А. Визначення
Дуплексна сонографія екстракраніальних артерій - це метод ультразвукового дослідження, який є частиною нейросонологічної функціональної експертизи та є сертифікованою діяльністю. Це дослідження судин із використанням поєднання двовимірних зображень у градаціях сірого з вимірюванням швидкості кровотоку в спектральному доплерівському режимі або з кольоровим (CFM) зображенням потоку в кольоровому або енергетичному режимі. Обстеження дозволяє оцінити анатомічні умови, морфологічну структуру та гемодинаміку всіх основних сонних артерій щодо забезпечення судин мозку.
Частина I: Загальні умови
Вони перелічені в загальних рекомендаціях.
Частина II: Технічні та кадрові умови
А. Технічні умови
Дуплексне ультразвукове дослідження екстракраніальних артерій можна проводити лише на пристрої, обладнаному для режимів двовимірного зображення тканин у градаціях сірого (B-зображення, 2D- або B-режим) та спектрального доплерівського вимірювання потоку (PW-доплерівський або D-режим ), або з відображенням потоку в кольоровому режимі (CFM або C-режим) та енергетичному режимі (Power-Doppler, PCA або E-mode), з відповідними ультразвуковими зондами та програмним забезпеченням для оцінки записів.
Дуплексний ультразвуковий апарат для дослідження позачерепних судин
Прилад повинен бути оснащений обладнанням для передачі, прийому та аналізу ультразвукових хвиль, принаймні в режимах для 2D-зображення (B-режим) та спектрального доплерівського запису (D-режим), які становлять важливу частину дуплексного дослідження судини.
Необхідні функції:
- Частота відображення основного зонда (найчастіше лінійного) становить 5,0 МГц і вище (оптимально 7,5 - 10,0 МГц),
- використання доплерівських несучих частот 3,0 МГц і вище,
- можливість визначення розміру обсягу вибірки та його розташування в зоні інтересу,
- можливість вимірювання кута Доплера до напрямку кровотоку в артерії,
- запис доплерівського сигналу у вигляді спектральної кривої з графічним та аудіовиходом, або у вигляді кольорового відображення потоку в кольоровому або енергетичному режимі,
- Необов’язковою частиною пристрою є олівцевий зонд для періорбітального доплерівського дослідження, що працює в безперервному (CW) доплерівському режимі з несучою частотою 4,0 МГц або вище, або секторний дуплексний зонд з частотою зображення 3,0 МГц - 5,0 МГц для дослідження рознесених сегментів дуг аорти.
В. Кадрове забезпечення
Огляд проводить лікар, який є єдиним уповноваженим носієм процедури. Умовою проведення обстеження має бути отримання ліцензії на нейросонологію, бажано у формі визнаного державою сертифіката. У перехідний період до затвердження функціональної ліцензії умовою для проведення іспиту є лише закінчення навчання на робочих місцях, що навчаються.
Передумовою для отримання функціональної спеціалізації є атестація в галузі неврології, рентгенології, внутрішніх хвороб або включення в атестаційне навчання з ангіології, судинної хірургії, кардіології та нейрохірургії, або відповідність умовам надання ліцензії з цих галузей.
Базовий курс дуплексної сонографії екстракраніальних артерій, що триває щонайменше 2 тижні на навчальному робочому місці. Умовою незалежного проведення цього іспиту є складання сертифікаційного іспиту з підтвердженням щонайменше 100 іспитів, з яких принаймні 25 повинні бути співвіднесені з іншим методом іспиту (AG, MRA, CTA) протягом 1 року після закінчення звичайно. Протягом перших 5 років необхідно документувати щонайменше 300 окремих обстежень на рік, а співвіднесення сонографічних висновків з еталонними методологіями (ангіографія, CTA, MRA) щонайменше у 25 випадках.
Для підтримки досвіду слідчого у проведенні та тлумаченні експертиз необхідна достатня кількість експертиз та постійний моніторинг за допомогою контрольних методів. Рекомендована кількість ультразвукових досліджень екстракраніальних артерій з архівуванням висновків становить щонайменше 300 на рік із співвідношенням 15 обстежень на рік із контрольними методами. Потрібна безперервна освіта та обмін інформацією з іншими нейросонологічними робочими місцями. Нейросонологічна комісія ССУМ планує гарантувати програму безперервної освіти у формі професійних семінарів та письмових публікацій, а також обмін інформацією шляхом ведення бази даних нейросонологічних робочих місць.
Частина III: Процедура іспиту
Рекомендоване положення - це положення пацієнта на спині, розслаблена шия (не потрібно роздягати пацієнта в середній талії), екзаменатор сидить за головою пацієнта, ультразвуковий апарат - на правій чи лівій руці. Під час обстеження голова пацієнта (відповідно до звичок дослідника) може бути трохи розташована в сторони. Ми починаємо обстеження з поздовжнього огляду сонної артерії з латерального підходу. Ми постійно відображаємо весь доступний позачерепний хід спочатку сонної, потім хребетної артерій. Представлення роздвоєнь сонних артерій та міжхребцевого ходу (V2) хребетних артерій є обов'язковим. Ми доповнюємо поздовжнє дослідження поперечним обстеженням, особливо в області роздвоєння сонної артерії. У разі клінічної потреби ми також намагаємося показати дистальні відділи сонних артерій від аорти, truncus brachiocephalicus, підключичних артерій та атласних кривошипів хребетних артерій. Ми використовуємо всі доступні методи відображення, особливо B-режим та доплерівський, CFM та Power-режим за необхідності.
Стандартна процедура обстеження:
Метою дуплексного сонографічного дослідження екстракраніальних артерій є оцінка анатомічного та структурного стану всіх основних сонних артерій та аналіз гемодинамічних умов щодо судинного постачання мозку. Для цього необхідне належне технічне виконання та дотримання стандартної процедури експертизи.
a. Технічне впровадження:
Під час ультразвукового дослідження сонних артерій необхідно отримати високоякісне двовимірне зображення всіх досліджуваних судин у градаціях сірого, спектральні криві потоку від кожної артерії або навіть кольорове зображення потоку. Ультразвукове опромінення пацієнта повинно бути мінімально необхідним.
Блок-схема:
Обидві загальні сонні артерії (АСС) слід досліджувати протягом усього процесу від надключичного згинання до роздвоєння, ширина інтимомедіа (ІМТ) найчастіше вимірюється за 1-2 см до роздвоєння. Обидві внутрішні сонні артерії (АСІ) слід досліджувати здалеку, з особливим урахуванням ділянки безпосередньо за біфуркацією, до згину нижче нижньої щелепи. Використовуються поздовжня та поперечна площини відображення. Зовнішні сонні артерії (АСЕ) досліджують у зоні їх відстані. Обидві хребцеві артерії (АВ) повинні бути зображені принаймні в дохребцевому (V1) та/або міжхребцевому (V2) відділі. Оптимальним варіантом є вдале інсонування відстаней (V0) цих артерій. Ділянку атласної петлі (V3) можна дослідити, якщо є підозра на патологічні зміни в цьому місці. Слід також обстежити обидві підключичні артерії (підклаві). У разі виявлених гемодинамічних змін в будь-якій артерії необхідно записати спектральну криву з патологічного сегмента (найчастіше стенозу) та з області, проксимальної та дистальної до нього.
Додаткові процедури:
Доплерографічне дослідження потоку з периферичних гілок офтальмологічної артерії також може проводитися за допомогою олівцевого безперервного (CW) допплерівського зонда або за допомогою імпульсного доплерівського режиму та основного дуплексного (лінійного) зонда. Під час запису проводяться тести на здавлення на гілках зовнішньої сонної артерії (a. Temporalis superficialis перед трагеєю). У разі патологічних знахідок в сонному басейні, зокрема підозри на гемодинамічно значущий стеноз внутрішньої сонної артерії, ця процедура повинна бути обов'язковою частиною дуплексної сонографії позачерепних артерій. Крім того, також можна вивчити відстань артеріального стовбура від дуги аорти, ми рекомендуємо використовувати секторний зонд з нижчою несучою частотою (3,0 - 5,0 МГц).
b. Запис журналу:
Результатом обстеження повинен бути протокол, який набирається для робочого місця і містить ідентифікаційні дані про робоче місце, використовуваний пристрій, дату та ім'я експерта, особисті дані пацієнта, причини обстеження, запис числових значень ( швидкості потоку, основні показники, е. Середні судини, ширина інтимомедіа, ширина нальоту, відсоток стенозу в діаметрі та перерізі) від кожної введеної артерії та словесний опис знахідки з усіх використаних схем обстеження з остаточною оцінкою. Запис зображення повинен бути заархівований у разі патологічних знахідок. Причини неповного обстеження завжди задокументовані.
Частина IV. Показання до обстеження
Основною причиною показання ультразвукового дослідження екстракраніальних артерій є клінічна симптоматика пацієнта, а також висновки фізикального обстеження та допоміжних методів (візуалізація та функціональність), які повинні комплексно оцінюватися лікарем, що вказує.
Найпоширенішими показаннями є:
Частина V. Оцінка знахідки, діагностичні критерії
Метою дуплексного ультразвукового дослідження є виявлення та оцінка патологічних змін в екстракраніальних магістральних артеріях з точки зору структурних та функціональних (гемодинамічних). Інтерпретація висновків завжди повинна ґрунтуватися на оцінці клінічного значення змін, що спостерігаються для судинного постачання мозку. Основні критерії, включаючи опис фізіологічної знахідки та найпоширеніших патологічних змін, будуть основою для професійного додатку до стандарту. Це рекомендації на основі опублікованих даних та власного досвіду авторів. Для регулярного використання ми рекомендуємо перевірити їх на індивідуальному сонографічному робочому місці.
У Нітрі, 17 липня 2007 р
Док. MUDr. Мирослав Брозман, к.с.н.