Вступ:

лікування

Хоча від 5% до 15% дітей мають симптоми, які вказують на побічні реакції, пов'язані з білком коров'ячого молока (PLV), лише від 2% до 7,5% мають алергію на білок коров'ячого молока (APLV). Ці відмінності в захворюваності виникають через різноманітність зразків та конструкцій, крім недостатньої точності діагностики, що може призвести до використання дієтичних режимів, які часто є непотрібними.
CMPA, як правило, недостатньо діагностується на першому рівні допомоги, і його слід враховувати, коли стикаються з різними клінічними проявами та симптомами. Ця патологія може виникати виключно у немовлят, що перебувають на грудному вигодовуванні, або початися після включення вищезазначеного білка. Важливість ранньої діагностики полягає в швидкому встановленні лікування (дієта виключення), щоб уникнути симптомів, пов’язаних з цією недугою.

ХМА є наслідком імунологічної реакції на один або кілька білків, присутніх у коров'ячому молоці. Ця реакція може або не бути опосередкованою імуноглобуліном Е (Ig E).

У різних випробувальних дослідженнях з PLV було показано, що пацієнти з симптомами раптового початку після стимуляції (кропив'янка, ангіоневротичний набряк, блювота) частіше мають позитивні тести на укол або специфічні позитивні тести на Ig E порівняно з тими, що мають пізні реакції (дерматит ).

CMPA зберігається у меншості дітей. Прогноз залежить від віку дитини та конкретного титру антитіл на момент постановки діагнозу. Ті, у кого негативний тест RAST або тест на укол стають толерантними набагато раніше, ніж ті, хто має позитивний тест.

У цій статті автори пропонують розробити корисний інструмент як керівництво для діагностики та ведення пацієнтів з ММА. Однак вони пояснюють необхідність адаптації до змін та вимог, які можуть виникнути в інших умовах та у інших пацієнтів.

Рекомендації, наведені в наступних рекомендаціях, ґрунтуються на європейських рекомендаціях та рекомендаціях, а також рекомендації авторів на основі консенсусу.

Оцінка стану дитини з підозрою на CMA:

Початок - детальна історія хвороби (включаючи сімейну історію атопії) та повне фізичне обстеження.

Ексклюзивне грудне вигодовування (грудне молоко) протягом перших 6 місяців життя зменшує ризик розвитку CMA порівняно із штучним вигодовуванням. Навіть клінічні прояви менш важкі у тих, хто харчується виключно грудним молоком. Крім того, клінічне ведення в обох групах різне.

Навіть у випадку доведеної алергії, якщо немає ознак тривоги (зміна кривої росту, дефіцитна анемія, спричинена шлунково-кишковими втратами, гіпоальбумінемія, важкий атопічний дерматит, гострий набряк голосової щілини, важка бронхіальна обструкція, анафілаксія), рекомендується годувати грудним молоком . У цьому випадку дієта елімінації ЛЖВ показана матері.

Патогномонічного симптому CMA немає. Найпоширенішими симптомами є: шлунково-кишковий тракт, не пов’язаний з інфекцією (блювота, регургітація, діарея, запор, дефіцитна анемія), шкіра (атопічний дерматит, ангіоневротичний набряк, кропив’янка), дихальні шляхи, не пов’язані з інфекцією (середній отит, хронічний кашель, хрипи), загальний, стійкий коліки (дратівливість більше 3 годин на день, принаймні 3 дні на тиждень, протягом періоду більше 3 тижнів).

У більшості випадків симптоми з’являються протягом тижня з моменту введення ЛЖВ. Вищезазначені симптоми можуть проявлятися щонайменше у двох органах або системах, таких як: шлунково-кишковий 50-60%, шкіра 50-60%, дихальні шляхи 20-30%. Вони можуть бути легкими та важкими.

До диференціальних діагнозів належать: порушення обміну речовин, вади розвитку, целіакія та інші ентеропатії, муковісцидоз, неімунологічні побічні реакції на продукти (мальабсорбція фруктози, непереносимість лактози), алергічні реакції на інші продукти (яйця, соя, пшениця тощо) або інші речовини, онкологічні захворювання та інфекції (шлунково-кишкові та сечовивідні) та сепсис (залежно від форми представлення). Крім того, у всіх випадках необхідно визначити, чи є у дитини супутнє захворювання, наприклад: 15-21% дітей з ХМА також мають шлунково-стравохідний рефлюкс.

Алгоритм діагностики та лікування ХМА у немовлят, що вигодовуються виключно грудним молоком:

Грудне молоко є найкращою їжею для харчування немовлят, і його слід рекомендувати виключно протягом принаймні 4 місяців. Частота виникнення ХМА нижча у пацієнтів, які вигодовуються виключно на грудному вигодовуванні, порівняно з тими, хто отримує молоко суміші.

