ревматоїдним артритом

Синдром Фелті - рідкісне захворювання, яке характеризується як важка форма ревматоїдного артриту з тріадою симптомів: важкий серопозитивний ревматоїдний артрит, нейтропенія та спленомегалія. Часто присутні інші позасуглобові прояви захворювання, одним з яких є аденопатія, яка разом зі спленомегалією та змінами показників крові може свідчити про інші серйозні захворювання, які необхідно виключити, щоб якомога швидше забезпечити адекватне лікування пацієнта. Дуже часто трапляються також різні бактеріальні інфекції, які можуть ускладнити клінічний перебіг. Лікування синдрому Фелті полягає у лікуванні ревматоїдного артриту як основного захворювання. Використовуються нестероїдні протизапальні препарати, модифікуючі захворювання протиревматичні препарати, у разі недостатньої ефективності цього лікування застосовується біологічне лікування. У випадку дуже важкої спленомегалії розглядається спленектомія.

Вступ

Вперше синдром Фелті був описаний в 1924 році американським лікарем Августом Ройо Фелті (12). Це рідкісне захворювання, яке вражає менше 1% пацієнтів з ревматоїдним артритом, і зазвичай з’являється лише через 10 років, але рідко повідомляється про випадки, коли синдром Фелті був основним проявом ревматоїдного артриту. Захворювання втричі частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, і частіше у кавказької раси (10). Зазвичай він з’являється на 5-7-му десятилітті життя (11).

Етіологія

Причина втрати імунної толерантності до власних тканин невідома, але 86% пацієнтів були такими

Клінічна картина

Лабораторна знахідка

Характерною ознакою є нейтропенія. Тромбоцитопенія та нормохромна нормоцитарна анемія внаслідок хронічного захворювання також є загальними результатами. Регулярно посилюється седиментація. Рівні окремих компонентів комплементу в крові, як правило, знижуються, і навпаки, рівні циркулюючих імунокомплексів підвищуються. Близько 80% пацієнтів мають ревматоїдний фактор. Такі аутоантитіла, як ANA (антитіла до ядерних структур клітини), антиперинуклеарний фактор (APF) та антитіла проти кератину також часто підвищені. Ці антитіла неспецифічні і тому не мають значущого діагностичного значення. Однак антигістонові антитіла присутні у 83% пацієнтів, і їх виявлення у пацієнта з відомим ревматоїдним артритом майже завжди є діагнозом синдрому Фелті (14). У 77% випадків присутні антитіла ANCA (антитіла проти цитоплазми нейтрофільних лейкоцитів). Також підвищуються антитіла проти CPP CCP (антитіла проти циклічного пептиду цитруліну) (15).

У картині крові пацієнтів з ревматоїдним артритом та синдромом Фелті поширеність великих гранульованих лімфоцитів є загальною знахідкою, головним чином Т-лімфоцитів. Ці лімфоцити також виникають у периферичній крові фізіологічно, але також з різних інших причин, таких як аутоімунні стани та вірусні інфекції ВІЛ, CMV або EBV (6, 7). Однак вони також є у випадку лейкозу T-LGL, який є крупнозернистим лейкозом. У той же час цей тип лейкозу частіше зустрічається у хворих на ревматоїдний артрит та інші аутоімунні процеси (9). Пояснення може полягати в тому, що як у випадку синдрому Фелті, так і лейкемії T-LGL, позитивність антигену HLA-DR4 є загальною знахідкою. З цього випливає, що виявлення таких клітин у картині крові пацієнта з ревматоїдним артритом повинно завжди виключати можливість лімфопроліферативного захворювання (13).

Діагностика

Захворювання не має конкретної лабораторної знахідки. Діагноз ставлять на підставі симптомів ревматоїдного артриту, коли виключені інші причини нейтропенії та спленомегалії. Діагноз ревматоїдного артриту базується на діагностичних критеріях 2010 року (1) (Таблиця 1).

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика повинна включати захворювання, що спричиняють нейтропенію, спленомегалію та, можливо, гепатомегалію та аденопатію, а також загальні симптоми, такі як втома, слабкість та лихоманка. Зокрема, слід виключити лімфопроліферативні захворювання, для яких характерні зміни показників крові та виявлення периферичної лімфоїдної тканини. У клінічній картині хронічний лейкоз має переважно спленомегалію та гепатомегалію, меншою мірою аденопатію. Виявлення великих зернистих лімфоцитів у картині крові, виражена нейтропенія та анемія з легкою гепатомегалією без аденопатії вимагають виключення підтипу T-LGL хронічного лейкозу. У лімфомі Ходжкіна та неходжкінській лімфомі переважає виявлення аденопатії та, можливо, гепатоспленомегалії. Лімфопроліферативні розлади також характеризуються наявністю загальних неспецифічних симптомів, таких як лихоманка, втома, слабкість і втрата ваги. Оскільки ці прояви часто присутні при аутоімунних захворюваннях, включаючи ревматоїдний артрит та синдром Фелті, у разі їх виникнення слід виключити лімфопроліферативний стан. І останнє, але не менш важливе: слід виключити інфекційні захворювання, які можуть бути причиною аденопатії, загальних неспецифічних симптомів та підвищення запальних маркерів у крові.

Лікування та профілактика

Лікування синдрому Фелті полягає у лікуванні ревматоїдного артриту як основного захворювання. Використовуються нестероїдні протизапальні препарати, DMARD (антиревматичні препарати, що модифікують захворювання), такі як метотрексат, сульфасалазин, лефлуномід, циклофосфамід, циклоспорин та азатіоприн. Ці препарати застосовуються як окремо, так і в комбінації, залежно від активності захворювання. У разі недостатньої ефективності цього лікування доступне біологічне лікування, включаючи антитіла до фактора некрозу пухлини, інтерлейкіну 6 та інтерлейкіну 1. Останнє доступне лікування - інгібітори кінази Janus. У випадку дуже важкої спленомегалії розглядається спленектомія. Показана також ефективність G-CSF при лікуванні нейтропенії. Оскільки причина захворювання невідома, не можна вживати запобіжних заходів для усунення ризику захворювання.

Висновок

Синдром Фелті - рідкісне захворювання, але його слід враховувати особливо у випадку важкого серопозитивного ревматоїдного артриту, коли пов’язані нейтропенія та спленомегалія. З диференціально-діагностичної точки зору необхідно виключити інші захворювання зі схожою клінічною картиною та якомога швидше здійснити ефективне лікування.