Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Первинна медична допомога - це журнал, який публікує науково-дослідні роботи, пов’язані з первинною медичною допомогою, і є офіційним органом висловлювання Іспанського товариства сімейної та громадської медицини. З концептуальної точки зору, «Первинна медична допомога» передбачає нову модель первинної медико-санітарної допомоги, спрямовану не лише на лікування захворювання, а й на його профілактику та зміцнення здоров’я як на індивідуальному рівні, так і на рівні сім’ї та громади. Саме за цими новими аспектами, що визначають модель первинної медико-санітарної допомоги, дослідницькі роботи, опубліковані Atencion Primaria, першим журналом іспанських оригіналів, створеним для збору та розповсюдження наукової продукції, що проводиться в центрах первинної медичної допомоги з таких питань, як протоколізація допомоги, програми профілактики, моніторинг та контроль хронічних хворих, організація та управління первинною медичною допомогою, серед іншого.

Індексується у:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index розширено.

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

догляді

Визначення проблеми

Цукровий діабет 2 типу - це захворювання, що виникає в результаті взаємодії сукупності факторів навколишнього середовища у суб’єкта з певною генетичною схильністю. Сьогодні ми краще знаємо про його складний патогенез, який включає зниження чутливості до інсуліну в периферичних тканинах разом з недостатньою компенсаторною реакцією бета-функції підшлункової залози. Це спричиняє характерну гіперглікемію, головну причину довгострокових пошкоджень різних органів. Базові показники рівня глюкози в крові для діагностики діабету впали зі 140 мг/дл, рекомендованих Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) у 1985 р., До 126 мг/дл, рекомендованих Американською діабетичною асоціацією (ADA) у 1997 р. Це означало просування діагнозу, ймовірно, близько 30 місяців 1. З іншого боку, сьогодні ми маємо більший фармакологічний арсенал та нові терапевтичні стратегії при встановленому діабеті 2,3 .

Проте в усьому розвиненому світі поширеність діабету продовжує зростати: із нинішніх 150 мільйонів діабетиків, за прогнозами, вона досягне 220 мільйонів до 2010 року і до 300 мільйонів до 2025 року. Тож не дивно, що особливий інтерес до вивчення заходи, необхідні для профілактики захворювання серед населення групи ризику, зокрема, у людей з переддіабетичними змінами глікемії 4,5. У цьому сенсі останні рекомендації ADA визнають присутність великої кількості суб'єктів з високим рівнем глікемії, недіабетних, але з підвищеним ризиком розвитку захворювання: у них може бути непереносимість глюкози (IGT) та/або зміна глюкози в крові базовий рівень (GBA). Обидві категорії класифікуються як преддіабет.

IGT, який також називають "ненормальною толерантністю до глюкози", все ще діагностується за загальними критеріями ADA 1985 ВООЗ та 1997: цифри> 140 та 7 .

Хто "переддіабетичний"?

Термін переддіабет відноситься до періоду, коли пацієнт ще не страждає діабетом, але має високий ризик бути ним. Хоча його можна застосовувати при цукровому діабеті 1 типу (коли пацієнт має антитіла проти бета-клітини, але ще не розвинув захворювання), у цій статті ми будемо посилатися на діабет 2 типу, для якого Всесвітня організація охорони здоров’я віддала перевагу в 1980 році концепція "статистичних класів ризику діабету" та понижений преддіабет. Однак останнє було отримано ADA, як ми вже зазначали раніше, для посилання на пацієнтів з GBA та/або IGT. Таким чином, ADA вказує, що, хоча GBA та ITG, строго кажучи, не є клінічними утвореннями, вони поділяють як ризик прогресування до діабету, так і серцево-судинних захворювань, і можуть спостерігатися як проміжні стадії в природній історії діабету 2 типу.

Отже, зрозумілий таким чином переддіабет є практичним і пов'язаним з ним поняттям, хоча і не рівним поняттю метаболічного синдрому, але визначається як наявність у того самого суб'єкта метаболічних та судинних змін, які включають центральне ожиріння, атерогенну дисліпідемію та різний ступінь зміни метаболізму. вуглеводи. І так само, як знання про метаболічний синдром послужило просвітнику клініцистів про серцево-судинний ризик асоціації відомих факторів ризику, термін переддіабет нагадує нам про шкідливу дію глюкози (глюкотоксичність) та ризик розвитку діабету 2 типу, а також необхідність діяти з метою уникнення та/або затримки його появи.

Низький серцево-судинний ризик пацієнтів з рівнем глюкози в крові від 100 до 109 мг/дл підтверджено недавнім когортним дослідженням 9. Це показує, що з 2763 жінок у постменопаузі з ІХС, яким стежили протягом 6,8 років, жінки, включені до категорії GBA лише за новими критеріями, не мають більшої кількості коронарних або цереброваскулярних подій.