Найбільш поширеними симптомами, що є у дітей, які харчуються виключно грудним молоком, є дерматологічні та шлунково-кишкові шляхи середньої та легкої інтенсивності.

Важкі форми ММА дуже рідкісні. Бувають випадками тяжкого атопічного дерматиту із втратою білків та порушенням росту.

Усі випадки, що мають будь-які ознаки або симптоми тяжкості, слід направляти до фахівця для ранньої діагностики та лікування.

Хоча слід сприяти грудному вигодовуванню, дітей з доведеною CMA слід лікувати з усуненням алергену з материнської дієти. Є дані про те, що ЛЖВ, яйця, арахіс і пшениця можуть виділятися з грудним молоком і, отже, створювати чутливість. У цьому сенсі при підозрі на діагноз ALPV із слабкими та помірними симптомами першим кроком буде продовження годування грудним молоком, але з суворою дієтою елімінації (PLV, яйце, арахіс, пшениця) у матері.

Якщо материнська дієта не дозволяє усунути симптоми, слід проконсультуватися з фахівцем, а материнську дієту припинити. У протилежному випадку, якщо симптоми зникають, вилучені продукти слід вводити з розрахунку один раз на тиждень, контролюючи симптоми. Якщо симптоми не з’являються знову, припиніть материнську дієту, якщо вони з’являються знову, виключіть відповідальну їжу, продовжуючи годувати грудьми.

Необхідно, щоб мати правильно контролювала дієту з дієтичними добавками (кальцій).

У разі призупинення годування матері дитина повинна отримувати інтенсивно гідролізовані суміші (FEH).

Алгоритм діагностики та лікування ХМА у немовлят, яких годують дитячими сумішами:

Всіх пацієнтів з важкими формами ММА слід направити до фахівця для діагностики та лікування.

У легких та середніх формах спочатку буде проведено правильний анамнез, який визначатиме особистий анамнез, історію харчових продуктів та сімейну історію атопії. Згодом слід розпочати діагностичну елімінаційну дієту, у цих випадках першим показанням є FEH. У тих випадках, коли опосередковується Ig E, нормальні показники повинні бути досягнуті перед тим, як робити виклик з PLV.

Діагностичний процес у пацієнтів з легкими та середніми симптомами:

У випадку легкої та середньої тяжкості КМА початковий діагноз базується на вказівці “терапевтичного” молока, спеціально розробленого для пацієнтів із ХМА. Рекомендації визначають терапевтичні формули, які добре переносяться щонайменше 90% пацієнтів з CMA. Цей критерій виконується кількома гідролізованими формулами, які замінюють амінокислоти казеїном.

Бажано, щоб всі дієтичні добавки були припинені, і якщо це неможливо, дозволятимуться лише деякі. Враховуючи можливість інших харчових алергій, дієта не повинна містити курячих яєць, соєвого білка, арахісу або будь-яких їх похідних. Ця дієта застосовуватиметься щонайменше 2 тижні і може бути збільшена до 4, якщо симптоми шлунково-кишкового тракту зберігаються. Для корекції дієти необхідна консультація дієтолога, особливо у тих, хто не покращує свій харчовий статус.

FEH - це перший терапевтичний варіант. Формули з амінокислотами (FAA) призначаються, якщо дитина відмовляється приймати FEH, що може статися, оскільки її смак може погано переноситися.
Діти можуть реагувати на залишкові алергени від FEH, у цих випадках слід вказувати FAA, тим більше у випадках багаторазової харчової алергії. Якщо симптоми не зникають при FAA та правильному харчуванні, слід виключити іншу діагностичну причину.

Роль тестів in vitro та in vivo на CMPA

Жоден з доступних тестів не підтверджує і не виключає, чи є у дитини ALPV. З огляду на це обмеження, усунення підозрюваного алергену з раціону разом із випробувальними тестами продовжує залишатися золотим стандартом для діагностики CMA.

Тестування з використанням тесту на укол або RAST може бути корисним для прогнозування та визначення найкращого часу для виклику. Діти з негативними тестами на момент постановки діагнозу зазвичай стають толерантними до ЛПВ у молодшому віці. Крім того, негативний тест RAST зменшує можливість серйозних реакцій, таких як набряк Квінке.

Тестування патчів на момент публікації все ще вивчається, ще не є належним чином стандартизованим та перевіреним тестом.

Діагностична процедура за допомогою виклику

Для підтвердження діагнозу, якщо чітке покращення досягається виключенням ЛЖВ з раціону, необхідно виконати відкритий виклик (лікар та батьки знають, яку формулу отримає дитина) за допомогою формули ЛЖВ. Цей виклик повинен виконуватися під суворим наглядом лікаря у стаціонарі. Майте на увазі, що пацієнти з попередніми реакціями можуть відчувати анафілаксію під час такого типу процедур.

