Синдром липкого тромбоциту (СФС) - це вроджений тромбофільний стан. У клінічній картині це в основному асоціюється з артеріальним тромбозом, представленим у вигляді стенокардії, гострого інфаркту міокарда, транзиторної ішемічної атаки, раптового інсульту, тромбозу сітківки та тромбозу периферичних артерій. На додаток до артеріального, у пацієнтів може спостерігатися венозний тромбоз. Після резистентності до APC, спричиненої мутацією FV Leiden, вона вважається другим за поширеністю тромбофільним станом і водночас першим за поширеністю тромбофілією, пов'язаною з артеріальним тромбозом. Через часту появу СФС обстеження завжди рекомендується пацієнтам з незрозумілою причиною тромбозу, особливо артеріального.
Синдром липкого тромбоциту - це тромбофільна тромбоцитопатія з аутосомно-домінантним успадкуванням та сімейним явищем. Характеризується підвищеною агрегацією тромбоцитів після низьких концентрацій аденозиндифосфату (ADP) та адреналіну (EPI) (тип I) або лише адреналіну (тип II) або лише ADP (тип III). Найпоширенішим є SPS II. типу, найменш поширеним є SPS III. тип (1).
Виникнення синдрому липкого тромбоциту є відносно поширеним явищем, після резистентності до APC він вважається другим за частотою вродженим тромбофільним станом серед населення. За словами Біка, поширеність СФС у пацієнтів з першим тромбозом становить майже 20,5% і майже вдвічі більша за мутацію FV Leiden, що призводить до резистентності до APC (3).
Тромбоз може виникнути в будь-якому віці, але переважно у молодих дорослих та дітей, наприклад, у нашому спостереженні в гематологічній амбулаторії DFN Košice, 10-річна дитина перебуває після раптового інсульту та подальшого геміпарезу з доведеним СПС.
Етіопатогенез
Вважається, що СПС спричинений спочатку дефектом одного або декількох мембранних рецепторів глікопротеїну, що призводить до підвищеної чутливості до індукторів тромбоцитів, а згодом - до збільшення агрегації тромбоцитів (6). Про те, що це розлад мембранних глікопротеїнів (ГП), свідчить той факт, що активовані тромбоцити були виявлені у пацієнтів з безсимптомним СФС. Підвищена поверхнева експресія CD62 (P-селектину) та CD51 - тромбоцитарного білка, що експресується лише після активації тромбоцитів - вимірювали за допомогою проточної цитометрії та виявляли у пацієнтів із СФС порівняно зі здоровою популяцією навіть у той час, коли не було тромбоемболічних подій. З іншого боку, слід зазначити, що фактор тромбоцитів 4 (PF4) і тромбоглобулін мають нормальні показники у плазмі пацієнтів із СФС, так що тромбоцити не активуються постійно, а лише під час АДФ або промивання адреналіну, згодом in vivo, що спричиняє закупорку судин та призводить до клінічного позначення (7).
Кілька глікопротеїнів (ГП) необхідні для утворення тромбоцитарного тромбу (рис. 1), тому мутації в генах, що їх кодують, беруть участь у порушенні агрегації. Глікопротеїни - це GPIa/IIa, GPIb/IX/V та GPVI, GP IIb/IIIa, простагландини, рецептори тромбіну та ADP (P2Y, P2Y12) та білок Gas6 (його поліморфізм в екзоні 8 виконує захисну роль перед тромбозом) (1, 5).
Малюнок No 1: Активація тромбоцитів та його рецепторів (за Ларсом Факсальвом, www.haemostasis.se)
Клінічна картина
СФС схильний до тромбозу. Пусковим механізмом є дуже ймовірний стрес і подальше зливання адреналіну. Вони трапляються у пацієнтів тромбоз артерій та вен. Згідно з роботою Біка 2004 р., У 20,5% з 599 пацієнтів, обстежених з приводу першого виникнення тромбозу, був діагностований СФС, і 60% цих пацієнтів мали артеріальний та 39% - венозний тромбози, а 4 - обидва типи тромбозу. Що стосується локалізації тромбозу, то глибокий венозний тромбоз (ТГВ) спостерігався у 27,6%, цереброваскулярний тромбоз (ЦВТ) у 19,5%, транзиторна ішемічна атака (ТІА) у 18,6%, тромбоемболія легеневої артерії у 12,1%., Тромбоз артерії сітківки (RT) ) у 8,1%, тромбоз брижових артерій у 7,3%, тромбоз периферичних артерій у 7,3%, тромбоз коронарних артерій у 3,2%, тромбоз підколінної артерії у 0,8% (3)
Синдром липкого тромбоциту також може бути однією з причин повторні самовільні аборти - так званий синдром втрати плода, який виникає в результаті тромбозу судин плаценти та порушення васкуляризації плаценти. У працях словацьких авторів (2, 5) синдром втрати плода спостерігався у 18,7% обстежених жінок із СФС. Тому жінкам з ускладненнями вагітності або втратою плоду рекомендується тестування на SPS.u протягом короткого часу (до декількох місяців) .Причиною є нездатність звичайних антикоагулянтів інгібувати тромбоцити (5) - див. Лікування СФС.