Чи ефективно освітнє втручання у профілактиці діабету?

В даний час ми маємо результати 4 міжнародних досліджень, які підтверджують ефективність нефармакологічних втручань для запобігання діабету: Malmo 10, Da Quing 11, DPS 12 і MRFIT 13, а також іншого, проведеного в нашій країні, ITG 14, з меншими підлесливі результати. Вичерпний підсумок представлений у таблиці 1.

Перше опубліковане дослідження "Мальме" представляє обмеження його нерандомізованого втручання, а також включає пацієнтів та діабетиків. Навпаки, дослідження Да Куїнга може представляти певні труднощі для того, щоб його результати були екстрапольовані в наше середовище; наприклад, автори коментують, що їх освітньому втручанню сприяла брак доступної їжі. З цієї причини найбільш надійним дослідженням є, безсумнівно, ДФС, в якому в якості цілей пропонуються зниження ваги, зменшення насичених і загальних жирів, збільшення ненасичених жирів і клітковини та збільшення фізичних вправ, отримуючи таким чином зниження відносний ризик розвитку діабету порівняно з контрольною групою. Незважаючи на скептицизм, який цей тип втручання іноді породжує в наших умовах, слід зазначити, що 21% учасників досягли 4 з 5 цілей і лише 6% не досягли жодної.

Нещодавній огляд Кокрана 17, що включає кілька досліджень, коментованих у цьому розділі, має ще більший вплив на цей аспект і робить висновок: «Стратегії схуднення, які використовували дієтичні, фізичні навантаження або поведінкові втручання, суттєво покращили вагу людей при переддіабеті та значне зменшення частоти діабету ».

Препарати для профілактики діабету?

В останні роки можливість використання ліків для профілактики діабету 2 типу постулюється 18,19. Ідеальний препарат повинен покращувати інсулінорезистентність та гіперглікемію без ризику гіпоглікемії та інших несприятливих наслідків та бути принаймні економічно вищим, ніж інтенсивне втручання у спосіб життя. Тому зрозуміло, що досі не було дозволено жодного препарату для цього показання, хоча вже було опубліковано 4 рандомізованих дослідження з лікарськими засобами порівняно з плацебо, основною метою яких було зменшення частоти діабету. У таблиці 2 показано: вищезазначений PPM з метформіном (відносний ризик [RR] розвитку діабету = 0,69; 95% ДІ, 0,57-0,83), Stop-NIDDM 20 з акарбозою (RR = 0,75, 95% ДІ 0,63-0,90) ); TRIPOD 21, з троглітазоном (RR = 0,45, 95% ДІ, 0,25-0,83) та Xendos 22, з орлістатом (RR = 0,63, 95% ДІ, 0,460, 86).

Крім того, існують деякі дослідження низької якості або засновані на вторинних аналізах досліджень, призначених для іншої мети, які вивчають корисність інших пероральних негіпоглікемічних препаратів. Таким чином, досліджено можливе використання статинів 23, фібратів, гіпотензивних засобів та естрогенів. Препарати, які блокують ренін-ангіотензинову систему 24, викликали особливий інтерес, такі як раміприл 25 або, зокрема, телмісартан, які мали б значну часткову агоністичну активність щодо тих самих рецепторів, на які глітазони впливають на підвищення чутливості до інсуліну 26. Кілька поточних досліджень запропонують докази ефективності цих та інших препаратів у найближчі роки: дослідження NANSY (глімепірид проти плацебо), DREAM (раміприл та/або розиглітазон проти плацебо), НАВІГАТОР (натеглінід та/або валсартан проти плацебо), ONTARGET (телмісартан та/або раміприл), TRANSCEND (телмісартан проти плацебо), ORIGIN (інсулін гларгін проти звичайного догляду) та CANOE (комбінація розиглітазону та метформіну проти плацебо).

Коментуючи вже опубліковані основні випробування, слід зазначити, по-перше, що всі вони супроводжуються навчальними втручаннями, що забезпечує ще більше доказів їх ефективності. Зокрема, при ППР, хоча метформін знижував частоту діабету на 9% у пацієнтів із високим ризиком та затримував розвиток діабету приблизно на 3 роки, він був менш економічно ефективним, ніж немедикаментозне втручання, яке отримало 22% та 11 років відповідно, з меншою користю від препарату в старшому віці.