Цей тип процедури застосовується лише для пацієнтів з легкими та середніми попередніми симптомами. Тим пацієнтам, у яких в анамнезі були важкі симптоми, слід дотримуватися суворої дієти виключення та проходити спостереження за допомогою уколу та дозування Ig E до серологічного поліпшення.

Під час виклику ви почнете з нанесення невеликої кількості формули PLV на губи, а потім, якщо ознак або симптомів не виявиться, дози повторюватимуться кожні 15 хвилин, доки ви не заповните 250 мл суміші на основі PLV на день протягом тижня . Існують стандартизовані вказівки щодо виклику POS, які перевищують цілі цієї публікації.

Позитивний виклик: підтвердження APLV

Якщо симптоми CMA з’являються знову після виклику, діагноз CMA остаточно підтверджується. У цьому випадку, залежно від віку пацієнта, FEH або FAA слід вказувати до 12-місячного віку або на термін не менше 6 місяців. Якщо можливо, дитині слід дозувати Ig E, щоб вибрати найкращий час для виконання завдання.

Негативний виклик: APLV виключається

Дітей, які не мають симптомів, що свідчать про CMA під час виклику та до тижня після введення PLV, відпускають до нормальної дієти, хоча і з клінічним моніторингом. Зверніть особливу увагу на пізні симптоми.

Діагностичний процес у пацієнтів з важкими симптомами:

Всім пацієнтам з важкими проявами CMA повинен керувати фахівець. Слід дотримуватися суворої елімінаційної дієти і розпочати FAA. Ця формула рекомендується замість FEH, щоб уникнути затримки росту. Однак для цієї рекомендації немає стійких доказів.

Крім того, у цих пацієнтів слід вивчити наявність інших супутніх захворювань, включаючи алергію на інші продукти харчування.

Реалізація діагностичного завдання завжди повинна проводитися з госпіталізованим пацієнтом та під суворим наглядом лікаря. Однак час виконання буде залежати від відповідального спеціаліста на основі шкірних тестів, дозування Ig E та клінічних симптомів пацієнта.

Обговорення:

Ці рекомендації були розроблені як керівництво для діагностики та ведення дітей з ХМА. Автори виділяють та підкреслюють годування грудним молоком.

Представлені алгоритми відрізняються щодо типу годування дитини та залежно від тяжкості симптомів.

Проблема з формулами з PLV є важливим моментом для підтвердження діагнозу CMA. У цьому сенсі, хоча шкірні проби (укол) та дозування Ig E корисні для діагностики, золотим стандартом діагностики є поліпшення симптомів після обмеження ЛЖВ дієти.

Пацієнти з легкими та помірними симптомами повинні отримувати FEH або FAA. У разі повторного появи симптомів після інфікування PLV їм слід продовжувати щонайменше 6 і до 12 місяців, щоб спробувати новий виклик.
У разі важких симптомів CMA вони повинні отримувати FAA та керуватися спеціалістом, звертаючи особливу увагу на дефіцит харчування та відсутність прогресу у вазі.

Автори стверджують, що вживання молока від інших ссавців (козла, буйволів, коней) не рекомендується немовлятам, а також соєвого молока. Вони не є адекватними в поживному відношенні та мають ризик виникнення перехресних алергій.

З іншого боку, соєве молоко не є гіпоалергенним, частота алергії на білок соєвого молока порівнянна з CMA. Побічні реакції були зареєстровані у 10-35% немовлят з CMA. Окрім нижчої вартості та кращої переносимості та прийнятності, існує високий ризик розвитку алергії на соєвий молочний білок протягом 6 місяців після включення цього виду молока в раціон. Це змусило авторів не рекомендувати соєве молоко як перший вибір.

Автори дійшли висновку, що ці рекомендації слід перевірити в інших сценаріях, що оцінюють потенціал впровадження та довгострокові результати.

Коментар:

Зовнішня валідність (застосування в інших групах населення) - це питання, яке слід враховувати у всіх дослідженнях, і тим більше, коли мова йде про керівні принципи діагностики та лікування. Цей момент не можна ігнорувати, оскільки ця публікація не розроблена для нашого населення.

По-перше, ці рекомендації підкреслюють діагностичне значення елімінаційної дієти у поєднанні з проблемою ЛЖВ як золотого стандарту для діагностики.

Ще одним фактом, який слід виділити, є згадка про соєве молоко та рекомендація використовувати його як першу лінію лікування. Ця робота не має на меті відповісти, яке є найкращим початковим лікуванням для цих пацієнтів, однак, враховуючи часті показники в нашому оточенні, все-таки дані слід враховувати та бачити знову.

Щоб ці вказівки мали клінічний рівень прийняття рішень, вони повинні пройти тестування в перспективі, в різних умовах та популяціях. У той же час необхідно оцінити їх вплив на ведення пацієнта, вимірявши їх ефективність та безпеку.


♦ Об’єктивний переклад та коментар: Доктор Фернандо Адріан Торрес

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут