocor ® по 2 мл з 6 мг препарату, потрібно було робити розведення. У нашому випадку ми брали 0,5 мл (1,5 мг), розведених 14,5 мл фізіологічної сироватки, досягаючи концентрації 100 мкг/мл. Тому вводять початкову дозу 2 мл (50 мкг/кг), а за відсутності відповіді - другу дозу 4 мл (100 мкг/кг).
Після усунення тахікардії пацієнт був переведений до лікарні-направника до відділення дитячої інтенсивної терапії (PICU) для подальшого спостереження та дослідження. Протягом наступних 24 годин він представив новий епізод надшлуночкової тахікардії, також вирішений аденозином, і згодом залишився безсимптомним. Повідомлялося про нормальну ехокардіографію. На сьогоднішній день він не відзначав жодного рецидиву, підтримуючи профілактичне лікування пропанололом.
Надшлуночкова тахікардія, яка добре переноситься більшістю здорових дітей, зазвичай вимагає госпіталізації, переважно в ЗІК, оскільки може спричинити злоякісні аритмії, серцеву недостатність та розширену кардіоміопатію, особливо у немовлят. У пацієнтів молодше 3 місяців або з негайним рецидивом тахікардії висока ймовірність рецидивів та ускладнень, саме тому вони неминуче потребують госпіталізації. Згідно з серіями, у 30-40% пацієнтів у віці до року можуть спостерігатися рецидиви 2. Дозрівання серцевої провідної системи зазвичай відбувається протягом першого року життя, так що приблизно 30% пацієнтів втрачають сприйнятливість до генерації тахікардії приблизно в цьому віці. Еволюція до смерті при цій патології коливається від 1% у пацієнтів із захворюваннями серця до 0,25% у пацієнтів без супутніх захворювань серця 1 .
Постійність із часом надмірно високих частот серцевих скорочень, на додаток до застійної серцевої недостатності, може також спричинити так звану "тахімокардіопатію" або індуковану тахікардією кардіоміопатію 5. Хоча тахікардія може залишатися безсимптомною задовго до того, як лівий шлуночок вийде з ладу, важливо поставити правильний діагноз, оскільки це одна з небагатьох причин оборотної дилатаційної кардіоміопатії, як через нормалізацію вкорочуючої фракції, так і зменшення діастолічного діаметра лівого шлуночка 6. Салерно та ін. 7 визначили вік менше 3 років як хороший прогностичний фактор тахімокардіопатії, індукованої позаматковою передсердною тахікардією, а також частоту спонтанних дозволів у цій віковій групі 76%, рекомендуючи медичне лікування у дітей до 3 років і вибираючи радіочастотна абляція у людей похилого віку.
У дослідженні цих пацієнтів серцева ехокардіографія є важливою для виключення структурних захворювань серця, крім оцінки функціональності.
Початкове лікування ґрунтується на практиці блукаючих маневрів (у немовлят, які кладуть пакети з льодом на фації дитини, масаж сонної пазухи у старших дітей), а коли вони неефективні, аденозин або аденозинтрифосфат (АТФ) є. вибір, хоча, якщо це не вдається, застосовували дигоксин, верапаміл (протипоказаний дітям до 1 року), пропанолол та аміодарон (щоб підкреслити, що останні можуть спричинити захворювання щитовидної залози) та навіть синхронізовану електричну кардіоверсію. Пам’ятайте, що за наявності синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта забороняється введення блокуючих препаратів атріовентрикулярного вузла (оскільки ми б перенаправляли всі передсердні імпульси через допоміжний шлях).
Протоколи лікування рекомендують застосовувати аденозин послідовно до припинення тахікардії. Початкову дозу встановлювали на рівні 50 мкг/кг, збільшуючи з 50 на 50 мкг до 300 мкг/кг. Нещодавно була підтверджена низька ефективність цих початкових доз аденозину (50-100 мкг/кг) 8,9. У серії Діксон та ін. 10 доза 50 мкг/кг була ефективною лише у 9% пацієнтів, а середня ефективна доза аденозину становила 200 мкг/кг. Насправді в клінічній практиці часто застосовують дози АТФ від 300, 600 і навіть 900 мкг/кг/дозу 1. Тому ми вважаємо, що перегляд чинних протоколів необхідний.
Після контролю гострого епізоду ідеальним методом лікування буде радіочастотна абляція аритмогенних шляхів. Враховуючи, що багато разів дозрівання самої провідникової системи призводить до припинення тахікардії, показанням для абляції буде неможливість контролювати епізоди медичним лікуванням.
TPSV у дитячому віці є надзвичайною медичною ситуацією, перед якою слід вжити заходів з максимальною поспіхом та ефективністю, дотримуючись чинних протоколів дій, і ні в якому разі не слід рекомендувати відкладати лікування. Тому накладається догоспітальна терапія захворювання, при якій точний діагноз тахікардичного варіанту не потрібний для початку лікування. Дуже важливо класифікувати пацієнта як клінічно стабільного або нестабільного, оскільки для останнього потрібна електрична або фармакологічна кардіоверсія.
Протоколи лікування рекомендують послідовне введення АТФ до припинення тахікардії, хоча може знадобитися перегляд цього, щоб збільшити початкові дози до 150 мкг/кг.
Ми вважаємо надзвичайно важливим належну підготовку лікаря первинної ланки, а також медсестер щодо лікування дитячої надшлуночкової тахікардії.
Бібліографія
1. Balaguer Gargallo M, Jordán García I, Caritg Bosch J, Cambra Lasaosa FJ, Prada Hermogenes F, Palomaque Rico A. Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія у дітей та немовлят. Педіатр (Barc). 2007; 67: 133-8. [Посилання]
2. Торторіелло Т.А., Снайдер К.С., Сміт О.О., Фенріх А.Л.-молодший, Фрідман Р.А., Кертеш Нью-Джерсі. Частота рецидивів у немовлят із суправентрикулярною тахікардією та порівняння частоти рецидивів серед пацієнтів із попереднім збудженням та без них, а також серед тих, хто має та не реагує на терапію дигоксином та/або пропанололом. Am J Cardiol. 2003; 92: 1045-9. [Посилання]
3. Пудпуд А.А., Лінарес М.Й., Грінберг Б. Чи необхідна госпіталізація для лікування СВТ? Прогнозні змінні для рецидиву та негативного результату. Am J Emerg Med. 1999; 17: 512-6. [Посилання]
4. Etheridge S, Judd V. Надшлуночкова тахікардія в грудному віці. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999; 153: 267-71. [Посилання]
5. Rosés i Moguer F, Albert Brotons DC, Ferrer Menduiña Q, Gran Ipiña F, Escobar Díaz MC, Moya Mitjans A. Кардіоміопатія, вторинна по відношенню до ектопічної передсердної тахікардії. Педіатр (Barc). 2006; 65: 263-5. [Посилання]
6. Санчес Фернандес-Бернал С, Беніто Бартоломе Ф. Зворотність постійної надшлуночкової тахікардії, індукованої кардіоміопатією у дітей після радіочастотної абляції. Преподобний Есп Кардіол. 1997; 50: 643-9. [Посилання]
7. Салерно Дж., Кертеш Нью-Джерсі, Фрідман Р, Фенріх А.Л. Клінічний перебіг ектопічної тахікардії передсердь залежить від віку: результати та лікування у дітей або = 3 роки. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 438-44. [Посилання]
8. Ганді А., Узун О. Дозування аденозину при суправентрикулярній тахікардії: час змін. Arch Dis Child. 2006; 91: 373-5. [Посилання]
9. Розенталь Е. Підводні камені у застосуванні аденозину. Arch Dis Child. 2006; 91: 451-3. [Посилання]
10. Dixon J, Foster K, Wyllie J, Wren C. Guidelines and adenosine doping при суправентрикулярній тахікардії. Arch Dis Child. 2005; 90: 1190-1. [Посилання]
Адреса для листування:
Франциско Мігель Ортіс Санджуан, [email protected]
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons