Стаття медичного експерта

  • Причини
  • Патогенез
  • Симптоми
  • Де болить?
  • Діагностика
  • Що потрібно дослідити?
  • Як дослідити?
  • Які тести потрібні?
  • Лікування
  • З ким ви хочете зв’язатися?
  • Препарати

Пієлонефрит під час вагітності (особливо при гнійно-деструктивних ураженнях нирок) останніми роками повідомляється набагато частіше, ніж у вагітних жінок в інших країнах.

актуальний

Збільшення поширеності пієлонефриту під час вагітності та його ускладнень пов’язане з несприятливими екологічними та соціальними факторами, які створюють умови для зниження захисних механізмів вагітної. Їх руйнуванню сприяють також перевтома, авітамінози, зниження імунітету, супутні інфекційні захворювання та інші фактори.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини пієлонефриту при вагітності

Пієлонефрит при вагітності відноситься до захворювань, які мають негативний вплив на організм матері та розвиток плода. Його виникнення може призвести до таких серйозних ускладнень, як гнійне некротичне ураження нирок та сепсис. При пієлонефриті вагітність збільшує ймовірність передчасних пологів, викиднів, внутрішньоутробної загибелі плода та інших ускладнень при народженні дитини. При огляді у віддалений період після перенесеного пієлонефриту під час вагітності багато жінок виявляють хронічний пієлонефрит, нефролітіаз, нефросклероз, гіпертонію тощо.

Гострий пієлонефрит може виникати під час вагітності, пологів та безпосередньо післяпологового періоду, і тому це ускладнення найчастіше називають гострим гестаційним пієлонефритом.

Виділити гострий гестаційний пієлонефрит вагітних (найчастіше), жінок, що народжують, та післяпологового періоду (післяпологовий пієлонефрит).

Цілих 10% вагітних із гострим пієлонефритом страждають гнійними деструктивними формами захворювання. У них переважають карбунки, їх поєднання з речовинами та абсцесами. У більшості вагітних жінок розвивається односторонній гострий пієлонефрит, тоді як правобічний процес у 2-3 рази частіше, ніж лівосторонній. В даний час пієлонефрит стає другим за поширеністю екстрагенітальним захворюванням у вагітних. Пієлонефрит під час вагітності, ймовірно, вплине на жінок під час першої вагітності (70-85%) та первородящих захворювань, таких як аборти. Це пояснює відсутність механізмів адаптації до імунологічних, гормональних та інших змін, властивих організму жінки протягом гестаційного періоду.

Пієлонефрит часто виникає під час вагітності в II. A III. Місяці вагітності. Критичними періодами його розвитку є 24 - 26. І 32 - 34. Вагітність тиждень, що можна пояснити особливостями патогенезу захворювання у вагітних. Пієлонефрит виникає рідше під час вагітності. Загострення пієлонефриту зазвичай відбувається в 4-12. Наступний день після народження.

Причини пієлонефриту при вагітності різні: бактерії, віруси, грибки, найпростіші. Найбільш поширений гострий пієлонефрит під час вагітності викликаний умовно-патогенними мікроорганізмами кишкової групи (кишкова паличка, протей). У більшості випадків це відбувається як продовження дитячого пієлонефриту. Активація запального процесу часто відбувається в період статевого дозрівання або на початку статевої активності (коли цистит і вагітність дефілюються). Мікробний етіологічний фактор однаковий для всіх клінічних форм пієлонефриту під час вагітності та в анамнезі інфекцій сечовивідних шляхів для більш ніж половини жінок з пієлонефритом під час вагітності.

Безсимптомна бактеріурія у вагітних. - один із факторів ризику розвитку захворювання. Прямий бактеріальний агент не викликає гострого пієлонефриту, але бактеріурія у вагітних може призвести до пієлонефриту під час вагітності. Безсимптомна бактеріурія зареєстрована у 4-10% вагітних жінок і 30-80% з них виявляють гострий пієлонефрит. Бактерії у вагітних - один із факторів ризику пієлонефриту у новонароджених. Це небезпечно для матері та плода, оскільки може призвести до передчасних пологів, гестозу та загибелі плода. Відомо, що сеча вагітної жінки є хорошим місцем для бактерій (особливо кишкової палички). Тому раннє виявлення та лікування бактеріурії є надзвичайно важливим для попередження можливих ускладнень.