Акарбоза, зі свого боку, була одним із препаратів, який породив найбільше сподівань для цієї мети 27,28. Таким чином, Stop-NDIDDM не лише продемонстрував зниження ризику прогресування діабету на 36% у пацієнтів з ІГТ, але також зменшення серцево-судинних подій на 49% 29. Однак виникають сумніви щодо його висновків через деякі методологічні недоліки 30. Він також має обмеження обмеженого дотримання та відносно високу вартість. Остаточні результати іншого дослідження, EDIT, яке порівнювало акарбозу, метформін та плацебо, не були опубліковані, хоча жодних відмінностей між групами не спостерігалося в попередніх аналізах 31, на відміну від того, що було вказано в проміжних результатах, повідомлених раніше.

Щодо глітазонів, результати дослідження TRIPOD є дуже показовими, незважаючи на вихід із ринку через гепатотоксичність троглітазону. Зниження ризику розвитку діабету в групі жінок латиноамериканського походження з гестаційним діабетом в анамнезі досягло 56%. Але, хоча в коментованих випробуваннях з акарбозою та метформіном кількість нових хворих на цукровий діабет зростала у місяці після закінчення дослідження, у TRIPOD захисний ефект від лікування зберігався через 8 місяців. Це свідчить про більшу здатність втручатися в природну історію діабету 2 типу, модулюючи бета-реакцію підшлункової залози на резистентність до інсуліну. Якщо ці результати підтвердяться, ми можемо наблизитись до запобігання діабету, а не просто затягувати його.

З іншого боку, дослідження Xendos продемонструвало зменшення прогресування діабету на 37,5% у людей із ожирінням, які отримували лікування протягом 4 років. Слід зазначити, що, крім підтвердження довготривалої безпеки лікування орлістатом, цей препарат підтверджується як можливий терапевтичний ресурс у пацієнтів із ожирінням із ІГТ, оскільки, хоча в досліджуваній популяції 79% пацієнтів були нормотолерантними до глюкози і лише 21% мали ITG, останній приніс більшість переваг.

Переклад у клінічній практиці

Переглянувши представлені докази, можна зробити висновок:

1. З огляду на те, що з етичних та економічних причин малоймовірно, що рандомізовані дослідження контрольної групи будуть розроблені для оцінки всіх переваг та шкоди скринінгу на цукровий діабет 2 типу, ми покладаємось на рекомендації експертів щодо захисту скринінгу на умовно-патогенний тип 2 Відповідно до ADA 6: виконуйте базальний рівень глюкози в крові у віці> 45 років, а також у осіб молодшого віку з індексом маси тіла> 25 та принаймні одним фактором ризику розвитку діабету: малорухливий спосіб життя, відносний діабетик першого ступеня, етнічна група з високим ризиком група, високий кров'яний тиск, дисліпідемія, полікістоз яєчників, акантоз нігріканс або особистий анамнез GBA, ITG, гестаційний діабет або макросомічний плід. Частота повинна бути трирічна (річна/дворічна у суб'єктів з GBA або IGT).

2. Пропозиція щодо зниження діагностичного порогу GBA до 100 мг/дл, безсумнівно, суперечлива. Окрім експоненціального збільшення діагностованої поширеності глікемічних змін, 8 ми спостерігали, що, схоже, це не визначає суб'єктів з вищим серцево-судинним ризиком або достатньо збільшує відповідність між діагностичними категоріями переддіабету. Отже, принаймні в наших умовах, доцільним є дотримання попередніх діагностичних критеріїв (110-125 мг/дл) до очікування нових тестів, що підтверджують зміну точки граничного значення.

3. Освітні заходи щодо способу життя (дієта, фізичні вправи тощо) для профілактики діабету демонструють великий потенціал для підвищення ефективності. Ця нефармакологічна профілактика повинна розпочинатися в догіперглікемічну фазу, навіть до того, як підтвердити непереносимість глюкози або зміну базової глікемії. Однак, як справедливо зазначає Costa 4, «найбільшою критикою нефармакологічного втручання є довгострокове недотримання та його найбільша перевага - безпека. Тільки на основі здорового глузду, дієтичних та освітніх порад не уникнути в жодному проекті первинної профілактики діабету. Таким чином, перед прагматичним ставленням інших авторів 7, які пропонують зосередитись просто на оптимізації лікування встановленого діабету, здається, є достатня впевненість, щоб в іспанській первинній медичній допомозі розвиток наших освітніх навичок з профілактики заохочувався діабетиком, і ресурси для цього збільшуються. Насправді ADA, визнаючи, що економічна ефективність стратегій нефармакологічного втручання все ще незрозуміла, схвалює їх без сумнівів.

4. Немає достатніх доказів, щоб рекомендувати вживання будь-якого препарату пацієнтам, що страждають від діабету, хоча ми повинні визнати, що найближчим часом вони можуть бути показані особам із особливим ризиком та/або нездатними змінити свої звички.