Колумбія Вікторія Кальдерон Окампо *, Ксімена Саенц Монтойя **.
* Медсестра. Магістр освіти. Університет Кальдаса.
* Р.Н., магістр медсестер. Професор Університету Кальдаса
Отримано: січень 2005 р
Прийнято до друку: січень 2005 р
Поточний. Хворий 2005 рік; 8 (1): 20-24
Резюме
Через свою складність пацієнт із субарахноїдальним крововиливом вимагає від медсестри високоякісного догляду, заснованого на науково-технічних та людських знаннях, щоб зберегти функціональність нервової системи та зменшити частоту ускладнень через низьку здатність до цього, смертність зазвичай висока, а наслідки дуже неможливі.
У цій статті розглядаються патофізіологічні аспекти, ускладнення та сестринська допомога, які слід пропонувати пацієнтові з субарахноїдальним крововиливом у відділенні невідкладної допомоги, а також у передопераційний та післяопераційний періоди.
Ключові слова: субарахноїдальний крововилив, сестринський, екстрений, передопераційний та післяопераційний період. Первинне або ідіопатичне субарахноїдальне крововилив можна визначити як клінічний синдром, при якому раптовий початок неврологічного дефіциту супроводжується раптовою появою крові в субарахноїдальному просторі. (1).
Це четверте за частотою порушення мозкових судин після атеротромбозу, емболії та первинного внутрішньомозкового крововиливу.
Найвища частота субарахноїдальних кровотеч через розрив аневризми головного мозку відбувається у віці від 35 до 65 років. (2) Однією з основних причин є артеріовенозні вади розвитку, особливо аневризми артерій полігону Вілліса або його основних гілок на рівні передньої та задньої сполучної артерії
Анотація
Через свою складність пацієнт із субарахноїдальним крововиливом вимагає дуже високої якості сестринської допомоги, заснованої на науково-технічних знаннях, гуманітарності, спрямованій на збереження функціональності нервової системи та мінімізацію ускладнень. Цей суб’єкт характеризується високою смертністю та інвалідизуючими наслідками. У цій роботі ми розглядаємо патофізіологічні аспекти, ускладнення та сестринську допомогу, яку слід надавати пацієнтові з субарахноїдальним крововиливом після прибуття до лікарні швидкої допомоги та на передопераційному та післяопераційному етапах.
Ключові слова: субарахноїдальний крововилив, медсестра, невідкладна допомога, до та після хірургічні стадії. рівень середньої та передньої мозкової артерії. У 20% пацієнтів аневризми множинні і можуть розташовуватися на одній або обох сторонах.
Серед факторів ризику гіпертонія є однією з найважливіших, оскільки сприяє розвитку та розриву внутрішньомозкових аневризм.
Деякі захворювання сполучної тканини, такі як полікістоз нирок, нейрофіброма та синдром Марфана, пов’язані з розвитком аневризм головного мозку в сімейних групах.
За оцінками, ризик субарахноїдального крововиливу серед родичів першого ступеня через розрив аневризми в чотири рази перевищує решту загальної популяції.
Куріння зменшує фізіологічну активність α1 антитрипсину, що спричинює поступове руйнування сполучної тканини артеріальної стінки. Ризик субарахноїдального крововиливу в три-десять разів вищий у курців.
Вживання кокаїну спричиняє симпатичну гіперреактивність, гостру гіпертензію, артеріопатію та звуження мозкових артерій, зміни, які можуть спричинити розрив аневризми, що частіше спостерігається у молодого населення.
Загалом частота субарахноїдальних кровотеч вища серед пацієнтів жіночої статі. (3)
Патофізіологія та клінічні прояви
Церебральна аневризма розривається, коли цілісність стінки судини порушується тиском всередині аневризми через збільшення розміру аневризми та витончення стінки судини. Перерва прискорюється статевим актом, спортом, маневрами вальсави та іншими фізичними зусиллями. При розриві аневризми кров під тиском виштовхується в субарахноїдальний простір, викликаючи подразнення мозкових оболонок.
Два фактори заважають кровотечі бути більш інтенсивною: утворення фібринової пробки в місці розриву та тиск на місцеві тканини. Кров може стікати в мозкову тканину (паренхіму), де виникає внутрішньомозкова гематома.
Після розриву аневризми підвищений внутрішньомозковий тиск внаслідок набряків та механічних спотворень мозкових структур, порушення мозкового метаболізму внаслідок впливу мозку на кров та спазм судин, що зменшує приплив крові до мозку, сприяють неврологічній дисфункції.
Отримані клінічні події приймають одну з трьох схем:
1. Пацієнт, який скаржиться на дуже сильний головний біль, страждає блювом на блювоту і майже негайно падає у непритомність.
2. Головний біль розвивається так само, але пацієнт залишається відносно усвідомленим, що є звичайним синдромом.
3. Рідко пацієнт негайно втрачає свідомість без попередньої скарги.
Третина пацієнтів відчуває сильний головний біль за кілька днів або тижнів до субарахноїдального крововиливу. Цей головний біль, також відомий як сторожовий головний біль, ймовірно, спричинений капанням крові в аневризму без остаточного розриву. У деяких пацієнтів симптоми виникають внаслідок стиснення структур, як у випадку пацієнта з головним болем, та паралічу третього нерва, що проявляється диплопією та пальпебральним птозом.
Децеребральна ригідність може виникнути на початку крововиливу, що супроводжується втратою свідомості. Якщо крововилив масивний, смерть може настати за лічені хвилини або години, так що розрив аневризми може враховуватися при диференціальному діагнозі раптової смерті. У цих швидко летальних випадках субарахноїдальна кров підвищувала внутрішньочерепний тиск до рівня, що наближається до артеріального тиску, і зменшує мозкову перфузію.
У 40-60% випадків він представляє крім головного болю, скутості в шиї, нудоти, блювоти, болю в шиї та спині, світлобоязню, дратівливості та неспокою, менінгеальних ознак, що походять від кровообігу в субарахноїдальному просторі. Також диплопія, з вульсами, птозом, руховим та сенсорним дефіцитом та непритомністю. Перш ніж визначати терапевтичний менеджмент, корисно оцінити пацієнта з урахуванням шкали Боттерелла, Ханта та Гесса: I ступінь: мінімальна кровотеча. Безсимптомний пацієнт або пацієнт з легким головним болем і скутою шиєю.
II ступінь: легка кровотеча. Помірний до сильного головного болю та скутості в шиї, але без вогнищевих або побічних неврологічних ознак. III ступінь: помірна кровотеча. Сонливість, розгубленість, вогнищевий дефіцит бачить вас.
IV ступінь: помірна до інтенсивна кровотеча. Стійкий ступор або півкома, рання поява скутості мозку та вегетативних змін.
V ступінь: сильна кровотеча. Глибока кома та ригідність децеребрації. (4)
Ускладнення
Їх можна поділити на медичні та неврологічні. Лікарі присутні у пацієнтів із поганим клінічним станом, і в цьому випадку необхідне госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. Серед цих ускладнень є:
гіпонатріємія виникає найчастіше між другим і десятим днем. Цей розлад прискорює судомну активність, знижує рівень свідомості та посилює набряк мозку. Однією з причин гіпонатріємії є недостатня секреція антидіуретичного гормону. Гіперглікемія - ще одне ускладнення, яке виникає як наслідок метаболічного стресу.
Гіпертонія: у більшості випадків вона виникає у відповідь на зниження мозкової перфузії. Біль, гіпоксемія та збудження також можуть підвищити артеріальний тиск.
Порушення серцевої діяльності: вони часто трапляються після геморагічної події та сприяють початковій втраті свідомості та раптовій смерті. Поширеними є шлуночкова тахікардія та фібриляція шлуночків.
Тромбоз глибоких вен: виникає приблизно у 2% пацієнтів і посилюється при неврологічному дефіциті. У 50% може розвинутися легенева емболія.
• Легеневі розлади: приблизно 50% смертей пояснюється цим ускладненням.
Пневмонія та респіраторний дистрес-синдром у дорослих є загальними. (5)
• Кишкові кровотечі: вторинні по відношенню до виразок Кушинга.
Серед неврологічних ускладнень можна виділити:
• Повторне кровотеча: виникає внаслідок розриву перианевризматичного згустку, який випадає внаслідок збільшення нелітичної фіброзної активності, зумовленого утворенням самого згустку та пошкодженням тканин. Ризик рецидиву кровотечі дуже високий протягом перших 24 годин після розриву і на сьомий день і зазвичай зберігається до трьох тижнів.
Смертність пацієнтів, у яких спостерігається кровотеча, становить приблизно 45%. У разі аневризми найкращим способом запобігти кровотечі є рання її облітерація.
• Вазоспазм: визначається як місцеве або дифузне звуження мозкових артерій великого об’єму після субарахноїдального крововиливу. Вазоспазм передбачає пізню ішемію головного мозку. Пік захворюваності припадає на третій та дванадцятий день і може тривати до трьох тижнів пізніше. Це проявляється як погіршення рівня свідомості або вогнищевий дефіцит. В етіології спазму судин запропоновано кілька теорій, таких як дія вазоактивних продуктів, що виділяються при руйнуванні еритроцитів (оксигемоглобін, ангіотензин, сироватковий тонін, простагландини, катехоламіни); структурні зміни стінки еритроцитів, запальна реакція, порушення клітинного дихання ендотеліальних клітин та механічний ефект, пов’язаний з проліферацією інтими та некрозом середнього шару.
Спазм судин відповідає за високу смертність та захворюваність, що робить необхідним профілактичне лікування. Запропоновано деякі заходи для поліпшення церебрального перфузійного тиску (гіпертонічна терапія, гемодилюція та гіперволемія, що називається потрійна терапія Н) (5), яка полягає у підвищенні систолічного артеріального тиску та серцевого викиду за допомогою вазоактивних препаратів та гемодилюції рідинами, що розширюють об'єм. Систолічний артеріальний тиск слід підтримувати в межах 150-160 мм рт.ст. Збільшення об’єму та тиску змушує приплив крові до ділянки, ураженої спазмом судин, підвищувати тиск. Гемодилюція полегшує протікання через цю область, зменшуючи в’язкість крові, що підвищує систолічний тиск і серцевий викид. Це слід робити у відділенні інтенсивної терапії, однак існують клінічні суперечки, оскільки, оскільки спостерігається погіршення здатності до вазорегуляції та самоконтролю потоку, це може завдати більше шкоди, ніж користі. Ризики цієї терапії - це інфаркт міокарда, серцева недостатність, гіпонатріємія та гемоторакс.
Гіпертонія може спричинити кровотечу з аневризм, які не лікуються хірургічним шляхом. Хірургічне відсікання аневризми є кращим перед потрійним лікуванням (HHH).
Також пропонується використання ні модифіну, який покращує колатеральний кровообіг (лептоме-язикові судини), який є антагоністом кальцію, який може запобігти пошкодженню внаслідок спазму судин, хоча це не зменшує стабільних пошкоджень.
Німодипін вводять через назогастральний зонд або перорально відповідно до клінічного стану пацієнта. Це може спричинити гіпотонію, особливо якщо її вводять разом з іншими гіпотензивними препаратами. Не ефективний, якщо його дають сублінгвально.
Крім того, транслюмінальна церебральна ангіопластика застосовується, коли фармакологічне лікування спазму судин не було ефективним.
Це проводиться лише тоді, коли комп’ютеризована осьова томографія або магнітно-резонансна томографія підтверджує, що інфаркту не сталося.
Цей прийом може спричинити перфорацію або розрив інтими артерії, церебральний тромбоз або емболію, рецидив стенозу та важкий та дифузний спазм судин, що не піддається лікуванню.
Гідроцефалія: це пізнє ускладнення субарахноїдального крововиливу, хоча у 20% випадків це може статися протягом перших трьох днів. Кров, яка циркулює в субарахноїдальному просторі і всмоктується через павутинних ворсинок, може спричинити утворення згустків у субарахноїдальному просторі та в цистернах, що перешкоджає потоку ліквору та/або зменшує всмоктування та зменшує швидкість реабсорбції спинномозкової рідини. З часом збільшення обсягу спинномозкової рідини у внутрішньочерепних просторах виробляє комунікаційну гідроцефалію.
Сестринська допомога за пацієнтом із субарахноїдальним крововиливом
При надходженні до відділення невідкладної допомоги
Покладіть пацієнта у повний спокій, негайно в ліжко, в тиху і темну обстановку. Активність, біль і стрес можуть підвищити кров'яний тиск і посилити кровотечу.
Підніміть голову ліжка до 30o, щоб полегшити венозний дренаж і зменшити внутрішньочерепний тиск. Контролюйте нейровіталітарні ознаки, стан свідомості, оцінку зіниць, рефлекси та ознаки націлювання (геміпарез, геміплегія, параліч обличчя, розширення зіниці, зміна дихальної картини та положення спуска або декортикації).
У передопераційний період
На додаток до допомоги, яка розглядається при надходженні, у цей період пацієнт готується до церебральної ангіографії - процедури, яка проводиться перед оперативним втручанням.
• Поясніть процедуру та заповніть форму інформованої згоди.
• Забезпечте обстеження перед анестезією та дізнайтеся про історію алергії
• Пацієнт повинен голодувати (мінімум за 6 годин до процедури) і не припиняти прийом ліків.
• Відповідно до підходу, запрограмованого нейрорадіологом, підготуйте хірургічну зону (гоління - брод). Для передньої катетеризації підготовлена бічна область шиї, а для задньої - пахова.
• Проведіть ретельну неврологічну оцінку перед процедурою, яка згодом служить порівняльним параметром.
• Надішліть на рентген із повною історією хвороби та звітами про сканування.
• Після артеріографії пацієнт повинен продовжити розпочате лікування, якщо арт-ріографія підтверджує наявність аневризми або субарахноїдального крововиливу.
• Перевіряйте нейровітальні ознаки кожні 15 хвилин, поки у вас не з’явиться жовч.
• Контролювати місце проколу на предмет кровотечі або набряків. Покласти лід.
• Дієту можна відновити через 6 годин.
У післяопераційному періоді
Пріоритети догляду в цей період спрямовані на збереження адекватної мозкової перфузії, підтримання рідинного та електролітного балансу, полегшення артеріальної оксигенації, лікування болю та моніторинг появи можливих ускладнень.
Сприяти оксигенації мозку
Необхідно досягти успішного дихального обміну та церебральної оксигенації для усунення системної гіперкапнії та гіпоксії, що посилюють набряк мозку.
В ідеалі підтримуйте насиченість киснем вище 95%. Дуже ймовірно, що в найближчий післяопераційний період пацієнт отримає вентиляційну підтримку у відділенні інтенсивної терапії.
Ми повинні врахувати:
• Секреції слід відсмоктувати за необхідності. Попередньо необхідно оксигенувати 100% FIO2 протягом 5 хвилин. Аспірація не повинна тривати більше 15 секунд.
• Уникайте механічної стимуляції під час аспірації, що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску шляхом внутрішньовенного введення від 2 до 3 куб. См простого ксилокаїну за попереднім призначенням лікаря.
• Зробіть порівняльну оцінку та залиште пацієнта гемодинамічно стабільним.
• Моніторинг дихальної картини для виявлення ускладнень.
Інфекції
Найбільш поширеними інфекціями є:
ураження сечі, внаслідок використання сечового катетера; легеневі як ателектаз та аспіраційна пневмонія та нерухомість; нервової системи, такі як післяопераційний менінгіт та інфекції хірургічної рани.
Бібліографічні посилання
1. Салкман Н. Неврологічні надзвичайні ситуації. Діагностика та лікування. 1-е видання Мексики: Сучасний посібник, 1982. с. 63.
2. Адамс Р, Віктор М, Рупер А. Принципи неврології. 6-е видання: Мексика: Мак-Грав-Хілл - Інтерамерікана. 1999. с. 730.
3. Toro J, Yepes M, Palacios E. Neurology. 1-е видання Богота: Mc Graw Hill - Interamericana 2001. с. 134.
4. Toro J, Yepes M, Palacios E. Neurology. 1-е видання Богота: Mc. Graw Hill - Interamericana 2001 p. 135.
5. Uribe H, Giraldo J, Medina D. Хірургія - нейрохірургія. 1-е видання Медельїн: Університет Антіокія 2000. с. 291-3.
Існує більший ризик при супратенторіальних операціях.