Серйозна клінічна ознака повторюється тромбоз при адекватній антикоагулянтній терапії низькомолекулярним гепарином (НМГ) або антагоністами вітаміну К (VKA), при цьому пацієнт отримує додатковий тромбоз
Кілька досліджень сімей з СФС показали, що пацієнти з СФС можуть залишатися безсимптомними протягом усього життя, і лише тоді клінічний прояв синдрому може мати місце, коли набуваються інші фактори ризику (гормональна контрацепція, вагітність, сильний стрес).
Діагностика синдрому липкої пластинки
Діагноз СФС заснований на дослідженні агрегації тромбоцитів після їх активації АДФ та ЕПІ. Агрегація тромбоцитів стандартно досліджується методом Маммене за допомогою агрегометра за турбідиметричним принципом т.зв. LTA (Агрегометрія світлопропускання), де відстежується зміна пропускання світла в досліджуваній пробі залежно від відсотка агрегованих тромбоцитів у часі. Використовуються 3 порогові концентрації кожного з індукторів. У якості зразка використовується PRP (плазма, багата на тромбоцити), яку регулюють до питомої концентрації тромбоцитів 250 ± 25 х 10⁹, використовуючи плазму без тромбоцитів пацієнта, а як тло використовують РРР (тромбоцити в плазмі) (6). Отримана агрегація тромбоцитів у відсотках порівнюється з нормальними контрольними значеннями, наведеними в таблиці No. 2. Антитромбоцитарну терапію слід припинити мінімум на 7-10 днів до вимірювання агрегації (5).
Найпоширенішими антитромбоцитарними препаратами є АСК та клопідогрель, але, як повідомляється при лікуванні СФС, деякі пацієнти не реагують на лікування. Це явище називається резистентність до аспірину/клопідогрелю. Для визначення цієї стійкості в дослідженнях використовували різні тести функції тромбоцитів (трансмісійна агрегометрія - LTA, агрегометрія цільної крові - WBA, VerifyNow - VN, аналізатор функції тромбоцитів - PFA, тромбоеластографія - TEG, VASP). Вивчення реакції на лікування ацетилсаліциловою кислотою або клопідогрелем та підтвердження або виключення резистентності до лікування приносить користь для пацієнта при подальшому коригуванні лікування. Агрегометрія передачі (LTA) залишається золотим стандартом цих тестів.
Дослідження LTA з використанням арахідонової кислоти (LTA-AA) як агоніста є підходящим тестом на інгібування тромбоцитів за допомогою ASA. При лікуванні ASA агрегація тромбоцитів (LTA-AA) після арахідонової кислоти (AA) зменшується, якщо лікування ефективне. Цільове значення для адекватного лікування має становити 20-30% (10,1 - 37,4% (6)) і в той же час спостерігаємо нормалізацію гіперагрегації після допорогових концентрацій індукторів.
Алгоритм діагностики SPS представляє (1):
- клінічна картина артеріального або венозного тромбозу,
- дослідження агрегації тромбоцитів, індукованої АДФ та ЕПІ при 3 низьких концентраціях,
- гемокоагуляційні тести та тромбофільний скринінг (мутації фактора V Лейдена та протромбіну II, антигенів та функції антитромбіну, білка С, білка S) - ці тести негативні,
- аналіз крові та нормальна морфологія тромбоцитів,
- плазмові концентрації білків, що вивільняються з тромбоцитів (PF4, тромбоксан, β-тромбоглобін), які є.