На частоту безсимптомної бактеріурії у вагітних впливає статева активність жінки до вагітності, наявність різних вад розвитку сечовивідних шляхів, особиста гігієна.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Патогенез

Різні фактори відіграють роль у патогенезі пієлонефриту під час вагітності, механізми гемодинамічних та уродинамічних розладів можуть відрізнятися залежно від терміну вагітності. Важливу роль у патогенезі пієлонефриту при вагітності має розлад уродинаміки верхніх сечових шляхів, який може бути викликаний гормональними та компресійними факторами. На ранніх термінах вагітності гормони змінюють співвідношення ознак з подальшим нейрогуморальним впливом на альфа- та бета-адренергічні рецептори, що призводить до зниження тонусу верхніх сечових шляхів. Провідним патогенетичним фактором пієлонефриту при вагітності на пізніх термінах вагітності вважається механічний тиск матки на сечоводи.

На додаток до цих механізмів важливу роль у розвитку пієлонефриту під час вагітності відіграють уродинамічні зміни верхніх сечовивідних шляхів, міхурово-сечовідний рефлюкс, таз, пригнічення імунної системи та генетична схильність.

Розширення ХЛС спостерігається з 6-10. Тиждень вагітності спостерігається майже у 90% вагітних. В цей час відбувається гормональна дисоціація: вміст естрону та естрадіолу в крові значно зростає до 7-13 тижнів, а прогестерону - на 11 - 13 тижні вагітності. На 22-28 тижні вагітності концентрація глюкокортикоїдів у крові зростає. Вплив прогестерону на сечовід виявився подібним до бета-адренергічної стимуляції та призводить до гіпотонії та дискінезії верхніх сечових шляхів. Зі збільшенням рівня естрадіолу активність альфа-рецепторів знижується. Через дисбаланс гормонів уродинаміка верхніх сечовивідних шляхів виникає при заворушеннях, знижує тонус ХСН і сечоводів і уповільнює кінетичну реакцію.

Порушення відтоку сечі внаслідок атонії сечовивідних шляхів призводить до активації патогенних організмів, і, отже, можливий везиковагінальний рефлюкс сечовідного зв’язку сприяє проникненню мікроорганізмів в інтерстиціальну речовину медулярної паренхіми нирок.

Тому у вагітних запальні зміни в нирках є вторинними і пов’язані з порушенням уродинаміки верхніх сечових шляхів через гормональний дисбаланс.

Зміна концентрації естрогену сприяє росту патогенних бактерій, особливо кишкової палички, що спричинено зниженням функції лімфоцитів. У цьому випадку пієлонефрит не повинен бути як такий, виникає лише бактеріурія. Надалі пієлонефрит розвивається на тлі порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів. Підвищений рівень глюкокортикоїдів у крові на 22-28 тижні вагітності сприяє активації попереднього прихованого запального процесу в нирках.

На пізніх термінах вагітності здавлення збільшеної матки нижнього сечоводу (особливо правого) викликає порушення відтоку сечі з нирок. Порушення уродинаміки сечовивідних шляхів у другій половині часу, найчастіше трапляються при гострому пієлонефриті, що пояснює більшу частину другого динамічного анатомо-топографічного взаємозв'язку між передньою черевною стінкою через матку, таз та кільце сечоводу.

Компресія сечоводу збільшена і повернута навколо поздовжньої осі праворуч від матки сприяє розширенню верхніх сечових шляхів і розвитку пієлонефриту. Встановлено, що розширення верхніх сечовивідних шляхів відбувається вже на 7-8 тижні. Вагітність, коли ще немає механічного впливу вагітної матки на сечовід. Вважається, що чим більший ступінь розширення верхніх сечовивідних шляхів, тим більший ризик пієлонефриту при вагітності. 80% вагітних жінок і 95% первородних птахів спостерігають більш-менш значне збільшення чашечки таза і сечоводу до схрещування з клубовими кістками.

Порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів у вагітних часто пов’язане з передлежанням плода. Наприклад, компресія сечоводу спостерігається у більшості вагітних із внутрішньоутробним передлежанням і не спостерігається при положенні плода або поперечному положенні плода. У деяких випадках порушення проходження сечі з верхніх сечовивідних шляхів у вагітних може бути пов’язане із синдромом правої яєчникової вени. У цьому випадку уретра і права вена яєчника мають загальну сполучнотканинну мембрану. У міру збільшення діаметра вени і збільшення тиску в ній під час вагітності правий сечовід стискається в середній третині, що призводить до порушення відтоку сечі з нирок. Збільшення правої яєчникової вени може бути викликане перебуванням під прямим кутом до ниркової вени. Синдром справжніх вен яєчників є частим розвитком гострого правобічного пієлонефриту у вагітних.

Сечовий міхур - сечовідний і тазовий рефлюкс є одним із патогенетичних механізмів пієлонефриту при вагітності. Рефлюкс сечового міхура та малого тазу спостерігається майже у 18% клінічно здорових вагітних жінок, тоді як у вагітних, які раніше передавали гострий пієлонефрит, поширеність перевищує 45%.

Недавні дослідження показали, що не вдалося в міхурово-сечовідний сегмент і виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу у вагітних через гормону дискорреляції гормону і базальних мембран для ураження лейоміоцитів сечовивідних шляхів на всіх рівнях. Набір перетину чашкових проміжків внаслідок ниркового рефлюксу та сечової інфільтрації інтерстиціальної тканини нирок та сечової пазухи, що виникли в результаті гострого кровообігу в нирках, та органу гіпоксії, що також створює живильне середовище для розвитку пієлонефриту.

Зазвичай під час наповнення сечового міхура природний потяг до сечовипускання до фізіологічного стресу та спорожнення живота в сечовому міхурі викликає розширення пієлокаліцеальної системи, тобто. Рефлюксу немає.

За даними УЗД у вагітних виділяють такі типи міхурово-сечовідного рефлюксу:

  • коли напруга наповнення черевного міхура і виникнення фізіологічних позивів до сечовипускання або після точки розширення пієлокаліцеальної системи, але протягом 30 хвилин після спорожнення пієлокаліцеальної системи нирки повністю скасовується;
  • при напрузі наповнення черевного міхура та виникненні фізіологічних позивів до сечовипускання або після точки розширення пієлокаліцеальної системи, але протягом 30 хвилин після спорожнення пієлокаліцеальної системи спорожнити лише половину від початкового розміру;
  • система кишечника і малого тазу поширюється на сечовипускання і після цього ретенція ще більше збільшується і через 30 хвилин вона не повертається до своїх початкових розмірів.

Під час вагітності лімфатичні органи перебудовуються, що пов’язано з мобілізацією супресорних клітин. Вагітність супроводжується інвазією вилочкової залози, втрата ваги якої в 3-4 рази порівняно з початковою відбувається вже на 14 день вагітності. Гіпотрофія залози зберігається більше 3 тижнів після народження.

Це значно зменшує не тільки кількість Т-клітин, але й їх функціональну активність, що пов'язано з прямим і непрямим впливом стероїдних статевих гормонів (через наднирники). Вагітні жінки, які страждають на гострий пієлонефрит, більш виражене зменшення кількості Т-лімфоцитів та збільшення вмісту В-лімфоцитів, ніж у жінок з нормальною вагітністю. Нормалізація цих показників у процесі лікування може служити критерієм одужання. У вагітних із гострим пієлонефритом вони відзначають не тільки зниження фагоцитарної активності лейкоцитів та фагоцитарного індексу, але й придушення неспецифічних захисних факторів (зниження компонентів комплементу та лізоциму).

У найближчий післяпологовий період зберігаються не тільки попередні фактори ризику розвитку гострого пієлонефриту, як і під час вагітності, а й нові:

  • повільні скорочення матки, яка здатна створити здавлювання сечоводів через 5-6 днів після народження;
  • гормони вагітності, які зберігаються в організмі матері до 3 місяців після народження і сприяють розширенню сечовивідних шляхів;
  • післяпологові ускладнення (неповне відшарування плаценти, кровотечі, гіпо- та атонія матки);
  • запальні захворювання статевих органів:
  • урологічні ускладнення раннього післяпологового періоду (гостра затримка сечі та тривала катетеризація сечового міхура).

Гострий післяпологовий пієлонефрит часто виникає у жінок, які перенесли гострий гестаційний пієлонефрит під час вагітності.

[14], [15], [16], [17], [18]